| Шарон Вустер 06 апреля 2020 г. Статья на сайте medscape.com |  |
Примечание редактора: последние новости и рекомендации по лечению коронавируса COVID-19 можно найти в Информационном центре по корнавирусу сайта medscape.com.
Врачи, которые находятся на передовой в борьбе с эпидемией корнавируса COVID-19, начинают сомневаться в том, являются ли стандартные протоколы респираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) наилучшим подходом для лечения пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19.
Речь идет о стандартном использовании вентиляторов в борьбе с вирусом, представление о котором не соответствует стандарту для ОРДС, ведь у некоторых пациентов вирус приводит к состоянию, больше похожему на высотный отек легких (HAPE).
В письме редактору, опубликованном в Американском журнале респираторной и реанимационной медицины 30 марта, и в редакционной статье, принятой для публикации в разделе «Медицина интенсивной терапии», Лучано Гаттинони, доктор медицинских наук, из Медицинского университета Геттингена в Германии, и его коллеги приводят аргументы, в пользу того, что использование ИВЛ для пациентов с COVID-19 может принести больше вреда, чем пользы.
Доктор Гаттинони отметил, что пациенты с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии на севере Италии имели атипичные проявления ОРДС с тяжелой гипоксемией и хорошо сохранившимся объемом легких. Он и его коллеги предложили, чтобы вместо высокого положительного давления в конце выдоха (PEEP) врачи рассматривали наименьшее из возможных значений PEEP и щадящий, мягкий режим вентиляции, чтобы «выиграть время с минимальными возможными повреждениями».
Подобные наблюдения были сделаны Кэмероном Кайлом-Сиделлом, доктором медицины, врачом-реаниматологом, работающим в Нью-Йорке, который рассказывал об этой проблеме в Твиттере и поделился своим собственным опытом в видеоинтервью с главным врачом WebMD Джоном Уайтом, MD.
Доктор Кайл-Сиделл и доктор Гаттинони согласны друг с другом в том, что использование ИВЛ по стандартному протоколу может приводить к повреждению легких у пациентов с COVID-19.
Рассмотрим фенотип заболевания
В редакционной статье доктор Гаттинони и его коллеги объяснили далее, что параметры ИВЛ должны основываться на физиологических результатах. Респираторное лечение должно быть различным, основываться на фенотипе заболевания, а не на стандартных протоколах.
«Это, конечно, концептуальная модель, но, основываясь на наших наблюдениях, я не знаю ни одной модели, которая была бы лучше этой», — сказал он в интервью.
Неофициальные данные все чаще демонстрируют, что этот предложенный физиологический подход связан с гораздо более низкими показателями смертности среди пациентов с COVID-19, сказал он.
Хотя он и не хотел в настоящее время называть конкретные больницы, тем не менее он сказал, что в одном центре в Европе при использовании этого подхода уровень смертности среди пациентов с COVID-19 в отделении интенсивной терапии составлял 0% по сравнению с показателем смертности в 60% в соседнем госпитале, где использовали протокол-ориентированный подход в лечении коронавируса.
В своей редакционной статье доктор Гаттинони оспаривает недавно опубликованную рекомендацию в рамках кампании «Surviving Sepsis» о том, что «пациентов с COVID-19, которые нуждаются в механической вентиляции легких, следует вести аналогично другим пациентам с острой дыхательной недостаточностью в отделении интенсивной терапии».
«Однако, пневмония COVID-19, несмотря на то, что в большинстве случаев подпадает под берлинское определение ОРДС, является специфическим заболеванием, отличительными признаками которого являются тяжелая гипоксемия, часто связанная с почти нормальной работой дыхательной системы», — написали доктор Гаттинони и его коллеги. Они отмечают, что это было верно для более половины из 150 пациентов, которые он и его коллеги оценивали, и что несколько других коллег в Северной Италии сообщили об аналогичных результатах. «Указанная выше комбинация признаков почти никогда не встречается при тяжелом ОРДС».
