| Ліам Давенпорт, 07 квітня 2020 р. www.medscape.com |  |
Зважаючи на те, що відділення інтенсивної терапії (ВІТ) у багатьох країнах перевантажені через початок пандемії коронавірусу COVID-19, багато лікарень звернулися до неінвазивної вентиляції легень (НІВЛ) для запобігання тяжкій дихальній недостатності та послабленню навантаження на обмежені ресурси сектора охорони здоров’я.
Деякі американські клініцисти вважають цю практику спірною, але вона широко застосовується в Китаї та набирає обертів у Європі, і тепер її рекомендує Європейське товариство з медицини інтенсивної терапії (ESICM).
І точаться суперечки щодо того, чи повинні пристрої неінвазивної вентиляції легень (НІВЛ), такі як апарати з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP), які зазвичай використовуються для лікування апное сну, використовуватися в першу чергу, або краще подавати хворим кисень, через носову канюлю із високим потоком (HFNC).
Інша проблема полягає в тому, чи переважують переваги використання неінвазивної вентиляції легень ризики можливої аерозолізації вірусу, що може збільшити ризик внутрішньолікарняної інфекції. Ця проблема може бути особливо актуальною, коли не вистачає засобів індивідуального захисту для медичного персоналу.
У деяких місцях, особливо в Італії, використовуються шоломні пристрої, які повністю закривають голову пацієнта і можуть допомогти обмежити аерозоль – на відміну від лицьових масок, які зазвичай використовуються з іншими НІВЛ.
CPAP чи подання кисню через носову канюлю для повільного розвитку коронавірусу?
НІВЛ визначається як спосіб вентиляції, який підтримує дихання, забезпечуючи дихання з механічною підтримкою без необхідності інтубації або хірургії дихальних шляхів. Існує два основних типи: вентиляція з негативним тиском та неінвазивна вентиляція з позитивним тиском (NIPPV).
Останній тип далі поділяється на декілька підтипів, включаючи CPAP і позитивний дворівневий тиск у дихальних шляхах (BiPAP).
Пристрої неінвазивної вентиляції легень (НІВЛ) зменшують зусилля при диханні та допомагають підтримувати альвеоли розкритими, тим самим збільшуючи оксигенацію.
Деталізуючи італійський досвід пандемії COVID-19, один з експертів зазначив, що CPAP може бути корисним не тільки для зменшення кількості випадків з необхідністю переведення пацієнта в ВІТ та кількості пацієнтів, які потребують інтубації, але також і тому, що медсестри можуть керувати такими CPAP- апаратами.
Проте, чи є CPAP та аналогічні пристрої NIV найкращим вибором?
Як повідомляє Medscape Medical News, 23 березня ESICM випустив один з перших міжнародних посібників із ведення пацієнтів у критичному стані з COVID-19 у реанімації.
ESICM пропонує використовувати кисень, що доставляється через носову канюлю з високим потоком (HFNC), як терапію першої лінії для пацієнтів з COVID-19 та гострою гіпоксичною дихальною недостатністю, краще, ніж NIPPV/CPAP, хоча останній може використовуватися «з ретельним моніторингом та оцінкою з коротким інтервалом щодо погіршення дихальної недостатності.»
Проте це не рекомендації, а просто пропозиції, не підкріплені серйозними доказами, зазначає суспільство.
І в дослідженні з Китаю HFNC була найпоширенішою вентиляційною підтримкою. З пацієнтів, які відчувають тяжку гостру дихальну недостатність через COVID-19, 63% отримували HFNC як терапію першої лінії та 33% – неінвазивну вентиляцію легень (НІВЛ).
Навпаки, Національна служба охорони здоров’я в Англії пішла іншим шляхом; вона рекомендує віддавати перевагу CPAP перед HFNC, кажучи, що останній метод «не виправданий повною мірою у разі пацієнтів з COVID-19, через недостатню ефективність, використання кисню та можливість поширення інфекції».
“Ми не знаємо впливу цих методів на результати лікування пацієнтів при коронавірусі”.
Провідний автор посібників ESICM Валід Альхаззані, доктор медичних наук, Університет МакМастер, Гамільтон, Онтаріо, Канада, визнає, що дискусія навколо неінвазивної вентиляції легень (НІВЛ) «заснована на непрямих даних, спілкуванні з колегами, які лікували велику кількість пацієнтів з COVID-19 , і здоровому глузді».
Він повідомив Medscape Medical News, що в Китаї та Італії «багато пацієнтів з COVID-19 отримували HFNC і NIPPV, але ми не знаємо, яким був вплив цих методів лікування на розвиток хвороби та результат для хворих на коронавірус».
І це те, що найбільше непокоїть Анжелу Роджерс, доктора медицини, доктора медичних наук, відділення легеневої та критичної допомоги, Стенфордський університет, Каліфорнія.
Вона розповіла Medscape Medical News: “У мене склалося враження, що більшість установ США не використовують NIPPV, при тому, що є багато протиріч щодо використання HFNC”.
Це «не тільки через ризик аерозолізації… але також через побоювання, що пацієнтам може раптово стати набагато гірше, і що інтубація на ранній стадії може бути найбезпечнішою річчю для догляду за пацієнтами», пояснила вона.
