Анкета пацієнта

Жирним шрифтом відмічені поля, які є обов'язковими для заповнення.

Ваше прізвище, ім'я, по батькові

Ваш вік

Дата народження

Місто проживання (пгт, село)

Контактні телефони:
Особистий (мобільний)

Домашній

Робочий

Ваш e-mail

Основні скарги пацієнта на момент лікарського огляду

ПІБ лікаря

Вага, кг

Зріст, см

Національність

Місце роботи

Професія

Адреса для інформаційних повідомлень

Хто направив

Спеціалізоване опитування

1.Збільшення маси тіла за останні 3-5 років

Якщо відповідь "Так", то наскільки кілограмів збільшилася Ваша вага?

2.Надмірна денна сонливість та засинання в певних ситуаційних станах

3.Засинання за кермом чи при зупинці на червоне світло світлофора (в заторі)

4.Підчас довготривалої поїздки за кермом чи є у Вас бажання зупинитися на короткочасний сон

5.Гучне нічне хропіння, на яке скаржаться близькі пацієнту люди

6.Як довго у Вас хропіння?

7.Зупинки дихання уві сні, які відзначають близькі пацієнту люди

8.Як давно у Вас зупинки дихання?

9.Явище нічної поліурії (часті ходіння вночі в туалет)

10.Часті пробудження вночі

11.Нічна печія

12.Ранкові головні болі чи відсутність відчуття бадьорості зранку

13.Зміни артеріального тиску чи порушення серцевої діяльності

14.Зміни потенції чи інші сексуальні розлади

15.Нічна пітливість

16.Чи бачите Ви сновидіння

17.Опишіть свої сновидіння

18.Нічні кошмари

19.Зниження пам’яті

20.Депресивний стан

21.Підвищена млявість, втома

22.Наявність даної проблеми у батьків, у бабусі, у дідуся

23. Основне самопочуття (зараз)

24. Захворювання у дитячому віці
а) тонзилліт (ангіна)
б) аденоїди

25. Захворювання у зрілому віці
а) боткіна
б) жовтуха
в) гепатит

26. Психічні захворювання

27. Травми, у тому числі
а) черепно-мозгові травми
б) травми носу

28. Оперативні втручання, в тому числі
Лор (отоларингологічні):
а) аденоідектомія
б) тонзилектомія

29.Наркози, оперативні втручання під наркозом

Розділ для пацієнтів, які перенесли чи хворіють коронавірусом COVID-19

30.Чи Ви перехворіли на COVID-19?

31.В який період хворіли на COVID-19?

32.Які були симптоми?

33.Яким був рівень кисню в крові (сатурація) вдень і вночі?

34.Чи підтверджений COVID-19 тестами?

35.Яким був перебіг у захворювання?

36.Лікувались вдома самостійно чи були ушпиталені?

37.Чи Вас під'єднували до апарату неінвазивної вентиляції легень або була реанімація на апараті штучної вентиляції легень?

38.Чи Вам підключали додатково кисень та який потік, скільки літрів на хвилину?

39.Чи погіршилась якість сну після COVID-19?

40.Що було з порушенням сну до COVID-19 - які скарги: безсоння, хропіння, апное, головні болі, походи до туалету чи інше? (опишіть детальніше)

41.Чи пропонували Вам виписатись з апаратом CPAP додму?

42.Чи пропонували Вам продовжити кисневу терапію вдома?

43.Які симптоми залишалися після COVID-19 та як довго вони спостерігались?

44.Що привело Вас у Лабораторію сну, Ваші скарги?

Ваші антропометричні виміри:

Розмір шиї, см

Сатурація (SpO2)

Об'єм грудної клітини, см

Об'єм животу, см

Об'єм стегон, см

Пульс, уд/хв

Артеріальний тиск, права рука

Артеріальний тиск, ліва рука