Олександр Світман, Леон Лак, Дуг МакЕвой – 15 грудня 2019
Коморбідне безсоння та апное уві сні (COMISA)
Коморбідне безсоння та апное уві сні (COMISA) – поширений стан, який призводить до додаткових порушень сну та якості життя пацієнтів, труднощів при діагностиці для лікарів та проблем з прихильністю та ефективністю лікування. Хоча про спільне виникнення безсоння та обструктивного апное уві сні (СОАС) вперше повідомили Гійєміно та його колеги у 1973 році, до досліджень у цій галузі не виявляли особливого інтересу, доки у 1999 та 2001 роках не було опубліковано дві статті, в яких повідомлялося, що 50% пацієнтів із синдромом обструктивного апное сну повідомляють про клінічно значущі симптоми безсоння, і 43% пацієнтів із безсонням відповідають мінімальним діагностичним критеріям апное. З тих пір дослідження коморбідного безсоння та апное уві сні різко виросли; вивчення поширеності, характеристик, наслідків, двонаправлених відносин та ефективності окремих та комбінованих підходів до лікування.
Незважаючи на підвищений інтерес до коморбідного безсоння та апное уві сні, спостерігалася дивовижна відсутність досліджень, присвячених обґрунтованості поточних показників безсоння за наявності супутнього обструктивного апное. Безсоння та апное уві сні викликають безліч загальних симптомів, які можуть ускладнити вимірювання та діагностику кожного з розладів сну за наявності іншого. Наприклад, діагноз безсоння вказується в залежності від частоти, тяжкості, часу та хронічності проблем із засипанням або нічного пробудження, а також пов’язаних з ними денних функціональних порушень. Проте апное сну зазвичай проявляється подібними симптомами; включаючи сон, часті (постапное) пробудження в нічний час і денну сонливість, стомлюваність і депресивні симптоми. Крім того, Міжнародна класифікація порушень сну включає «безсоння» до критеріїв, що вказують на діагноз нічне апное за наявності індексу апное-гіпопное, що становить 5–15 подій на годину. Таким чином, ці загальні симптоми ускладнюють вимірювання та діагностику коморбідного безсоння та сонного апное та наголошують на необхідності досліджень, що вивчають обґрунтованість поточних заходів щодо боротьби з безсонням у пацієнтів з апное.
Індекс тяжкості безсоння (ISI) – це короткий та корисний метод самооцінки безсоння, який використовувався у кількох сотнях перехресних досліджень та досліджень лікування. Однак раніше були відсутні дані, що перевіряють достовірність індексу тяжкості безсоння за наявності супутнього нічного апное. У цьому випуску Журналу клінічної медицини сну Уоллес та Вольгемут повідомляють про всебічне дослідження профілів та предикторів симптомів безсоння серед 630 ветеранів США з нещодавно діагностованим сонним апное. Це дослідження є важливим і новим кроком для вдосконалення використання та інтерпретації індексу тяжкості безсоння для належного виявлення симптомів безсоння за наявності обструктивного апное уві сні.
Обчислення індексу тяжкості безсоння
Самооцінка за 7-ми пунктами:
| № п/п | Пункт самооцінки | Оцінка в балах від 0 до 4-х | ||||
| 1. | Труднощі із засипанням | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. | Тривалий сон без пробуджень | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. | Занадто раннє пробудження | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. | Незадоволеність сном | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5. | Порушення денного функціонування | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6. | Зниження якості життя | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. | Занепокоєння | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
* Пункти 1–3
0 балів: проблем немає; 1 бал: легкі проблеми; 2 бали: помірні проблеми; 3 бали: тяжкі проблеми; 4 бали: дуже тяжкі проблеми
* Пункт 4
0 балів: дуже задоволений; 1 бал: задоволений; 2 бали: нейтрально; 3 бали: незадоволений; 4 бали: дуже незадоволений
* Пункти 5–7
0 балів: зовсім ні; 1 бал: невелике; 2 бали: помірне; 3 бали: велике; 4 бали: дуже велике
Індекс тяжкості безсоння включає 7 пунктів самооцінки, у тому числі три нічні симптоми (труднощі із засипанням, засипання та занадто раннє пробудження; діапазон від 0 до 12) та чотири денні симптоми (незадоволеність сном, порушення денного функціонування, зниження якості життя, та занепокоєння) дистрес, діапазон 0-16). Ці пункти підсумовуються для визначення «загального ступеня тяжкості безсоння» пацієнта за шкалою від 0 до 28, з пороговим значенням ≥ 15, що вказує принаймні на помірне клінічне безсоння. Оскільки і безсоння, і СОАС мають кілька «денних» симптомів, пацієнти з СОАС можуть отримати високі бали за чотирма «денними» пунктами індексу тяжкості безсоння за відсутності будь-яких значних скарг на нічне безсоння, що призводить до хибнопозитивної класифікації безсоння та штучно завищених показників “тяжкості безсоння”.
