Анкета пациента

Жирным шрифтом отмечены поля, которые являются обязательными для заполнения.

Ваша фамилия, имя, отчество

Ваш возраст

Дата рождения

Место жительства (пгт, село)

Контактные телефоны:
Личный (мобильный)

Домашний

Рабочий

Ваш e-mail

Основные жалобы пациента на момент врачебного осмотра

ФИО врача

Вес, кг

Рост, см

Национальность

Место работы

Профессия

Адрес для информационных сообщений

Кто направил

Специализированный опрос

1.Увеличение массы тела за последние 3-5 лет

Если ответ "Да", то насколько килограммов увеличился Ваш вес?

2.Чрезмерная дневная сонливость и засыпание в определенных ситуационных состояниях

3.Засыпание за рулем или при остановке на красный свет светофора (в пробке)

4.Во время длительной поездки за рулем есть ли у Вас желание остановиться на кратковременный сон

5.Громкий ночной храп, на который жалуются близкие пациенту люди

6.Как долго у Вас храп?

7.Остановки дыхания во сне, которые отмечают близкие пациенту люди

8.Как давно у Вас остановки дыхания?

9.Явление ночной полиурии (частые хождения ночью в туалет)

10.Частые пробуждения ночью

11.Ночная изжога

12.Утренние головные боли или отсутствие ощущения бодрости с утра

13.Изменения артериального давления или нарушения сердечной деятельности

14.Изменения потенции или другие сексуальные расстройства

15.Ночная потливость

16.Видите ли Вы сновидения

17.Опишите свои сновидения

18.Ночные кошмары

19.Снижение памяти

20.Депрессивное состояние

21.Повышенная вялость, усталость

22.Наличие данной проблемы у родителей, у бабушки, у дедушки

23. Основное самочувствие (сейчас)

24. Заболевание в детском возрасте
а) тонзиллит (ангина)
б) аденоиды

25. Заболевание в зрелом возрасте
а) боткина
б) желтуха
в) гепатит

26. Психические заболевания

27. Травмы, в том числе
а) черепно-мозговые травмы
б) травмы носа

28. Оперативные вмешательства, в том числе
Лор (отоларингологические):
а) аденоидэктомия
б) тонзилэктомия

29.Наркозы, оперативные вмешательства под наркозом

Раздел для пациентов, перенесших или болеющих коронавирусом COVID-19

30.Вы переболели COVID-19?

31.В какой период болели COVID-19?

32.Какие были симптомы?

33.Каков был уровень кислорода в крови (сатурация) днем и ночью?

34.Подтвержден ли COVID-19 тестами?

35.Каково было течение заболевания?

36.Лечились дома самостоятельно или были госпитализированы?

37.Подключали ли Вас к аппарату неинвазивной вентиляции легких или была реанимация на аппарате искусственной вентиляции легких?

38.Подключали ли Вам дополнительно кислород и какой поток, сколько литров в минуту?

39.Ухудшилось ли качество сна после COVID-19?

40.Что было с нарушением сна до COVID-19 - какие жалобы: бессонница, храп, апноэ, головные боли, походы в туалет или другое? (опишите подробнее)

41.Предлагали ли Вам выписаться с аппаратом CPAP домой?

42.Предлагали ли Вам продолжить кислородную терапию дома?

43.Какие симптомы оставались после COVID-19 и как долго они наблюдались?

44.Что привело Вас в Лабораторию сна, Ваши жалобы?

Ваши антропометрические измерения:

Размер шеи, см

Сатурация (SpO2)

Объем грудной клетки, см

Объем живота, см

Объем бедер, см

Пульс, уд/мин

Артериальное давление, правая рука

Артериальное давление, левая рука