Доктор Гаттинони и его коллеги выдвинули гипотезу, что типичные проявления COVID-19 среди пациентов зависят от взаимодействия между тремя наборами факторов: 1) тяжесть заболевания, реакция носителя, физиологический резерв и сопутствующие заболевания; 2) дыхательная реакция больного на гипоксемию; и 3) время между началом заболевания и госпитализацией.
Они идентифицировали два основных фенотипа, основанных на взаимодействии этих факторов: тип L, характеризующийся низким эластичностью, низким коэффициентом перфузии, небольшим весом легких и низким рекрутментом легких; и тип H, характеризующийся высокой эластичностью, высоким шунтом справа налево, большим весом легких и высоким рекрутментом легких.
«Из этой концептуальной модели следует, что респираторное лечение, предлагаемое пациентам типа L и типа H, должно быть различным», — сказал доктор Гаттинони.
Пациенты могут переходить из одного фенотипа в другой по мере развития их заболевания. «Если вы начнете с неправильного протокола, в конце концов состояния пациентов обоих фенотипов станут похожими», — сказал он.
Очень важно идентифицировать фенотип при поступлении больного, чтобы понять патофизиологию и лечить соответственно, посоветовал доктор Гаттиони.
Фенотипы лучше всего идентифицируются с помощью компьютерной томографии, но признаки, неявные для каждого из фенотипов, включая эластичность дыхательной системы и рекрутмент легких, могут использоваться в качестве замены, если КТ недоступна, отметил он.
«Это такая болезнь, при которой вам не нужно следовать протоколу — вы должны следовать физиологии», — сказал он. «К сожалению, многие, многие врачи по всему миру не могут мыслить вне протокола».
В своем интервью с доктором Уайтом доктор Кайл-Сиделл подчеркнул, что врачи должны начать рассматривать другие подходы. «Сейчас мы в отчаянии, в том смысле, что все, что мы делаем, похоже, не работает», — сказал доктор Кайл-Сиделл, отметив, что первым шагом к улучшению результатов является признание того, что «это что-то новое».
«Я думаю, что все начинается с этого, и я думаю, что у нас есть вид научных технологий и человеческий капитал в этой стране, чтобы решить эту проблему или, по крайней мере, действовать очень хорошо в данной ситуации», — сказал он.
Предлагаемая модель лечения
Доктор Гаттинони и его коллеги предложили модель лечения, основанную на их концептуализации:
- Обратить гипоксемию путем увеличения FiO2 до уровня, при котором пациент типа L хорошо реагирует, особенно для пациентов типа L, у которых нет одышки.
- У пациентов с типом L с одышкой, попробуйте неинвазивные варианты, такие как носовая канюля с высоким потоком, постоянное положительное давление в дыхательных путях или неинвазивная вентиляция, и обязательно измеряйте давление в пищеводе, используя манометрию пищевода или другие методы измерения. У интубированных пациентов определяют P0.1 и P окклюзию. Высокий PEEP может уменьшить перепады плеврального давления «и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких», но может быть связан с высокой частотой отказов и длительной интубацией.
- Интубировать как можно скорее при колебаниях давления в пищеводе, которые увеличиваются с 5-10 см сантиметров водного столба до уровня выше 15 см сантиметров водного столба, что свидетельствует о переходе от фенотипа L к фенотипу H и представляет уровень, на котором увеличивается риск повреждения легких.
- Для интубированных пациентов и пациентов, находящихся в глубокой седации с фенотипом L, которые являются гиперкапническими (с повышенным содержанием CO2 в крови), проводите вентиляцию с объемами, от 6 мл/кг до 8-9 мл/кг, так как такой комплаенс приводит к переносимой нагрузке без риска повреждения легких, связанного с вентилятором. Положение лежа на спине должно использоваться только как маневр в чрезвычайной ситуации. Уменьшите PEEP до 8-10 см водного столба, учитывая, что рекрутмент легких низкий и риск гемодинамического сбоя увеличивается на более высоких уровнях. Ранняя интубация может предотвратить переход к фенотипу типа H.
- Проводите лечение фенотипа H как лечение тяжелой ОРДС, в том числе с более высоким PEEP, если он совместим с гемодинамикой, а также располагая пациентов в позиции на животе и с экстракорпоральной поддержкой.
