Лекция врача-кардиолога, кандидата медицинских наук, президента Украинской ассоциации медицины сна Юрия Несторовича Погорецкого

1. Апноэ сна как триггер и причинный фактор фибрилляции предсердий

Поговорим о таком триггере фибрилляции предсердий. Я бы сказала — не только триггер, но ещё и причинный фактор, как ночное апноэ. И здесь я хотела подчеркнуть, что последние исследования показали: ночной фенотип артериальной гипертензии без ночного снижения давления, ассоциированный именно с апноэ сна, в три раза увеличивает риск возникновения новой фибрилляции предсердий.

Итак, коррекция этого фактора является одним из, пожалуй, основных у пациента с ожирением, метаболическим синдромом и апноэ сна. Хотя апноэ, к слову, не всегда встречается у пациентов с ожирением.

И так — сомнологические стандарты диагностики и лечения нарушений сна как интегрированный подход в лечении фибрилляции предсердий.

В беседу включается главный сомнолог Украины — Погорецкий Юрий Несторович, кандидат медицинских наук, президент Украинской ассоциации медицины сна и главный врач лаборатории сна, а также врач-кардиолог.

Уважаемые коллеги, извините, но мне пришлось срочно переделывать лекцию — не всё упаковано красиво согласно дизайну, но я просто вынужден был это сделать срочно, потому что недавно встретил несколько случаев, когда наши врачи пользуются устаревшей информацией, провокационной информацией более чем десятилетней давности. Я хочу привести вам несколько исследований, которые дискредитировали метод CPAP-терапии. Надеюсь, что здесь сейчас присутствуют все, кто понимает CPAP-терапию, неинвазивную вентиляцию и сервовентиляцию.

И хочу всё расставить по полочкам, разложить. Ключевой момент, с чего я хочу начать: посмотрите — пациент с фибрилляцией предсердий, мерцательная аритмия, трижды проведена плановая кардиоверсия. И кто-то надоумил перед четвёртой кардиоверсией — подсказали — давайте проверим на наличие апноэ.

Действительно находим: видите прямоугольники — по 26 секунд, 24 секунды, 16 секунд, 60 пауз в час, то есть тяжёлая степень апноэ — всё, что больше 30. Кислород упал до 85%, и ритм продолжается в виде мерцательной аритмии. Мы завершаем эксперимент — и фиксируем уникальный случай.

Кислород удалось восстановить за счёт CPAP — поднялся без кислородного концентратора до уровня 95%, видите сатурацию. И в этот момент, в третьем часу 26 минут ночи, происходит самостоятельное восстановление синусового ритма. Кардиоверсия, запланированная на утро, была отменена.

А трижды уже было — то есть ночью у пациента срывался ритм на фоне гипоксии. И вся антиаритмическая терапия не работала. Поймите: и антигипертензивная, и антиаритмическая терапия ночью при гипоксии не работает.

2. Исследование SERVE-HF: адаптивная сервовентиляция и сердечная недостаточность

И так — адаптивная сервовентиляция для центрального апноэ сна при систолической сердечной недостаточности. Исследование 2015 года. Центральное апноэ сна связано с плохим прогнозом и смертью пациентов с сердечной недостаточностью.

Адаптивная сервовентиляция — это терапия, использующая неинвазивный аппарат искусственной вентиляции лёгких для лечения центрального апноэ сна путём обеспечения сервоуправляемой поддержки давления вдоха в дополнение к положительному давлению в дыхательных путях на выдохе. Мы исследовали влияние адаптивной сервовентиляции на пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка 45% или менее, индексом апноэ-гипопноэ 15 или более событий в час — то есть средняя и тяжёлая степень апноэ — и преимущественно центральным апноэ.

Помним: 1325 пациентов. Есть обструктивное апноэ, связанное с глоткой, с язычком глотки и лишним жиром, а центральное апноэ — это когда мозг самостоятельно забывает давать команду дышать грудной клетке и диафрагме. Чаще всего встречается комбинированный вариант.

