Анкета пацієнта Жирним шрифтом відмічені поля, які є обов'язковими для заповнення.Ваше прізвище, ім'я, по батькові Ваш вік Дата народження Місто проживання (пгт, село) Контактні телефони: Особистий (мобільний) Домашній Робочий Ваш e-mail Основні скарги пацієнта на момент лікарського огляду ПІБ лікаря Вага, кг Зріст, см Національність Місце роботи Професія Адреса для інформаційних повідомлень Хто направив Спеціалізоване опитування 1.Збільшення маси тіла за останні 3-5 років ТакНіНе знаю Якщо відповідь "Так", то наскільки кілограмів збільшилася Ваша вага? 2.Надмірна денна сонливість та засинання в певних ситуаційних станах ТакНіНе знаю3.Засинання за кермом чи при зупинці на червоне світло світлофора (в заторі) ТакНіНе знаю4.Підчас довготривалої поїздки за кермом чи є у Вас бажання зупинитися на короткочасний сон ТакНіНе знаю5.Гучне нічне хропіння, на яке скаржаться близькі пацієнту люди ТакНіНе знаю6.Як довго у Вас хропіння? Кілька місяцівВід 1 до 2-х роківВід 2-х до 5-ти роківБільше 5-ти років7.Зупинки дихання уві сні, які відзначають близькі пацієнту люди ТакНіНе знаю8.Як давно у Вас зупинки дихання? Кілька місяцівВід 1 до 2-х роківВід 2-х до 5-ти роківБільше 5-ти років9.Явище нічної поліурії (часті ходіння вночі в туалет) 1-2 рази3-4 рази5-6 разів та більше10.Часті пробудження вночі ТакНіНе знаю11.Нічна печія ТакНіНе знаю12.Ранкові головні болі чи відсутність відчуття бадьорості зранку ТакНіНе знаю13.Зміни артеріального тиску чи порушення серцевої діяльності ТакНіНе знаю14.Зміни потенції чи інші сексуальні розлади ТакНіНе знаю15.Нічна пітливість ТакНіНе знаю16.Чи бачите Ви сновидіння ТакНіНе знаю17.Опишіть свої сновидіння 18.Нічні кошмари ТакНіНе знаю19.Зниження пам’яті ТакНіНе знаю20.Депресивний стан ТакНіНе знаю21.Підвищена млявість, втома ТакНіНе знаю22.Наявність даної проблеми у батьків, у бабусі, у дідуся ТакНіНе знаю23. Основне самопочуття (зараз) 24. Захворювання у дитячому віці а) тонзилліт (ангіна) б) аденоїди 25. Захворювання у зрілому віці а) боткіна б) жовтуха в) гепатит 26. Психічні захворювання 27. Травми, у тому числі а) черепно-мозгові травми б) травми носу 28. Оперативні втручання, в тому числі Лор (отоларингологічні): а) аденоідектомія б) тонзилектомія 29.Наркози, оперативні втручання під наркозом Розділ для пацієнтів, які перенесли чи хворіють коронавірусом COVID-1930.Чи Ви перехворіли на COVID-19? Так, перехворівЗараз хворію31.В який період хворіли на COVID-19? 32.Які були симптоми? 33.Яким був рівень кисню в крові (сатурація) вдень і вночі? 34.Чи підтверджений COVID-19 тестами? ТакНі35.Яким був перебіг у захворювання? 36.Лікувались вдома самостійно чи були ушпиталені? Лікувався(лась) вдомаБуло ушпиталення37.Чи Вас під'єднували до апарату неінвазивної вентиляції легень або була реанімація на апараті штучної вентиляції легень? 38.Чи Вам підключали додатково кисень та який потік, скільки літрів на хвилину? 39.Чи погіршилась якість сну після COVID-19? ТакНі40.Що було з порушенням сну до COVID-19 - які скарги: безсоння, хропіння, апное, головні болі, походи до туалету чи інше? (опишіть детальніше) 41.Чи пропонували Вам виписатись з апаратом CPAP додому? ТакНі42.Чи пропонували Вам продовжити кисневу терапію вдома? ТакНі43.Які симптоми залишалися після COVID-19 та як довго вони спостерігались? 44.Що привело Вас у Лабораторію сну, Ваші скарги? Ваші антропометричні виміри:Розмір шиї, см Сатурація (SpO2) Об'єм грудної клітини, см Об'єм животу, см Об'єм стегон, см Пульс, уд/хв Артеріальний тиск, права рука Артеріальний тиск, ліва рука
