Обструктивне апное сну та серцево-судинні захворювання

Наукова заява Американської кардіологічної асоціації

Єрем Єгіазарян, доктор медицини, FAHA, голова; Хані Джнейд, доктор медицини, FAHA, заступник голови; Джеремі Р. Тітдженс, доктор медицини; Сьюзан Редлайн, доктор медицини; Девін Л. Браун, доктор медичних наук, FAHA; Набіль Ель-Шеріф, доктор медицини; Ріна Мехра, лікар медицини; Бійкем Бозкурт, доктор медичних наук, FAHA; Чіаді Еріксон Ндумеле, доктор медичних наук, FAHA; Віренд К. Сомерс, доктор медичних наук, FAHA; від імені Американської кардіологічної асоціації Рада з клінічної кардіології; Порада щодо захворювань периферичних судин; Рада з артеріосклерозу, тромбозів та судинна біологія; Рада з серцево-легеневої, інтенсивної терапії, періопераційних втручань та реанімації; Порада щодо інсульту; та Рада з Серцево-судинної хірургії та анестезії.

Резюме

Обструктивне апное уві сні (СОАС) характеризується повними або частковими явищами обструкції верхніх дихальних шляхів, що повторюються, що призводить до переміжної гіпоксемії, вегетативних коливань і фрагментації сну [1,2]. Приблизно 34% та 17% чоловіків та жінок середнього віку, відповідно, відповідають діагностичним критеріям СОАС [3]. Порушення сну поширені та недооцінюються серед людей середнього та літнього віку, а їх поширеність залежить від раси/етнічної приналежності, статі та статусу ожиріння. Поширеність ОАС досягає 40-80% у пацієнтів з гіпертонією, серцевою недостатністю, ішемічною хворобою серця, легеневою гіпертензією, фібриляцією передсердь та інсультом [4]. Незважаючи на його високу поширеність у пацієнтів із серцевими захворюваннями та вразливість кардіологічних пацієнтів до стресорів, пов’язаних з ОАС, та несприятливих серцево-судинних наслідків, ОАС часто недооцінюється та недостатньо лікується у серцево-судинній практиці. Ми рекомендуємо скринінг на ОАС у пацієнтів з резистентною/погано контрольованою гіпертензією, легеневою гіпертензією та рецидивною фібриляцією передсердь після кардіоверсії або абляції. У пацієнтів із серцевою недостатністю ІІ – ІV класів по Нью-Йоркській кардіологічній асоціації та з підозрою на порушення дихання уві сні або надмірну денну сонливість доцільна формальна оцінка сну. У пацієнтів з синдромом тахі-браді або шлуночкової тахікардії або у тих, хто пережив раптову серцеву смерть, у яких після всебічної оцінки сну підозрюється апное уві сні, слід розглянути можливість оцінки апное уві сні. Після інсульту існує клінічна рівновага щодо обстеження та лікування. Пацієнти з нічною стенокардією, інфарктом міокарда, аритмією або відповідними електрошоками від імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів можуть мати особливо високу ймовірність супутнього апное уві сні. Всі пацієнти з СОАС повинні розглядатися для лікування, включаючи зміни у поведінці та втрату ваги, як зазначено. Пацієнтам з тяжким СОАС слід пропонувати постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, тоді як оральні пристосування можна розглянути для пацієнтів із СОАС від легкого до помірного ступеня або для пацієнтів з непереносимістю постійного позитивного тиску у дихальних шляхах. Для оцінки ефективності лікування слід провести контрольний аналіз сну.

Ключові слова: наукові положення AHA: серцево-судинні захворювання, клінічні прояви, ускладнення, діагностика, епідеміологія, обструктивне апное уві сні, терапія.