Дизайн исследования и наблюдение: исследование было международным, многоцентровым, рандомизированным, параллельно-групповым, событийно-ориентированным. Нарушения дыхания во сне являются распространённым явлением у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, с зарегистрированными показателями распространённости от 50% до 75%.

Обструктивное апноэ сна встречается чаще у пациентов с сердечной недостаточностью, чем в общей популяции. Центральное апноэ сна, которое может проявляться как дыхание Чейна-Стокса, выявляется у 25–40% пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Распространённость центрального апноэ сна возрастает параллельно с увеличением тяжести сердечной недостаточности и ухудшением сердечной функции.

Центральное апноэ сна является независимым маркером риска плохого прогноза и смерти пациентов с сердечной недостаточностью. Пациентам рекомендовали использовать адаптивное сервовентиляционное устройство не менее 5 часов в ночь, 7 дней в неделю. Соблюдение терапии определялось как использование адаптивной сервовентиляции в среднем не менее 3 часов в ночь.

Обратите на это внимание. Целью было снижение индекса апноэ-гипопноэ до менее чем 10 событий в час в течение 14 дней после начала адаптивной сервовентиляции. В целом группа была набрана с февраля 2008 года по май 2013 года.

В 91-м центре было зачислено 1325 пациентов, включённых в анализ намерения лечить. 659 пациентов были отнесены к контрольной группе, а 666 — к группе адаптивной сервовентиляции. Настройка адаптивной сервовентиляции проводилась в больнице с помощью полисомнографического или полиграфического мониторинга.

Выводы исследования SERVE-HF:

Адаптивная сервовентиляция не оказала существенного влияния на первичную конечную точку у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и преимущественно центральным апноэ. Однако смертность от всех причин и сердечно-сосудистая смертность увеличились при этой терапии.

Это была шокирующая информация данного исследования. Исследование было преждевременно прекращено и не показало положительного влияния CPAP на заболеваемость или смертность. В целом 60% пациентов в группе адаптивной сервовентиляции использовали её в среднем 3 часа в ночь или более в течение периода испытания.

Три часа — это совсем ничего для пациентов с центральным и обструктивным апноэ. Мы говорили с вами в предыдущих выступлениях: минимум здорового сна — 7–8 часов, в том числе использование CPAP, и он эффективен, если работает с пациентом 7–8 часов, а не 3. Вот уже пробел данного исследования.

В группе адаптивной сервовентиляции средний показатель индекса апноэ-гипопноэ через 12 месяцев составлял 6,6 событий в час. Частота первичной конечной точки существенно не отличалась между группой адаптивной сервовентиляции и контрольной группой — 54% и 50% соответственно. Смертность от всех причин и сердечно-сосудистая смертность были значительно выше в группе адаптивной сервовентиляции, чем в контрольной группе.

Раннее и стойкое увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдавшееся в группе адаптивной сервовентиляции в данном исследовании, было неожиданным. И патофизиологические особенности этого эффекта остаются невыясненными — то есть ответов мы не получили из этого исследования. Наше исследование имеет несколько ограничений.

В конечном счёте, исследование проводилось с участием пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Поэтому результаты нельзя обобщать на пациентов с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса. Результаты исследования также нельзя экстраполировать на пациентов с преимущественно обструктивным апноэ.

3. Влияние исследования SERVE-HF на украинские и международные рекомендации

Центральное и обструктивное апноэ могут привести к более неблагоприятной нагрузке на сердце путём увеличения постнагрузки левого желудочка за счёт комбинированного воздействия повышения системного артериального давления и образования повышенного отрицательного внутригрудного давления, которое можно устранить с помощью CPAP-терапии.

