Онлайн-консультація сомнолога

Жирним шрифтом відмічені поля, які є обов'язковими для заповнення.

Ваше прізвище, ім'я, по батькові:

ПІБ лікаря:

Ваш вік

Дата народження

Вага, кг

Зріст, см

Національність

Сімейний стан

Місто проживання (пгт, село)

Контактні телефони:
Особистий (мобільний)

Домашній

Робочий

Контакти родичів

Ваш e-mail

Місце роботи

Професія

Адреса для інформаційних повідомлень

Хто направив

Основні скарги пацієнта на момент лікарського огляду:

Чи Ви приймали участь у бойових діях?
ТакНі

Чи Ви є переселенцем внаслідок війни?
ТакНі

Чи Ви знаходились під окупацією?
ТакНі

Спеціалізоване опитування

1.Збільшення маси тіла за останні 3-5 років
ТакНіНе знаю
Якщо відповідь "Так", то наскільки кілограмів збільшилася Ваша вага?

2.Надмірна денна сонливість та засинання в певних ситуаційних станах
ТакНіНе знаю

3.Засинання за кермом чи при зупинці на червоне світло світлофора (в заторі)
ТакНіНе знаю

4.Підчас довготривалої поїздки за кермом чи є у Вас бажання зупинитися на короткочасний сон
ТакНіНе знаю

5.Гучне нічне хропіння, на яке скаржаться близькі пацієнту люди
ТакНіНе знаю

6.Як довго у Вас хропіння?
Кілька місяцівВід 1 до 2-х роківВід 2-х до 5-ти роківБільше 5-ти років

7.Зупинки дихання уві сні, які відзначають близькі пацієнту люди
ТакНіНе знаю

8.Як давно у Вас зупинки дихання?
Кілька місяцівВід 1 до 2-х роківВід 2-х до 5-ти роківБільше 5-ти років

9.Явище нічної поліурії (часті ходіння вночі в туалет)
1-2 рази3-4 рази5-6 разів та більше

10.Часті пробудження вночі
ТакНіНе знаю

11.Нічна печія
ТакНіНе знаю

12.Ранкові головні болі чи відсутність відчуття бадьорості зранку
ТакНіНе знаю

13.Зміни артеріального тиску чи порушення серцевої діяльності
ТакНіНе знаю

14.Зміни потенції чи інші сексуальні розлади
ТакНіНе знаю

15.Нічна пітливість
ТакНіНе знаю

16.Чи бачите Ви сновидіння
ТакНіНе знаю

17.Опишіть свої сновидіння

18.Нічні кошмари
ТакНіНе знаю

19.Зниження пам’яті
ТакНіНе знаю

20.Депресивний стан
ТакНіНе знаю

21.Підвищена млявість, втома
ТакНіНе знаю

22.Наявність даної проблеми у батьків, у бабусі, у дідуся
ТакНіНе знаю

23. Основне самопочуття (зараз)

24. Захворювання у дитячому віці
а) тонзилліт (ангіна)
б) аденоїди

25. Захворювання у зрілому віці
а) боткіна
б) жовтуха
в) гепатит

26. Психічні захворювання

27. Травми, у тому числі
а) черепно-мозгові травми
б) травми носу

28. Оперативні втручання, в тому числі
Лор (отоларингологічні):
а) аденоідектомія
б) тонзилектомія

29.Наркози, оперативні втручання під наркозом

Розділ для пацієнтів, які перенесли чи хворіють коронавірусом COVID-19

30.Чи Ви перехворіли на COVID-19?
Так, перехворівЗараз хворію

31.В який період хворіли на COVID-19?

32.Які були симптоми?

33.Яким був рівень кисню в крові (сатурація) вдень і вночі?

34.Чи підтверджений COVID-19 тестами?
ТакНі

35.Яким був перебіг у захворювання?

36.Лікувались вдома самостійно чи були ушпиталені?
Лікувався(лась) вдомаБуло ушпиталення

37.Чи Вас під'єднували до апарату неінвазивної вентиляції легень або була реанімація на апараті штучної вентиляції легень?

38.Чи Вам підключали додатково кисень та який потік, скільки літрів на хвилину?

39.Чи погіршилась якість сну після COVID-19?
ТакНі

40.Що було з порушенням сну до COVID-19 - які скарги: безсоння, хропіння, апное, головні болі, походи до туалету чи інше? (опишіть детальніше)

41.Чи пропонували Вам виписатись з апаратом CPAP додому?
ТакНі

42.Чи пропонували Вам продовжити кисневу терапію вдома?
ТакНі

43.Які симптоми залишалися після COVID-19 та як довго вони спостерігались?

44.Що привело Вас у Лабораторію сну, Ваші скарги?

Ваші антропометричні виміри:

Розмір шиї, см

Сатурація (SpO2)

Об'єм грудної клітини, см

Об'єм животу, см

Об'єм стегон, см

Пульс, уд/хв

Артеріальний тиск, права рука

Артеріальний тиск, ліва рука