Коли використовувати апарати НІВЛ неінвазивної вентиляції легень
При розвитку перших ознак гострої дихальної недостатності (ГДН) розпочати оксигенотерапію через маску чи носові катетери. Оптимальним рівнем ефективності кисню є підвищення сатурації кисню вище 90%, або наявність ефекту помітного і стійкого зростання цього показника. При цьому нижній поріг PaO2 не повинен бути нижчим за 55-60 мм. рт.ст.
За відсутності ефекту від первинної респіраторної терапії – оксигенотерапії, доцільно вирішити питання щодо застосування штучної вентиляції легень (апарат ШВЛ). При виборі ШВЛ, початковою тактикою можна використовувати неінвазивну вентиляцію легень за загальноприйнятими правилами і методиками.
Можливий початок респіраторної підтримки у пацієнтів з ОРДС за допомогою неінвазивної вентиляції при збереженні свідомості, контакту з пацієнтом, індексі PaO2/FiO2 понад 150 мм рт. ст., стабільній гемодинаміці (див. клінічні рекомендації ФАР “Застосування неінвазивної вентиляції легень”). При низькій ефективності та/або поганій переносимості неінвазивної вентиляції легень (НІВЛ), альтернативною НІВЛ також може служити високошвидкісний назальний потік.
Показання до неінвазивної вентиляції легенів (апаратів НІВЛ):
- тахіпное (понад 25 рухів за хвилину для дорослих), не зникає після зниження температури тіла
- PaO2 <60 мм рт. ст. або PaO2/FiO2 <300
- PaCO2 >45 мм рт. ст.
- pH <7,35
- Vt < 4 мл/кг (дихальний об’єм (мл)/маса тіла (кг) пацієнта)
- SpO2 <92%
Абсолютні протипоказання до проведення НІВЛ: виражена енцефалопатія; відсутність свідомості; аномалії та деформації лицьового скелета, що перешкоджають накладенню маски.
При неефективності неінвазивної вентиляції – гіпоксемії, метаболічному ацидозі або відсутності збільшення індексу PaO2/FiO2 протягом 2 годин, високій роботі дихання (десинхронізація з респіратором, участь допоміжних м’язів, “провали” під час тригування вдиху на кривій “тиск-час”) інтубація трахеї.
За наявності показань початок “інвазивної” ШВЛ необхідно здійснювати невідкладно (частота дихання більше 35 в 1 хв, порушення свідомості, зниження РаО2 менше 60 мм рт. ст. або зниження SpО2 <90% на тлі інсуффляції кисню. При цьому слід мати на увазі, що прогресування дихальної недостатності може відбуватися надзвичайно швидко.
Стратегічна мета респіраторної підтримки полягає у забезпеченні адекватного газообміну та мінімізації потенційного ятрогенного пошкодження легень.
Показання до використання апаратів ШВЛ:
- неефективність проведення неінвазивної вентиляції легень
- неможливість проведення неінвазивної вентиляції легень (зупинка дихання, порушення свідомості, психіки пацієнта)
- наростаюча задишка, тахіпное (понад 35 рухів за хвилину) – не зникає після зниження температури тіла
- PaO2 <60 мм рт. ст. або PaO2/FiO2 <100
- PaCO2> 60 мм рт. ст.
- pH <7,25
- Vt < 4 мл/кг (дихальний об’єм (мл)/маса тіла (кг) пацієнта)
- SpO2 <90%
Рекомендовані особливості проведення ШВЛ:
- P пікове < 35 см вод. ст.
- P плато < 30 см вод. ст.
- Рівень ПДКВ регулюється за величиною SpO2 (мінімально достатньо – 92%) та параметрами гемодинаміки
Алгоритм: 5-8-10 см вод. ст.
У процесі проведення респіраторної підтримки слід використовувати такі основні положення:
Дихальний об’єм (ДО, Vt) – не більше 4-6 мл/кг ідеальної маси тіла (протективна ШВЛ) (В);
Частота дихання та хвилинний обсяг вентиляції (MVE) – мінімально необхідні для підтримки РаСО2 на рівні менше 45 мм рт. ст. (крім методології “допустимої гіперкапнії”) (С);
Вибір PEEP – мінімально достатній для забезпечення максимального рекрутування альвеол та мінімального перероздування альвеол та пригнічення гемодинаміки (“протективна” ШВЛ) (A);
Синхронізація пацієнта з респіратором – використання седативної терапії (відповідно до протоколу седації) та при тяжкому перебігу ОРДС нетривалої (зазвичай менше 48 годин) міоплегії, а не гіпервентиляції (PaCO2 < 35 мм рт.ст.) (C);
Дотримання протоколу відлучення пацієнта від апарату ШВЛ – щодня необхідно оцінювати критерії припинення ШВЛ (C).
При виборі режиму вентиляції клінічне рішення приймається в основному з урахуванням чотирьох важливих факторів: можливого перерозтягування легень об’ємом або тиском, ступеня артеріального насичення гемоглобіну киснем, артеріального рН, фракційної концентрації кисню (токсична дія кисню).
Проведення “безпечної” ШВЛ можливе як у режимах з керованим тиском (PC), так і в режимах з керованим об’ємом (VC). При цьому в режимах з керованим об’ємом бажано використовувати низхідну форму інспіраторного потоку, оскільки вона забезпечує кращий розподіл газу в різних відділах легень і менший тиск дихальних шляхів. В даний час відсутні переконливі дані про перевагу будь-якого з допоміжних режимів респіраторної підтримки. При застосуванні керованих режимів респіраторної підтримки слід якнайшвидше перейти до режимів допоміжної вентиляції.
Припинення респіраторної підтримки
Питання про припинення ШВЛ може бути поставлене лише в умовах регресу дихальної недостатності пацієнта.
Принциповими моментами готовності є:
- Відсутність неврологічних ознак набряку головного мозку (наприклад, можна відучувати пацієнтів у вегетативному стані) та патологічних ритмів дихання,
- Повне припинення дії міорелаксантів та інших препаратів, що пригнічують дихання,
- Стабільність гемодинаміки та відсутність життєнебезпечних порушень,
- Відсутність ознак серцевої недостатності (збільшення серцевого викиду в процесі зниження респіраторної підтримки – показник успішності навчання),
- Відсутність гіповолемії та виражених порушень метаболізму,
- Відсутність порушень кислотно-основного стану,
- PvO2 > 35 мм рт. ст.,
- Відсутність виражених проявів ДВС-синдрому (клінічно значущої кровоточивості або гіперкоагуляції),
- Повноцінна нутритивна підтримка пацієнта перед та під час процесу “відлучення” від респіратора, компенсовані електролітні розлади,
- Температура менше 38 град.
У будь-якому випадку, при розвитку тяжкої дихальної недостатності доцільним є початок традиційної ШВЛ.