Интересная работа 2016 года: ночная гипоксемия связана с повышенной смертностью у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью. Апноэ во сне широко распространено среди пациентов с сердечной недостаточностью, при этом исследования показывают распространённость апноэ от 50% до 70%. Примечательно, что на центральное апноэ приходится примерно две трети случаев апноэ во сне. Ночная гипоксемия во время апноэ связана с повышенной смертностью у пациентов со стабильной сердечной недостаточностью.

То есть — лечим или не лечим CPAP? Лечим.

Сердечная недостаточность и коморбидные состояния — и эти предыдущие исследования повлияли на формирование рекомендаций Ассоциации кардиологов Украины по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2017 года. Очень большая дискуссия у нас была на эту тему.

Пункт 8.15. Нарушения сна и дыхания во сне. Нарушения дыхания во сне регистрируют у более чем трети больных с сердечной недостаточностью. Причём у пациентов с острой сердечной недостаточностью распространённость этого состояния даже выше. Расспрос пациента об особенностях его сна, в том числе партнёра больного, является частью целостного подхода к лечению лиц с сердечной недостаточностью. Установлено, что центральное апноэ и синдром апноэ ухудшают прогноз сердечной недостаточности.

Диагностика требует проведения ночной полисомнографии. То есть практически: когда вы только поставили диагноз сердечной недостаточности — сразу направляем пациента или на скрининг, или на полисомнографию.

У больных с сердечной недостаточностью, страдающих центральным апноэ, применение длительного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапии) уменьшает частоту эпизодов апноэ-гипопноэ.

Недавно в исследовании SERVE-HF — том пропагандистском, скандальном исследовании — было установлено, что адаптивная сервовентиляция, которую применяли у пациентов со сниженной фракцией выброса и преимущественно центральным апноэ, увеличивала общую и сердечно-сосудистую смертность. Следовательно, сервовентиляцию не следует назначать больным со сниженной фракцией выброса. Не представляете, сколько было дискуссий, чтобы доказать, что это неправильное решение.

Нужно разумно к этому относиться и следить за последующими исследованиями, которые уже в тот момент проводились.

Имплементация новых рекомендаций. Нарушения дыхания во сне встречаются более чем у трети пациентов с сердечной недостаточностью. Анкетирование играет важную роль в выявлении пациентов группы риска. Но всё же отмечено, что наиболее распространённым методом диагностики нарушений дыхания во сне является полисомнография.

Использование адаптивной сервовентиляции — вывод таков: при сниженной фракции выброса и центральном апноэ не рекомендуется, исходя из результатов исследования SERVE-HF, в котором на фоне применения данного метода увеличилась общая и сердечно-сосудистая смертность.

Нарушения дыхания во сне, вызванные синдромом апноэ и ночной гипоксемией, можно лечить путём обеспечения ночного кислородного насыщения, постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) и адаптивной сервовентиляции. Однако ни одна из указанных терапий не оказывает положительного влияния на течение сердечной недостаточности — так утверждалось.

Десять лет понадобилось, чтобы этот постулат опровергнуть.

4. Реабилитация CPAP-терапии: новые исследования и метаанализ Lancet

Ещё одна работа — путь к принятию консенсусного решения по лечению сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса, 2023 год. Отчёт Наблюдательного комитета Американского колледжа кардиологов. Лечение сердечной недостаточности фокусируется на стратификации риска и лечении сопутствующих заболеваний, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, ожирение, фибрилляцию предсердий, ишемическую болезнь сердца и синдром обструктивного апноэ сна. Уже становятся более благосклонными к выявлению синдрома обструктивного апноэ сна.

Распространённость нарушений дыхания во сне — это новые данные — составляет от 55% до 80% у пациентов с сердечной недостаточностью. Нарушения дыхания во сне негативно влияют на качество жизни, повышая риск депрессии, проблем, связанных с работой, и высокий риск дорожно-транспортных происшествий. Обструктивное апноэ является наиболее распространённой формой нарушений дыхания во сне, наблюдаемой при сердечной недостаточности.