Щоб дослідити цю проблему, Уоллес і Вольгемут провели аналіз прихованого профілю деталізованих відповідей індексу тяжкості безсоння і виявили, що 74% вибірки ветеранів США з синдромом апное були віднесені до «помірного» або «важкого безсоння» (включаючи як нічні, так і денні симптоми) . ), у той час як 26%, що залишилися, були розділені між пацієнтами без безсоння (безсимптомного) і пацієнтами з «помірними» і «важкими денними симптомами» за відсутності нічних скарг (рис. 1). Важливо відзначити, що Воллес і Вольгемут визначили дві різні підшкали ISI серед пацієнтів з нічним апное; вказує на відмінності у нічних та денних симптомах безсоння. Таким чином, у цій статті зроблено важливий крок у використанні надійного набору даних, щоб виділити потенційні обмеження традиційної оцінки та інтерпретації ISI за наявності супутнього апное сну, водночас забезпечуючи альтернативну та потенційно більш відповідну систему оцінки (Таблиця 3 Уоллеса та Вольгемута). Потрібні подальші дослідження, щоб відтворити ці профілі в інших вибірках пацієнтів з апное уві сні, які не є ветеранами, та порівняти ці профілі ISI з певними психологами наявністю та тяжкістю безсоння, а також змінами після лікування безсоння.
На наш погляд, найважливіше в цій статті полягає в можливості майбутніх досліджень та клінічного використання цих 5 профілів ISI для виявлення та лікування майбутніх пацієнтів з коморбідним безсонням та нічним апное. В даний час більшість клінік сну спеціалізуються на діагностиці та лікуванні синдрому апное за допомогою терапії з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (СРАР/сіпап-терапія), не звертаючи уваги на лікування безсоння. Тим не менш, велика кількість досліджень показує, що погане ставлення пацієнтів до сіпап-терапії (CPAP) і тривала прихильність до неї частково зумовлені тим, що від 30% до 50% пацієнтів з обструктивним апное сну мають супутні симптоми безсоння. Зрозуміло, що пацієнти, які зазнають труднощів із засипанням або тривалі нічні пробудження, зазнають великих труднощів із прийняттям та використанням герметичних масок CPAP протягом ночі. Нещодавно ми повідомили про рандомізоване контрольоване дослідження 145-ти пацієнтів з сонним апное та супутніми симптомами безсоння, яке показало, що лікування безсоння за допомогою когнітивної та поведінкової терапії безсоння покращило подальше прийняття сіпап-терапії (CPAP) та збільшило довготривале використання на 1 годину на добу порівняно з лікуванням лише за допомогою сіпап-терапії (CPAP).
Таким чином, додавання психологічних послуг, спрямованих на виявлення та лікування безсоння, допоможе клінікам сну у покращенні результатів лікування пацієнтів з апное сну. Використовуючи короткий запитальник ISI разом з уточненими пороговими значеннями, зазначеними Уоллесом і Вольгемутом (рис. 1), клініки сну у всьому світі зможуть ефективно ідентифікувати від 30% до 50% пацієнтів з синдромом апное та клінічно значущим помірним та тяжким безсонням, профілі людей, які наражаються на найбільший ризик поганих результатів CPAP. Як запропонували Уоллес і Вольгемут, більш тонкий підхід до лікування безсоння, заснований на їх різних профілях безсоння (наприклад, для направлення пацієнтів з СОАС з «помірним» та «важким» профілями безсоння для когнітивно-поведінкової терапії до або одночасно з сіпап-терапією ( CPAP)) може покращити самопочуття пацієнта та збільшити подальше прийняття та використання сіпап-апарату (CPAP).