«[HFNC] – це така тема, яка була найбільш спірною для нас тут у Стенфорді, є люди, які серйозно виступають і за і проти використання HFNC. Багато відомих інститутів [у США] використовують [HFNC], багато інших відомих інститутів не використовують», – сказала вона.
Ризик зараження від аерозолізації при коронавірусі
Як щодо ризику інфекції від аерозолізації?
При розробці рекомендацій, заснованих на їхньому передовому досвіді лікування COVID-19, Массиміліано Сорбелло, доктор медичних наук, Університетська лікарня AOU Policlinico San Marco, м.Катанія, Італія, та його колеги виявили, що «всі стратегії введення кисню для пацієнтів зі спонтанною вентиляцією носять ризики аерозолізації та передачі захворювання».
На цьому наголосив Лілі Гуан, доктор медичних наук, Національний центр клінічних досліджень респіраторних захворювань, Гуанчжоу, Китай, та його колеги, які повідомили про їх досвід у Європейському респіраторному журналі.
“Більшість пацієнтів все ще отримують респіраторну підтримку через носовий катетер або звичайну маску у відділеннях загального профілю або відділеннях невідкладної допомоги з обмеженими медичними ресурсами”, – сказали вони, зазначивши, що внутрішньолікарняні рівні інфікування COVID-19 в китайських лікарнях оцінюються приблизно в 40%.
«Дисперсія повітря, що видихається під час неінвазивної респіраторної підтримки, може збільшити ризик передачі коронавірусу і вимагає більшої уваги з боку медичного персоналу», – зазначають вони.
Альхаззані сказав, що, хоча відомо, що «NIPPV/CPAP є процедурою аерозолізації з підвищеним ризиком передачі захворювання», теж можна сказати і про HFNC.
«Ми не знаємо, тому що немає хороших досліджень із цього приводу», сказав він Medscape Medical News.
Редактори, які пишуть про керівні принципи ESICM в JAMA, погоджуються: «Враховуючи потенційні ризики ненавмисної вірусної аерозолізації з використанням відкритих контурів пацієнта з високою витратою, таких як HFNC, необхідно більш ретельне вивчення цього потенційного джерела передачі захворювання».
“В даний час клініцисти та особи, які приймають рішення, які намагаються стримати спалах коронавірусу, можуть відчувати незручності через ліберальне використання HFNC і NIPPV, особливо якщо воно продовжено, в переповнених відділеннях невідкладної допомоги або в лікарняних палатах”, – укладають вони.
Пошук альтернативних пристроїв при коронавірусі та надія на шолом
Можливо, передбачаючи таке використання, FDA спільно з іншими країнами оголосило про терміновий посібник з модифікації дихальних апаратів, якщо вони не «створюють надмірний ризик».
«Якщо апарати ШВЛ у вашій установі закінчуються, розгляньте альтернативні пристрої, здатні забезпечувати дихання або підтримувати тиск, щоб задовольнити необхідні з медичної точки зору методи лікування для пацієнтів, які потребують такої вентиляційної підтримки», – йдеться у посібнику.
Це включає використання пристроїв для лікування апное уві сні (лікування дихальної недостатності), «за умови, що застосовані відповідні заходи для мінімізації аерозолізації», такі як фільтри, зазначається в документі.
Є також надія, що вентиляція з використанням шоломів може допомогти знизити ризик внутрішньолікарняної інфекції – у цьому випадку шолом замінює лицьову маску як спосіб доставки кисню.
Шолом складається з пластикового ковпака, який одягається на голову і кріпиться до гумової манжети з коміром, що нагадує водолазні шоломи вікторіанської доби. Їхній потенціал у нинішній пандемії був продемонстрований на яскравих кадрах Sky News, де показано кімнату, заповнену італійськими пацієнтами COVID-19, на яких були одягнуті такі шоломи у відділенні невідкладної допомоги.
Італійська версія шолома більш просунута, ніж доступні в інших країнах – вона була розроблена з антивірусним фільтром для запобігання аерозолізації і зручніша для користувача з додатковими портами для медичного персоналу.
Однак італійський шолом не схвалений Управлінням з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA), хоча пристрій шолома був випробуваний Національним інститутом охорони здоров’я США (NIH) як лікування гострого дистресс-синдрому.
У будь-якому випадку, італійський уряд заборонив експорт шоломних пристроїв, поки Італія бореться з власною кризою, пов’язаною з епідемією COVID-19.
Внаслідок цього лікарні США звертаються до шоломів місцевого виробництва, а кількість замовлень таких шоломів зростає.
Тим не менш, є деякі застереження щодо шоломів.
Методичні рекомендації ESICM описують їх як «привабливий варіант», тому що «було показано, що вони зменшують розсіювання повітря, що видихається», але автори підкреслюють, що вони «не впевнені» в безпеці або ефективності шоломів у боротьбі з COVID-19, і тому вони “не можуть дати рекомендації щодо використання шоломів NIPPV в порівнянні з маскою NIPPV”.
Лоренцо Берра, доктор медичних наук, медичний директор з респіраторної допомоги у Массачусетській лікарні загального профілю у Бостоні, пішов ще далі.
Він сказав Wall Street Journal, що хоча пристрій шолома «може виграти деякий час» для пацієнтів, він «скептично ставиться до використання його для великої кількості пацієнтів, якщо немає вентиляторів».