Центральное апноэ сна признано маркером тяжести сердечной недостаточности. Симптомы: сонливость в дневное время, утренние головные боли, мигрени, ухудшение памяти, раздражительность и аффективные состояния, трудности с концентрацией внимания, никтурия, нарушения ритма сердца, снижение либидо и эректильная дисфункция, храп, эпизодическая одышка, удушье или засвидетельствованное апноэ.

Сердечно-сосудистые заболевания стали причиной более 800 тысяч смертей — 31% всех смертей в 2012 году в США. При этом, по оценкам, 155 тысяч смертей приходится на американцев в возрасте до 65 лет. К 2030 году общие прямые медицинские расходы на лечение сердечно-сосудистых заболеваний прогнозируются на уровне 920 миллиардов долларов.

Высокая распространённость обструктивного апноэ, которое поражает 34% мужчин и 17% женщин и в большинстве случаев не диагностируется, является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, который можно модифицировать. Синдром апноэ является причиной системной гипертензии и связан с увеличением частоты инсульта, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца.

Синдром апноэ, особенно в тяжёлой форме, связан с увеличением общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Потенциально этиологическая цепочка: ожирение → респираторные нарушения → нарушения дыхания во сне → в конечном счёте приводит к заболеваниям сердца, гипертонии, фибрилляции предсердий и развитию конечных точек.

Центральное апноэ — подтип апноэ сна, редко встречается в общей популяции, но часто — у пациентов с сердечной недостаточностью, инсультом и фибрилляцией предсердий. Однако последние данные свидетельствуют о том, что центральное апноэ также является фактором возникновения фибрилляции предсердий.

Ещё одна работа 2019 года: связь между обструктивным апноэ сна и фибрилляцией предсердий. С ростом эпидемии ожирения глобальное бремя фибрилляции предсердий и обструктивного апноэ сна возрастает с тревожной скоростью. Ожирение, возраст, мужской пол, употребление алкоголя, курение и сердечная недостаточность являются общими факторами риска как для фибрилляции предсердий, так и для синдрома апноэ. И они независимо связаны с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами.

Гипоксия, гиперкапния, системное воспаление и модуляция вегетативной нервной системы являются биологическими механизмами, связывающими синдром апноэ и фибрилляцию предсердий. Пациенты с синдромом апноэ плохо реагируют на катетерную абляцию фибрилляции предсердий и часто страдают от рецидивов. Данные исследований показывают, что постоянное положительное давление в дыхательных путях связано с уменьшением нагрузки фибрилляции предсердий и лучшим ответом на катетерную абляцию фибрилляции предсердий.

Гипоксия и гиперкапния как триггеры фибрилляции предсердий у пациентов с обструктивным апноэ сна. У пациентов с плохо контролируемым синдромом обструктивного апноэ сна, то есть нелеченым, наблюдается повторяемость эпизодов гипоксии и гиперкапнии во время апноэ, а затем восстановление нормальной оксигенации после пробуждения от этого эпизода. Эти повторяющиеся эпизоды формируют электрофизиологическую среду для генерации фибрилляции предсердий.

Исследования на животных показали, что гипоксические периоды способствуют замедлению предсердной проводимости и повышению рефрактерности предсердий. Гиперкапния, сопровождающая гипоксические эпизоды, усиливает эти изменения предсердной проводимости. Клинические исследования показали, что величина ночной десатурации пропорциональна риску развития фибрилляции предсердий и существует связь между тяжестью обструктивного апноэ сна и риском развития фибрилляции предсердий.

Индекс апноэ-гипопноэ 5–15 событий в час связан с двойным риском фибрилляции предсердий. Тогда как индекс апноэ-гипопноэ более 15 событий в час связан с почти шестикратным ростом риска фибрилляции предсердий. Эти данные подтверждают теорию гипоксии-гиперкапнии в патогенезе фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом апноэ.

