Багато лікарів-кардіологів зустрічають пацієнтів, які страждають на синдром обструктивного апное сну (СОАС), що супроводжує основні захворювання. У кардіологічних пацієнтів хропіння часто є одним із симптомів такого прогностично несприятливого сомнологічного розладу. СОАС є поширеною формою патології, з ним пов’язані актуальні медичні та соціальні проблеми, тому у практичній діяльності лікаря важлива своєчасна діагностика цього розладу, оцінка його взаємозв’язку із захворюваннями для розробки оптимального підходу до лікування.
Що таке синдром апное? Поширеність апное
СОАС – це потенційно загрозливий для життя пацієнта стан, що характеризується розвитком зупинок дихання тривалістю понад 10 секунд та частотою понад 15 на годину. Воно не тільки обтяжує перебіг кардіологічних захворювань, а й у ряді випадків є однією з причин інших патологій.
На початку епідеміологічні дослідження поширеності СОАС у популяції проводилися групою французьких учених під керівництвом P. Lavie. У відкритому рандомізованому дослідженні було показано відсоткову поширеність СОАС у популяції, що становить 4,5%.
Основні скарги, які пред’являли хворі при синдромі апное:
- втома
- сонливість
- розлади пам’яті
- зміна особистості
- зниження лібідо
- проблема концентрації уваги.
Для пацієнтів з СОАС характерним є розвиток непереборної сонливості в найневідповідніші моменти, висока частота вчинення автодорожніх пригод, нещасних випадків на виробництві.
Зв’язок хропіння та сексуальних дисфункцій
Американські лікарі-андрологи спільно з пульмонологами вивчили велику групу чоловіків середнього та літнього віку у спробах з’ясувати потенційний зв’язок хропіння та сексуальних дисфункцій.
Дослідження проводилося на базі клініки Майо (Mayo Clinic) у Рочестері, Міннесота, а його результати були опубліковані у The Journal of Sexual Medicine. В експерименті взяли участь 2115 здорових в андрологічному та урологічному плані американців віком від 40 до 79 років. Усім їм було запропоновано заповнити дві різні анкети.
Перша складалася з 11 пунктів, що охоплюють 5 базових показників сексуальної активності: лібідо, еректильна функція, еякуляторна функція, оцінка інтимних проблем, а також сексуальне задоволення в цілому.
Другий опитувальний лист присвячений оцінці сну піддослідних. Чоловікам запропонували розповісти, чи хропуть вони, і якщо так, то наскільки часто і інтенсивно, чи заважає їхнє хропіння оточуючим, чи трапляються дихальні паузи (спонтанні апное) і як часто. Додаткові питання стосувалися сонливості та швидкості стомлюваності. У результаті всіх учасників розділили на умовні групи відповідно до наявності та інтенсивності хропіння. Результати анкетування лікарям надали 1326 осіб, з них для висновків обрали лише 827 чоловіків, які мали постійних статевих партнерів. Середній вік у цій вибірці становив 64 роки. Група розділилася нерівномірно: 11% склали чоловіки з інтенсивним хропінням, 69% із середньо вираженим, решта 20% хропуть мало або зовсім не мають такої проблеми.
В результаті виявилося, що у групі чоловіків зі слабким хропінням загальний рівень сексуальної задоволеності виявився вдвічі вищим, ніж у групі з хропінням високої інтенсивності.
Отримані дані свідчать про два напрями зв’язку між вираженістю хропіння та рівнем сексуальної задоволеності. Насамперед має сенс враховувати фактор впливу хропіння на психологічний стан, якість сну і, відповідно, здоров’я статевого партнера суб’єкта, що хропе.
Поява безсоння, головного болю, хронічної втоми у партнера – симптоми, наявність яких навряд чи збільшує шанси на романтичний настрій та частий повноцінний секс. З іншого боку, кажуть автори, хропіння та порушення дихання мають вплив і на самого чоловіка: можлива дисоціація сну, і, як наслідок, зниження інтересу до статевої активності.
У свою чергу ефекти лікування СОАС на рівень статевих гормонів вивчався в Оксфорді. Паралельне рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження було проведено на 101 хворому на СОАС. Використовувався звичайно метод СІПАП-терапії. Було виявлено негативну кореляцію рівня тестостерону та секс-зв’язуючого глобуліну зі ступенем тяжкості СОАС. На фоні лікування відзначалося суттєве збільшення рівня цих речовин у крові.
Тестостерон та апное
Лікарям-андрологам добре відомо, що виробництво справжнього чоловічого гормону тестостерону відбувається головним чином у глибоких стадіях сну, які за СОАС практично відсутні. А нестача тестостерону в організмі, як відомо, веде до зниження лібідо та імпотенції у чоловіків.
Слабка стать у цій ситуації опиняється у більш виграшному становищі. Жінки, у яких збережена менструальна функція, страждають на хропіння у 6 – 7 разів менше, ніж чоловіки. Хоча досі не зрозуміло, як жіночі гормони захищають жінку від хропіння.
Коли ж настає менопауза, шанси обох статей зрівнюються. Однією з функцій соматотропного гормону, що виробляється також у глибоких стадіях сну, є регулювання жирового обміну, а також мобілізація жиру з “депо”.