Обструктивне апное уві сні (СОАС) характеризується повними (апное) і частковими (гіпопное) явищами обструкції верхніх дихальних шляхів, що призводить до переміжної гіпоксемії, вегетативних коливань і фрагментації сну. Ці епізодичні цикли порушення дихання викликають гострі та хронічні фізіологічні захворювання. Приблизно 34% та 17% чоловіків та жінок середнього віку відповідають діагностичним критеріям синдрому апное. Поширеність апное досягає 40-80% у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, серцевою недостатністю (СН), ішемічною хворобою серця, легеневою гіпертензією (ЛГ), фібриляцією передсердь (ФП) та інсультом. Незважаючи на високу поширеність апное у пацієнтів із серцевими захворюваннями та вразливість кардіологічних пацієнтів до стресорів, пов’язаних з ОАС, та несприятливих серцево-судинних наслідків, ОАС часто недооцінюють і не лікують у серцево-судинній практиці.

Фактори ризику обструктивного апное уві сні

Чоловіча стать, літній вік та ожиріння є встановленими факторами ризику обструктивного апное сну [5]. Додатковий ризик, пов’язаний з расою/етнічною приналежністю, сімейним анамнезом та черепно-лицьовим дисморфізмом. Ризик апное корелює з індексом маси тіла, а ожиріння залишається одним з основних факторів ризиків, що модифікуються, для апное. У популяційному когортному дослідженні з участю 690 суб’єктів збільшення ваги на 10% пов’язано зі збільшенням індексу апное-гипопное (ІАГ) майже 32%, і навіть помірний контроль ваги виявився ефективним скорочення кількості нових випадків порушення дихання уві сні [6]. Ще сильніша кореляція існує між ОАС та збільшенням кола талії та розміром шиї.

Розмір шиї, що привертає до ОАС, зазвичай становить понад 17 і 16 дюймів для чоловіків та жінок відповідно. Схоже, що розмір шиї залишається незалежним предиктором ОАС навіть після врахування індексу маси тіла і може навіть забезпечувати сильнішу кореляцію з окремими показниками тяжкості захворювання, такими як Sao2 nadir та AHI, у пацієнтів з ОАС, ніж з індексом маси тіла. Черепно-лицеві анатомічні аномалії можуть звужувати верхні дихальні шляхи і бути важливими факторами ризику ОАС, які можна кількісно оцінити за допомогою модифікованої класифікації Маллампаті. Черепно-лицьові аномалії можуть пояснити виникнення тяжкого СОАС, незважаючи на відсутність ожиріння, як у азіатських чоловіків. До додаткових менш встановлених факторів ризику відносяться куріння, сімейний анамнез СОАС та закладеність носа у нічний час. Деякі речовини, мабуть, посилюють раніше існуючий ОАС, але не викликають його (наприклад, алкоголь, бензодіазепіни та опіати).

Патофізіологія

Патофізіологія обструктивного апное складна та багатофакторна з безліччю нерозпізнаних та погано вивчених аспектів.

В цілому, ОАС є результатом взаємодії між несприятливою анатомією верхніх дихальних шляхів та пов’язаними зі сном змінами функції дихальних шляхів [7]. Нормальні фізіологічні явища, пов’язані зі сном, впливають на механіку дихання. До них відносяться, крім іншого, зменшення розміру глотки, зниження м’язової активності, підвищений опір верхніх дихальних шляхів, порушення компенсації респіраторного навантаження та невелике (5 мм рт. ст.) підвищення вмісту вуглекислого газу в артеріальній крові. Інші фізіологічні ендофенотипові фактори включають варіації порога збудження, посилення петлі (показник вентиляційної нестабільності) та критичного тиску закриття дихальних шляхів.

Морфологічні аномалії є найчастішими факторами, що сприяють обструкції верхніх дихальних шляхів. Приклади включають ретрогнатію, збільшені мигдалики та м’які тканини шиї. Примітно, що розтягування яремної вени у пацієнтів з декомпенсованою серцевою недостатністю може посилити СОАС у цих пацієнтів за рахунок збільшення тиску на гортань, особливо в положенні лежачи на спині.

Клінічні прояви

Симптоми та ознаки СОАС представлені у Таблиці 1.