Использование CPAP-терапии снижает риск рецидива фибрилляции предсердий на 55–58%. Также отмечено: рекомендованный подход и целевые ориентиры апноэ сна включают обязательный контроль обструктивного апноэ сна с целью минимизации эпизодов апноэ.

Взаимосвязь между обструктивным апноэ во сне и сердечно-сосудистыми заболеваниями — проведён анализ 7447 публикаций. Обструктивное апноэ является распространённым заболеванием, которое может приводить к гипоксии. Сообщается, что распространённость синдрома апноэ выше у людей с несколькими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а пациенты с фибрилляцией предсердий и мерцательной аритмией — чаще всего мультиморбидные пациенты.

Актуальный вопрос: сердечно-сосудистые и метаболические сопутствующие заболевания, связанные с обструктивным апноэ сна, включая артериальную гипертензию, мерцательную аритмию, острый коронарный синдром, гипертрофическую кардиомиопатию, сердечную недостаточность, инсульт, метаболический синдром и ожирение — являются серьёзной проблемой для прогноза синдрома апноэ.

CPAP выявлен как основной метод лечения синдрома апноэ, очень эффективный для облегчения симптомов и улучшения качества жизни, а также положительно влияющий на функцию сердца и чувствительность к инсулину. Полисомнография была принята как стандартный критерий для диагностики.

И теперь ещё одна интересная статья — противоположное исследование: многоцентровое, международное, параллельно-групповое, открытое, рандомизированное, контролируемое. У пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса нарушения дыхания во сне, включающие обструктивное апноэ сна и центральное апноэ сна, связаны с увеличением заболеваемости, смертности и нарушения сна.

Мы выдвинули гипотезу, что лечение нарушений дыхания во сне с помощью адаптивного сервовентиляционного устройства, запускаемого пиковым потоком, улучшит сердечно-сосудистые показатели у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. Мы провели многоцентровое, многонациональное, открытое, рандомизированное, контролируемое исследование фазы 3 с адаптивным сервовентилятором, триггерируемым пиковым потоком, у пациентов в возрасте от 18 лет с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. Фракция выброса левого желудочка составляла менее 45%, стабилизированных на оптимальной медикаментозной терапии, с сопутствующими нарушениями дыхания во сне.

Индекс апноэ-гипопноэ составлял более 15 событий в час, со скрытым распределением и слепой оценкой результатов. Исследование проводилось в 49 больницах в 9 странах мира.

Результаты. Первый и последний набор участников состоялся с 2010 по 2021 год. Набор участников был преждевременно прекращён из-за ограничений, связанных с COVID-19. Обследовано 1127 пациентов.

Не было выявлено никаких проблем безопасности, связанных с использованием адаптивной сервовентиляции.

У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и нарушением дыхания во сне сервовентиляция не влияла на первичный составной результат или смертность, но безопасно устранила нарушения дыхания во сне — то есть устранила гипоксию.

Рекомендации Европейского кардиологического общества по лечению фибрилляции предсердий, 2024 год. Управление сопутствующими заболеваниями: отмечено, что необходимо обращать внимание на выявление апноэ сна, а также на изменения образа жизни, улучшающие физическую активность и уменьшающие потребление алкоголя. Выявление и лечение этих сопутствующих заболеваний и кластеров факторов риска является важной частью эффективной помощи пациентам с фибрилляцией предсердий.

Отмечено, что обструктивное апноэ сна является очень распространённым состоянием, особенно у пациентов с фибрилляцией предсердий. Оптимальные инструменты скрининга для пациентов с фибрилляцией предсердий всё ещё находятся на стадии оценки. Хотя может быть целесообразным проводить скрининг на синдром апноэ у пациентов, у которых применяется стратегия контроля ритма.

Рекомендуется отдавать предпочтение полисомнографии как золотому стандарту или домашнему скрининговому тестированию на апноэ сна, а не скрининговым анкетам. Анкетирование оказалось неэффективным.

