Александр Свитман, Леон Лак, Дуг МакЭвой – 15 декабря 2019
Коморбидная бессонница и апноэ во сне (COMISA)
Коморбидная бессонница и апноэ во сне (COMISA) — распространенное состояние, которое приводит к дополнительным нарушениям сна и качества жизни пациентов, трудностям при диагностике для лечащих врачей и проблемам с приверженностью и эффективностью лечения. Хотя о совместном возникновении бессонницы и обструктивного апноэ во сне (СОАС) впервые сообщили Гийемино и его коллеги в 1973 году, к исследованиям в этой области не проявляли особого интереса, пока в 1999 и 2001 годах не были опубликованы две статьи, в которых сообщалось, что 50% пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна сообщают о клинически значимых симптомах бессонницы, и 43% пациентов с бессонницей соответствуют минимальным диагностическим критериям апноэ. С тех пор исследования коморбидной бессонницы и апноэ во сне резко выросли; изучение распространенности, характеристик, последствий, двунаправленных отношений и эффективности отдельных и комбинированных подходов к лечению.
Несмотря на повышенный интерес к коморбидной бессоннице и апноэ во сне, наблюдалось удивительное отсутствие исследований, посвященных обоснованности текущих показателей бессонницы при наличии сопутствующего обструктивного апноэ. Бессонница и апноэ во сне вызывают множество общих симптомов, которые могут усложнить измерение и диагностику каждого из расстройств сна при наличии другого. Например, диагноз бессонницы указывается в зависимости от частоты, тяжести, времени и хроничности проблем с засыпанием или ночного пробуждения, а также связанных с ними дневных функциональных нарушений. Однако апноэ сна обычно проявляется сходными симптомами; включая невосстанавливающий сон, частые (постапноэ) пробуждения в ночное время и дневную сонливость, утомляемость и депрессивные симптомы. Кроме того, Международная классификация нарушений сна включает «бессонницу» в число критериев, указывающих на диагноз ночное апноэ при наличии индекса апноэ-гипопноэ, составляющего 5–15 событий в час. Таким образом, эти общие симптомы усложняют измерение и диагностику коморбидной бессонницы и сонного апноэ и подчеркивают необходимость исследований, изучающих обоснованность текущих мер по борьбе с бессонницей у пациентов с апноэ.
Индекс тяжести бессонницы (ISI) — это краткий и полезный метод самооценки бессонницы, который использовался в нескольких сотнях перекрестных исследований и исследований лечения. Однако ранее отсутствовали данные, проверяющие достоверность индекса тяжести бессонницы при наличии сопутствующего ночного апноэ. В этом выпуске Журнала клинической медицины сна Уоллес и Вольгемут сообщают о всестороннем исследовании профилей и предикторов симптомов бессонницы среди 630 ветеранов США с недавно диагностированным сонным апноэ. Это исследование представляет собой важный и новый шаг к совершенствованию использования и интерпретации индекса тяжести бессонницы для надлежащего выявления симптомов бессонницы при наличии обструктивного апноэ во сне.
Вычисление индекса тяжести бессонницы
Самооценка по 7-ми пунктам:
| № п/п | Пункт самооценки | Оценка в баллах от 0 до 4-х | ||||
| 1. | Трудности с засыпанием | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. | Продолжительный сон без пробуждений | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. | Слишком ранее пробуждение | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. | Неудовлетворенность сном | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5. | Нарушение дневного функционирования | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6. | Снижение качества жизни | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. | Беспокойство | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
* Пункты 1–3
0 баллов: проблем нет; 1 балл: легкие проблемы; 2 балла: умеренные проблемы; 3 балла: тяжелые проблемы; 4 балла: очень тяжелые проблемы
* Пункт 4
0 баллов: очень доволен; 1 балл: доволен; 2 балла: нейтрально; 3 балла: недоволен; 4 балла: очень недоволен
* Пункты 5–7
0 баллов: совсем нет; 1 балл: небольшое; 2 балла: умеренное; 3 балла: большое; 4 балла: очень большое
Индекс тяжести бессонницы включает 7 пунктов самооценки, в том числе три ночных симптома (трудности с засыпанием, засыпание и слишком раннее пробуждение; диапазон от 0 до 12) и четыре дневных симптома (неудовлетворенность сном, нарушение дневного функционирования, снижение качества жизни, и беспокойство / дистресс; диапазон 0–16). Эти пункты суммируются для определения «общей степени тяжести бессонницы» пациента по шкале от 0 до 28, с пороговым значением ≥ 15, указывающим, по крайней мере, на умеренную клиническую бессонницу. Поскольку и бессонница, и СОАС имеют несколько «дневных» симптомов, пациенты с СОАС могут получить высокие баллы по четырем «дневным» пунктам индекса тяжести бессонницы при отсутствии каких-либо значительных жалоб на ночную бессонницу, что приводит к ложноположительной классификации бессонницы и искусственно завышенным показателям «тяжести бессонницы».