Додаткові клінічні прояви включають хропіння, напади ядухи, ядухи або апное при свідках. ОАС пов’язують із підвищеним ризиком нещасних випадків на роботі та з автотранспортними засобами, частішими пропущеними робочими днями, пов’язаними зі здоров’ям, та зниженням якості життя [8]. Клініцисти повинні відзначати будь-які відхилення в результатах кардіологічного або легеневого обстеження та ознаки, що вказують на стани, пов’язані з підвищеною поширеністю СОАС (наприклад, серцева недостатність, перенесений інсульт, ФП, гіпертензія, діабет).

Таблиця 1. Діагностична оцінка обструктивного апное сну

Дослідження сну класифікуються як типи від І до ІV, а дослідження без участі оператора – як типи від ІІ до ІV. У дослідженнях типу II використовуються ті ж датчики моніторингу, що й у полісомнографії (тип I), але вони проводяться без участі оператора і, отже, можуть проводитись поза лабораторією сну. У дослідженнях типу III використовуються пристрої, що вимірюють обмежені серцево-легеневі параметри; 2 респіраторні змінні (наприклад, зусилля дихання, потік повітря), сатурація кисню та серцева змінна (наприклад, частота серцевих скорочень або електрокардіограма). У дослідженнях типу IV використовуються пристрої, які вимірюють лише 1 або 2 параметри, зазвичай насичення киснем та частоту серцевих скорочень, або у деяких випадках просто потік повітря. Об’єктивне тестування сну підтверджує діагноз у контексті клінічних симптомів, таких як надмірна денна сонливість, звичне гучне хропіння, очевидне апное, ядуха або діагностована гіпертензія.

AHI – це індекс апное та гіпопное; ЦАС – центральне апное сну; ЕЕГ – електроенцефалографія; HSAT – тестування апное уві сні в домашніх умовах; ОАС – обструктивне апное уві сні; ПАТ – тонометрія периферичних артерій; RDI – індекс респіраторних порушень; REI – індекс респіраторних подій; та RERA – збудження, пов’язане з дихальним зусиллям.

* Полісомнографія: електроенцефалографія, електроокулографія, електроміографія, електрокардіографія, назальний термістор, датчик назального тиску, дихальне зусилля (індуктивна плетизмографія), моніторинг CO2 (наприкінці видиху або черезшкірний), положення тіла, відео та поведінка.

† Класифікація SCOPER включає параметри сну, серцево-судинної системи, оксиметрії, положення, зусилля та дихання.

Діагностична оцінка

ОАС часто підозрюють на підставі симптомів та підтверджують діагностичними дослідженнями (рис. 1). Діагностичне тестування може проводитись у нічний час у лабораторії, за допомогою багатоканальної полісомнографії або тестів на апное уві сні в домашніх умовах.

Малюнок 1. Обструктивне апное уві сні: симптоми та діагностика.

Для встановлення діагнозу необхідно, щоб пацієнт (1) повідомив про порушення дихання в нічний час (хропіння, пирхання, утруднене дихання або зупинки дихання під час сну) або про симптоми денної сонливості або втоми, що виникають, незважаючи на достатню можливість для сну та таких, що неможна пояснити іншими захворюваннями і AHI або (2) індекс респіраторних подій ≥ 5. ОАС можна діагностувати за відсутності симптомів, якщо індекс ІАГ або респіраторних подій становить ≥15 епізодів на годину. Емпірична категоризація заснована на ІАІ або індексі респіраторних подій від 5 до <15 (легкі), від 15 до 30 (помірні) та > 30 (важкі) [9]. Однак особлива увага приділяється частоті подій (ІАГ/індекс респіраторних подій) не охоплює інших важливих аспектів патофізіології СОА, таких як ступінь гіпоксемії, тривалість події, тимчасовий розподіл подій у циклі сну, ступінь фрагментації сну та наявність надмірної денної сонливості. Нещодавні дослідження визначили тягар гіпоксії як предиктора підвищеного ризику [10] серцево-судинних захворювань (ССЗ) з іншими показниками полісомнографії (наприклад, посилення петлі, нервово-м’язова колапсованість), корисними для виявлення підгруп, які можуть по-різному реагувати на альтернативні методи лікування СОА. Технології, що носяться, все частіше використовуються як діагностичні інструменти, але потребують додаткової перевірки.