Обсервационные исследования показали, что пациенты с синдромом апноэ, не получающие постоянное положительное давление в дыхательных путях, плохо реагируют на лечение фибрилляции предсердий с увеличением риска рецидива после кардиоверсии или абляции. И наоборот — пациенты с синдромом апноэ, получающие CPAP-терапию, уменьшают склонность к развитию и прогрессированию фибрилляции предсердий.

Небольшое рандомизированное исследование CPAP в сравнении с отсутствием терапии продемонстрировало обратное ремоделирование предсердий у пациентов с синдромом апноэ средней степени. Однако другие небольшие исследования не смогли продемонстрировать пользу CPAP-терапии в отношении результатов абляции или после кардиоверсии.

Данные относительно пользы CPAP-терапии для сердечно-сосудистой смертности при синдроме апноэ являются неубедительными. Снова возникает сомнение — работает CPAP или не работает.

Интересный шаг — 2024 год. Влияние CPAP-терапии на фибрилляцию предсердий у пациентов с обструктивным апноэ. Январь 2025 года: обструктивное апноэ является автономным фактором риска широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний, в частности фибрилляции предсердий, которая тесно связана с повышенным уровнем заболеваемости и смертности.

Терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях становится методом первой линии лечения синдрома апноэ средней и тяжёлой степени, эффективно облегчая симптоматические проявления и потенциально смягчая сердечно-сосудистые риски.

По оценкам, во всём мире приблизительно 1 миллиард взрослых страдает синдромом обструктивного апноэ сна (определяется индексом апноэ-гипопноэ более 5 событий в час). Причём приблизительно 425 миллионов взрослых нуждаются в лечении синдрома апноэ средней и тяжёлой степени (индекс апноэ-гипопноэ более 15 событий в час).

Китай лидирует по распространённости пациентов с синдромом апноэ — 176 миллионов. Далее следуют Соединённые Штаты — 54 миллиона, Бразилия — 52 миллиона и Индия — 49 миллионов. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с синдромом апноэ колеблется приблизительно от 2:1 до 4:1. Причём заметный рост распространённости наблюдается среди женщин в постменопаузе.

Полисомнография является окончательным диагностическим инструментом для обструктивного апноэ сна.

Соблюдение режима CPAP-терапии: среднее ночное использование CPAP-терапии существенно влияет на прогноз пациентов с обструктивным апноэ и потенциально также влияет на результаты фибрилляции предсердий, связанные с синдромом апноэ. Обеспечение адекватной продолжительности терапии и мониторинг соблюдения режима лечения имеет решающее значение для обеспечения эффективности CPAP-терапии.

Мы внедрили в Украине с первых дней работы агрессивный контроль пациентов, благодаря тому, что в приборах есть флешка — дистанционно мы можем считывать информацию и проводить коррекцию терапии, отслеживать дисциплину использования CPAP. Склоняем пациентов к тому, что рано или поздно они выходят на режим 7–8 часов, что является оптимальным, в том числе для терапии фибрилляции предсердий.

Напоминаю: с возрастом, чем старше человек, тем больше рисков возникновения фибрилляции предсердий. Анализ 71-го исследования доказал, что лишь 8% пожилых людей с высоким риском синдрома апноэ проходят домашние или лабораторные исследования сна. 8%! При обследовании взрослых из группы риска синдром апноэ был подтверждён у 94% пациентов.

И теперь ключевой момент. Март 2025 года.

Крупный метаанализ, опубликованный 20.03.2025 года в журнале Lancet, показал, что у людей с обструктивным апноэ сна использование CPAP-терапии снижает общий риск смерти на 37%. И революционная цифра — риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний снижается на 55%.

Поэтому сейчас на это обратили внимание фармкомпании, потому что второй такой технологии пока нет.

