Шарон Вустер 06 квітня 2020 р. Стаття на сайті www.medscape.com | ![]() |
Чи підходять стандартні протоколи вентиляції при коронавірусі COVID-19
Примітка редактора: останні новини та рекомендації щодо лікування коронавірусу COVID-19 можна знайти в Інформаційному центрі з корнавірусу сайту medscape.com.
Лікарі, які перебувають на передовій боротьбі з епідемією корнавірусу COVID-19, починають сумніватися у тому, чи є стандартні протоколи респіраторної терапії гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС) найкращим підходом для лікування пацієнтів з пневмонією, викликаної COVID-19.
Йдеться про стандартне використання вентиляторів у боротьбі з вірусом, уявлення про яке не відповідає стандарту для ГРДС, адже у деяких пацієнтів вірус призводить до стану, більше схожого на висотний набряк легень (HAPE).
У листі редактору, опублікованому в Американському журналі респіраторної та реанімаційної медицини 30 березня, та в редакційній статті, прийнятій для публікації в розділі «Медицина інтенсивної терапії», Лучано Гаттіноні, доктор медичних наук, з Медичного університету Геттінгена в Німеччині, та його колеги наводять аргумент, на користь того, що використання ШВЛ для пацієнтів з COVID-19 може принести більше шкоди, ніж користі.
Доктор Гаттіноні зазначив, що пацієнти з COVID-19 у відділеннях інтенсивної терапії на півночі Італії мали атипові прояви ГРДС з тяжкою гіпоксемією та об’ємом легень, що добре зберігся. Він та його колеги запропонували, щоб замість високого позитивного тиску наприкінці видиху (PEEP) лікарі розглядали найменше з можливих значень PEEP та щадний, м’який режим вентиляції, щоб «виграти час із мінімальними можливими пошкодженнями».
Подібні спостереження були зроблені Кемероном Кайлом-Сіделлом, доктором медицини, лікарем-реаніматологом, що працює в Нью-Йорку, який розповідав про цю проблему у Твіттері та поділився своїм власним досвідом у відеоінтерв’ю з головним лікарем WebMD Джоном Уайтом, MD.
Доктор Кайл-Сіделл і доктор Гаттіноні згодні один з одним у тому, що використання ШВЛ за стандартним протоколом може призвести до пошкодження легень у пацієнтів із COVID-19.
Розглянемо фенотип захворювання
У редакційній статті доктор Гаттіноні та його колеги пояснили далі, що параметри ШВЛ мають ґрунтуватися на фізіологічних результатах. Респіраторне лікування має бути різним, ґрунтуватись на фенотипі захворювання, а не на стандартних протоколах.
«Це, звичайно, концептуальна модель, але, ґрунтуючись на наших спостереженнях, я не знаю жодної моделі, яка була б кращою за цю», – сказав він в інтерв’ю.
Неофіційні дані дедалі частіше демонструють, що цей запропонований фізіологічний підхід пов’язаний із набагато нижчими показниками смертності серед пацієнтів із COVID-19, сказав він.
Хоча він і не хотів нині називати конкретні лікарні, проте він сказав, що в одному центрі в Європі при використанні цього підходу рівень смертності серед пацієнтів із COVID-19 у відділенні інтенсивної терапії становив 0% порівняно з показником смертності у 60 % у сусідньому шпиталі, де використовували протокол-орієнтований підхід у лікуванні коронавірусу.
У своїй редакційній статті доктор Гаттіноні оскаржує нещодавно опубліковану рекомендацію в рамках кампанії Surviving Sepsis про те, що «пацієнтів з COVID-19, які потребують механічної вентиляції легень, слід вести аналогічно іншим пацієнтам з гострою дихальною недостатністю у відділенні інтенсивної терапії».
“Однак, пневмонія COVID-19, незважаючи на те, що в більшості випадків підпадає під берлінське визначення ГРДС, є специфічним захворюванням, відмітними ознаками якого є важка гіпоксемія, часто пов’язана з майже нормальною роботою дихальної системи”, – написали доктор Гаттіноні та його колеги. . Вони відзначають, що це було вірно для більш ніж половини зі 150 пацієнтів, які він та його колеги оцінювали, і що кілька інших колег у Північній Італії повідомили про аналогічні результати. “Вказана вище комбінація ознак майже ніколи не зустрічається при тяжкому ГРДС”.