Тому жир, замість того щоб перетворитися на енергію та послужити на користь, відкладається у всіх місцях. Таким чином, незважаючи на всі дієти та медикаменти, людина невблаганно повнішає. Більше того, жирові відкладення на рівні шиї призводять до подальшого звуження дихальних шляхів та прогресування СОАС, а це, у свою чергу, посилює нестачу соматотропіну. Ось чому лікування апное сну призводить до схуднення уві сні.
Золотим стандартом для встановлення діагнозу СОАС залишається полісомнографія. У пацієнтів необхідно проводити обов’язкову діагностику та лікування хропіння та СОАС. На етапі збору анамнезу рекомендується провести спеціалізоване анкетування, спрямоване на виявлення таких симптомів, як збільшення маси тіла протягом останніх 3-5 років, надмірна денна сонливість, гучне нічне хропіння з зупинками дихання уві сні, нічна поліурія, часті нічні пробудження, нічна печія, ранковий головний біль або відсутність відчуття повноцінного нічного відпочинку, бадьорості вранці, порушення потенції.
Отримавши позитивну відповідь на третє питання або на 2 та більше питань анкети, пацієнта необхідно направити на сомнологічне обстеження (кардіореспіраторний скринінг або полісомнографію (ПСГ) в умовах лабораторії сну). Для первинного виявлення СОАС в умовах поліклініки оптимальним рішенням може стати використання скринінгових систем діагностики, оскільки вони не вимагають значних матеріальних витрат, спеціально обладнаного приміщення та тривалого навчання персоналу. Проведення скринінгового кардіо-респіраторного моніторингу може бути використане як для діагностики, так і для вибору спеціального лікувального сіпап-апарату (СРАР терапії). Якщо ж для встановлення діагнозу даних кардіо-респіраторного моніторингу недостатньо, або виникають труднощі у підборі терапії, пацієнта слід направити до спеціально обладнаної полісомнографічної лабораторії для проведення ПСГ.
Що таке полісомнографія? Як лікувати апное?
Полісомнографія – це метод графічної реєстрації електрофізіологічних параметрів під час природного нічного сну людини. Зазвичай реєструються такі параметри: ЕЕГ (зазвичай 2-4 канали ЕЕГ достатньо для визначень стадій сну), ЕОГ (рух очних яблук), ЕМГ, ЕКГ, дихальні зусилля та повітряний потік дихання, датчики хропіння, положення тіла та насичення артеріальної крові киснем. Під час дослідження ведеться постійний моніторинг даних показників, аудіо- та відеоспостереження. ПСГ проводиться також з терапевтичною метою, оскільки багато захворювань мають специфічні прояви під час перебігу сонного процесу, вплив на які може змінити тактику проведення «денної» терапії.
Найбільш ефективним та широко застосовуваним методом лікування апное є терапія постійним позитивним тиском у дихальних шляхах, запропонована C.E. Sullivan at al. 1981 року. В англомовній літературі зазначений метод отримав назву CPAP-терапія (за початковими буквами словосполучення Continuous Positive Airway Pressure – постійний позитивний тиск у повітроносних шляхах).
В даний час даний вид лікування призначається приблизно 80% всіх пацієнтів з діагностованим СОАС обструктивного генезу. Основною перевагою використання СРАР-терапії є швидкий клінічний ефект при лікуванні апное. Ефект лікування хропіння і СОАС спостерігається вже в першу ніч проведення СРАР-терапії, що підтверджується даними полісомнограми (поліпшення показників SpO2, ЧСС, ЕКГ та ін.), а також суб’єктивними позитивними відчуттями пацієнта, що виспався.
Абсолютних протипоказань для проведення CPAP-терапії немає. Необхідно дотримуватися обережності, зважуючи ступінь ризику та користь у пацієнтів з наступними станами: бульозна хвороба легень, рецидивні синусити, очні інфекції, тяжка дихальна та серцева недостатність, виражена гіпотонія, дегідратація, наявність в анамнезі пневмотораксозу, дистрес-синдрому, такими, яким передують хірургічні втручання на мозку, середньому або внутрішньому вусі, гіпофізі, часті носові кровотечі.
Наш багаторічний досвід показує ефективність збору спеціалізованого анамнезу для виявлення СОАС у всіх пацієнтів, які звернулися до клініки сну. При доборі адекватної терапії у пацієнтів необхідно проводити обов’язкову діагностику та лікування хропіння та СОАС: кардіо-респіраторний моніторинг (скринінг-діагностика) амбулаторно або в кардіологічному стаціонарі, направлення пацієнтів до спеціалізованих лабораторій сну для проведення ПСГ та підбору СРАР-терапії. Необхідно пам’ятати, що використання СРАР-терапії у таких хворих дозволяє усунути СОАС, за більш короткий термін досягти ефективності терапії, що проводиться.
Усім пацієнтам з метаболічними порушеннями рекомендовано проведення сомнологічного обстеження та у разі виявлення СОАС підбір СРАР-терапії, що дозволить суттєво покращити якість життя даних хворих та прогноз основного захворювання, підвищити ефективність фармакотерапії.
Застосування СРАР-терапії у пацієнтів із апное дозволяє знизити ризик раптової смерті, розвитку гострого порушення коронарного та мозкового кровообігу під час сну. Знання та використання лікарем усіх сучасних методів діагностики та нових можливостей лікування у пацієнтів з різними захворюваннями у поєднанні з СОАС (зокрема, проведення ПСГ та СРАР-терапії) дозволяє оптимізувати терапію, надати сприятливий вплив на перебіг та прогноз захворювання.