Основные выводы метаанализа:

Метаанализ охватил данные более 1 миллиона пациентов с синдромом апноэ — представляете себе выборку! 1 миллион пациентов. Включая 30 исследований — 10 рандомизированных клинических и 20 наблюдательных исследований реальной практики.

Чем дольше и регулярнее используется CPAP — мы говорим о 7–8 часах — тем выше показатели выживаемости. Результат является важным мотивационным фактором для пациентов, сомневающихся в целесообразности CPAP-терапии.

И работа, которая мне очень нравится — интересная для того, чтобы и наши украинские врачи поняли, и это было большой мотивацией для назначения CPAP-терапии. Работает — на 55% снижается риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Реабилитация сервовентиляции: современное состояние и рекомендации

Исследование, финальные результаты — это масштабное исследование было призвано проверить результаты предыдущего скандального исследования SERVE-HF. Его результаты показали принципиальную разницу.

Безопасность подтверждена.

У пациентов с сердечной недостаточностью сервовентиляция не увеличивает сердечно-сосудистую смертность — даже вопреки тому, что напугало всех в исследовании SERVE-HF.

Улучшение качества жизни.

Метод реально работает: он нормализует структуру сна, убирает дневную сонливость, снижает нагрузку на дыхательные мышцы и существенно улучшает общее самочувствие пациента.

Феномен исследования CAT и фракция выброса. Ещё одно важное исследование доказало, что сердечная недостаточность бывает разной. Пациентам с сохранённой фракцией выброса — когда сердечная мышца толстая, жёсткая, но качает кровь нормально, 45–50% фракция выброса — сервовентиляция очень нужна.

У этой группы пациентов сервовентиляция не просто безопасна — она снижает риски госпитализаций, улучшает диастолическую функцию сердца и даже уменьшает частоту фибрилляции предсердий, мерцательной аритмии.

Технический фактор — разница в алгоритмах аппаратов. Здесь говорится о том, что в то время в тех исследованиях использовалась устаревшая техника, очень жёсткая к пациентам. Сейчас сервовентиляция используется с мягкой, индивидуальной политикой к каждому пациенту, где остаётся осторожность только для пациентов с терминальной, крайне тяжёлой сердечной недостаточностью, где фракция выброса составляет 30–35% и исключительно центральное апноэ. Врачи до сих пор стараются избегать сервовентиляции, выбирая другие методы поддержки.

Резюме.

Сервовентиляцию действительно реабилитировали. Это высокоэффективный и незаменимый инструмент сомнологии, просто теперь врачи назначают его не вслепую всем подряд, а тщательно оценивают кардиологический статус пациента — прежде всего фракцию выброса по данным ЭхоКГ и фенотип апноэ.

Напомню, что первые сдвиги у нас в Украине пошли благодаря профессору Серенко, который в руководстве по артериальной гипертензии отметил, что 78% пациентов с артериальной гипертензией имеют различные степени апноэ и имеют срочную необходимость в диагностике. В 2013 году собрались все аритмологи и признали эту связь.

6. Клинические случаи и практические рекомендации

Рекомендовано широкое внедрение полисомнографии как золотого стандарта для установления диагноза синдрома обструктивного апноэ сна у пациентов с нарушениями ритма сердца. Рекомендовано внедрение метода скрининговых исследований для выявления больных с синдромом обструктивного апноэ сна, которым необходимо проведение полисомнографии.

Есть на сайте пациентка Зборовская — фибрилляция предсердий с 9 различными видами нарушения ритма, у которой было выявлено в 2015 году минимальный кислород 10%. И на фоне CPAP-терапии во второй половине ночи пациентка выходит на сатурацию 96%, и посмотрите, какая идеальная кардиограмма — синусовый ритм. И пациентка на сегодняшний день жива, практически здорова, без инсульта, без инфаркта, похудевшая на 25 кг.