Чтобы исследовать эту проблему, Уоллес и Вольгемут провели анализ скрытого профиля детализированных ответов индекса тяжести бессонницы и обнаружили, что 74% выборки ветеранов США с синдромом апноэ были отнесены к «умеренной» или «тяжелой бессоннице» (включая как ночные, так и дневные симптомы). ), в то время как оставшиеся 26% были разделены между пациентами без бессонницы (бессимптомной) и пациентами с «умеренными» и «тяжелыми дневными симптомами» при отсутствии ночных жалоб (рис. 1). Важно отметить, что Уоллес и Вольгемут определили две различные подшкалы ISI среди пациентов с ночным апноэ; указывает на различия в ночных и дневных симптомах бессонницы. Таким образом, в этой статье сделан важный шаг в использовании надежного набора данных, чтобы выделить потенциальные ограничения традиционной оценки и интерпретации ISI при наличии сопутствующего апноэ сна, в то же время обеспечивая альтернативную и потенциально более подходящую систему оценки (Таблица 3 Уоллеса и Вольгемута). Потребуются дальнейшие исследования, чтобы воспроизвести эти профили в других выборках пациентов с апноэ во сне, не являющихся ветеранами, и сравнить эти профили ISI с определенными психологами наличием и тяжестью бессонницы, а также изменениями после лечения бессонницы.
На наш взгляд, самое важное в этой статье заключается в возможности будущих исследований и клинического использования этих 5 профилей ISI для выявления и лечения будущих пациентов с коморбидной бессонницей и ночным апноэ. В настоящее время большинство клиник сна специализируются на диагностике и лечении синдрома апноэ с помощью терапии с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР / сипап-терапия), не обращая внимания на лечение бессонницы. Тем не менее, большое количество исследований показывает, что плохое отношение пациентов к сипап-терапии (CPAP) и длительная приверженность к ней частично обусловлены тем, что от 30% до 50% пациентов с обструктивным апноэ сна имеют сопутствующие симптомы бессонницы. Понятно, что пациенты, которые испытывают трудности с засыпанием или длительные ночные пробуждения, испытывают большие трудности с принятием и использованием герметичных масок CPAP в течение ночи. Недавно мы сообщили о рандомизированном контролируемом исследовании 145 пациентов с сонным апноэ и сопутствующими симптомами бессонницы, которое показало, что лечение бессонницы с помощью когнитивной и поведенческой терапии бессонницы улучшило последующее принятие сипап-терапии (CPAP) и увеличило долгосрочное использование сипап-аппарата на 1 час в сутки по сравнению с лечением только с помощью сипап-терапии (CPAP).
Таким образом, добавление психологических услуг, направленных на выявление и лечение бессонницы, поможет клиникам сна в улучшении результатов лечения пациентов с апноэ сна. Используя краткий вопросник ISI вместе с уточненными пороговыми значениями, указанными Уоллесом и Вольгемутом (рис. 1), клиники сна во всем мире смогут эффективно идентифицировать от 30% до 50% пациентов с синдромом апноэ и клинически значимой умеренной и тяжелой бессонницей. профили людей, которые подвергаются наибольшему риску плохих результатов CPAP. Как предложили Уоллес и Вольгемут, более тонкий подход к лечению бессонницы, основанный на их различных профилях бессонницы (например, для направления пациентов с СОАС с «умеренным» и «тяжелым» профилями бессонницы для когнитивно-поведенческой терапии до или одновременно с сипап-терапией (CPAP)) может улучшить самочувствие пациента и увеличить последующее принятие и использование сипап-аппарата (CPAP).