Доктор Гаттіноні та його колеги висунули гіпотезу, що типові прояви COVID-19 серед пацієнтів залежать від взаємодії між трьома наборами факторів:
- тяжкість захворювання, реакція носія, фізіологічний резерв та супутні захворювання;
- дихальна реакція хворого на гіпоксемію;
- час між початком захворювання та госпіталізацією.
Вони ідентифікували два основних фенотипи, заснованих на взаємодії цих факторів: тип L, що характеризується низькою еластичністю, низьким коефіцієнтом перфузії, невеликою вагою легень та низьким рекрутментом легень; і тип H, що характеризується високою еластичністю, високим шунтом праворуч наліво, великою вагою легень та високим рекрутментом легень.
«З цієї концептуальної моделі випливає, що респіраторне лікування, яке пропонує пацієнтам типу L і типу H, має бути різним», – сказав доктор Гаттіноні.
Пацієнти можуть переходити з одного фенотипу до іншого в міру розвитку їхнього захворювання. «Якщо ви почнете з неправильного протоколу, врешті-решт стани пацієнтів обох фенотипів стануть схожими», – сказав він.
Дуже важливо ідентифікувати фенотип під час надходження хворого, щоб зрозуміти патофізіологію та лікувати відповідно, порадив доктор Гаттіоні.
Фенотипи найкраще ідентифікуються за допомогою комп’ютерної томографії, але ознаки, неявні для кожного з фенотипів, включаючи еластичність дихальної системи та рекрутмент легень, можуть використовуватись як заміна, якщо КТ недоступна, зазначив він.
«Це така хвороба, при якій вам не потрібно слідувати протоколу – ви повинні слідувати фізіології», – сказав він. «На жаль, багато, багато лікарів по всьому світу не можуть мислити поза протоколом».
У своєму інтерв’ю з доктором Уайтом доктор Кайл-Сіделл наголосив, що лікарі повинні почати розглядати інші підходи. «Зараз ми у розпачі, у тому сенсі, що все, що ми робимо, схоже, не працює», – сказав доктор Кайл-Сіделл, зазначивши, що першим кроком до покращення результатів є визнання того, що «це щось нове».
«Я думаю, що все починається з цього, і я думаю, що у нас є вид наукових технологій та людський капітал у цій країні, щоб вирішити цю проблему або принаймні діяти дуже добре в даній ситуації», – сказав він.
Пропонована модель лікування коронавірусу COVID-19
Доктор Гаттіноні та його колеги запропонували модель лікування, засновану на їхній концептуалізації:
- Звернути гіпоксемію шляхом збільшення FiO2 до рівня, при якому пацієнт типу L добре реагує, особливо для пацієнтів типу L, які не мають задишки.
- У пацієнтів з типом L з задишкою, спробуйте неінвазивні варіанти, такі як носова канюля з високим потоком, постійний позитивний тиск у дихальних шляхах або неінвазивна вентиляція, та обов’язково вимірювайте тиск у стравоході, використовуючи манометрію стравоходу або інші методи вимірювання. У інтубованих пацієнтів визначають P0.1 та P оклюзію. Високий PEEP може зменшити перепади плеврального тиску “і зупинити порочне коло, що посилює пошкодження легень”, але може бути пов’язаний з високою частотою відмов та тривалою інтубацією.
- Інтубувати якнайшвидше при коливаннях тиску в стравоході, які збільшуються з 5-10 см сантиметрів водного стовпа до рівня вище 15 см сантиметрів водного стовпа, що свідчить про перехід від фенотипу L до фенотипу H і становить рівень, на якому збільшується ризик пошкодження легень.
- Для інтубованих пацієнтів і пацієнтів, які перебувають у глибокій седації з фенотипом L, які є гіперкапнічними (з підвищеним вмістом CO2 у крові), проводьте вентиляцію з об’ємами, від 6 мл/кг до 8-9 мл/кг, оскільки такий комплаєнс призводить до переносимого навантаження без ризику пошкодження легень, пов’язаного з вентилятором. Положення лежачи на спині має використовуватися лише як маневр у надзвичайній ситуації. Зменшіть PEEP до 8-10 см водяного стовпа, враховуючи, що рекрутмент легень низький та ризик гемодинамічного збою збільшується на вищих рівнях. Рання інтубація може запобігти переходу до фенотипу типу H.
- Проводьте лікування фенотипу H як лікування важкої ГРДС, у тому числі з більш високим PEEP, якщо він сумісний з гемодинамікою, а також розташовуючи пацієнтів у позиції на животі та з екстракорпоральною підтримкою.