Ещё один критический пациент, в том числе с фибрилляцией предсердий, которая может произойти ночью. Посмотрите — сатурация 50%, страшно на это смотреть. Мы заканчиваем эксперимент и переходим на CPAP-терапию. Посмотрите, какая идеальная полисомнография. И это было в 2013 году. На сегодняшний день — 47 кг похудения, восстановление потенции, нормализация холестерина, сахара, и пациент жив, без инсульта, без инфаркта, без кардиостимулятора.

Ещё один интересный пациент — также с фибрилляцией, с постоянной формой фибрилляции предсердий. Напоминаю — наш практический опыт: это 213 секунд зафиксированная пауза апноэ. То есть 4 минуты без 4 секунд.

И вот — выравнивание сатурации приводит к тому, что исчезает обструктивное апноэ, центральное апноэ и нарушения ритма у этого пациента. CPAP-терапия в домашних условиях проводится 9–12 месяцев под постоянным контролем пациента. Агрессивный контроль — за что они сейчас очень благодарны.

Не забывайте опрашивать пациента, не забывайте осматривать пациента. Чаще всего опрашивайте его родственников, знакомых или сослуживцев, которые с ним служат в блиндаже или в казарме. Скрининг, диагностика — приезжайте, учитесь, шире внедряйте.

Полисомнография — делаем ускоренный вариант сейчас, и военный, и гражданский, который у нас сейчас 50 на 50. Диагностический фрагмент первой половины ночи — и затем лечение CPAP-терапией. Культура сна, модификация образа жизни — перечитайте выводы.

Выводы:

Контроль сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий возможен с помощью современных технологий как интегрированный подход в лечении фибрилляции предсердий. В клинической практике часто отмечается сочетание синдрома сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий с синдромом обструктивного апноэ и центральным апноэ. Синдром апноэ и центральное апноэ в значительной мере определяют патогенез и прогрессирование сердечной недостаточности, а также возникновение и прогрессирование фибрилляции предсердий.

У всех пациентов с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий обязательно необходимо проводить своевременное обследование на выявление синдрома апноэ и центрального апноэ — полисомнография или амбулаторный скрининг. При лечении пациентов с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий, при выявлении синдрома апноэ и центрального апноэ, необходимо своевременно применять индивидуальный подбор CPAP-терапии.

Не допускайте, чтобы пациент падал по фракции выброса до 35% и менее. Уже поставили диагноз фибрилляции предсердий — сразу начинаем диагностику и подбор CPAP-терапии. Не ждите — сразу направляйте.

Мирной ночи тем, кто спит, и Божьей защиты тем, кто не спит. Спасибо за внимание.

Ответы на вопросы

Вопрос: За счёт чего уходит вес, если нормализуется апноэ сна? За счёт чего такая большая потеря веса — прямо как метод лечения ожирения?

Ответ: 122 килограмма — у нас есть совместная работа с SIM-платформой, с Центром инновационных технологий. Маленький секрет: если человек храпит, он не погружается в глубокие фазы сна. Не погружается в глубокие фазы сна — нет выработки гормона мелатонина. А он как раз через лептин обеспечивает колоссальное похудение.

То есть наши пациенты физиологически худеют во сне. Мелатонин. Образ жизни меняется — аппетит отступает, переедание, метаболические процессы начинают активизироваться. И пациенты довольны — они двигаются, хотят пойти в спортзал. Не доедают. Говорим ещё с ними о том, что надо в холодильнике навести немного порядок.

Но главное — прежде всего мелатонин, он даёт такие результаты. В том числе тестостерон, в том числе потенция возвращается у наших пациентов. Особенно фибрилляция предсердий — это тоже большая проблема, между прочим. Нужно о ней не забывать. Мелатонин.

Мы вам очень благодарны. Как всегда. Мы тут с вами каждый раз встречаемся. Почему? Потому что проблема такова, что нужно каждый раз на любой конференции нести эту информацию. Мы вам очень благодарны. Спасибо.