Скринінг апное уві сні

ОАС широко недооцінюється; Від 86% до 95% осіб, виявлених під час опитувань населення з клінічно значущим СОАС, не мали попереднього діагнозу СОАС [5]. Недіагностовані випадки є особливо поширеними у чорношкірих пацієнтів [11]. Хоча немає єдиної думки про те, що скринінг на СОАС у клініках первинної медико-санітарної допомоги значно впливає на клінічні результати [12], жодне дослідження спеціально не перевіряло це питання. Висока поширеність та супутня патологія СОАС у пацієнтів із ССЗ у поєднанні з даними про поліпшення орієнтованих на пацієнта результатів, настрої та продуктивності праці при лікуванні СОАС у пацієнтів із ССЗ [13] є обґрунтуванням для скринінгу на СОАС. Підходи до скринінгу включають цілеспрямоване виявлення симптомів СОАС через анамнез, використання скринінгових опитувальників або використання пристроїв для скринінгу апное уві сні. Анамнез сну, в ідеалі отриманий за допомогою партнера по ліжку, повинен включати питання про частоту і ступінь виразності хропіння, ядухи або пирхання під час сну, частому пробудженні або порушенні сну та надмірній денній сонливості, особливо труднощі з підтриманням пильності, мимовільних періодах дрімоти чи сонному керуванні. Зазвичай використовувані скринінгові анкети включають Берлінський запитальник, STOP-BANG (хропіння, втома, апное, артеріальний тиск, індекс маси тіла, вік, коло шиї та підлога) і STOP, які включають симптоми хропіння, сонливості та інші особливості, пов’язані з підвищеним ризиком СОАС, такі як ожиріння, збільшений обхват шиї та гіпертонія.

Ці анкети показали чутливість від 77% до 89%, але нижчу специфічність (32-34%) [14]. Шкала сонливості Епворта, яка фокусується на єдиній проблемі схильності до дрімоти, має більш високу специфічність (67%), але низьку чутливість (42%) [14] і тому є поганим інструментом для скринінгу. Інструменти скринінгу можуть неефективно працювати в певних групах, включаючи жінок, які частіше повідомляють про симптоми втоми та безсоння, ніж про сонливість, а також у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, серцевою недостатністю або ФП та після інсульту.

Серцево-судинні ускладнення при обструктивному апное сну

СОАС був пов’язаний з низкою серцево-судинних ускладнень, включаючи гіпертензію, ФП та інші аритмії, СН, ішемічну хворобу серця, інсульт, ЛГ, метаболічний синдром, діабет та смертність від серцево-судинних захворювань (рис. 2). Примітно, що СОАС – це стан з потенціалом негативного зворотного зв’язку, при якому воно погіршує стан, який, у свою чергу, може погіршити СОАС (наприклад, СОАС → гіпертонія → загострення СОАС).

Малюнок 2. Серцево-судинні ускладнення синдрому обструктивного апное сну (СОАС). ССЗ – серцево-судинні захворювання.

Гіпертонія

СОАС широко поширений у пацієнтів з гіпертонією, з яких від 30% до 50% матимуть супутнє СОАС [1]. Це особливо вірно для пацієнтів із резистентною гіпертензією, серед яких до 80% може мати СОАС [15]. Хоча СОАС вважається незалежним фактором ризику гіпертонії та резистентної гіпертензії, ефекти безперервної терапії позитивного тиску в дихальних шляхах (СРАР) на зниження артеріального тиску (АТ) у гіпертонічних пацієнтів з СОАС невтішні та непослідовні, причому метааналіз показує зниження АТ від 2 мм. ст. [16] Дотримання режиму CPAP пов’язане з великим зниженням нічного АТ. Навіть у пацієнтів з ОАС з резистентною гіпертензією тримісячний курс лікування за допомогою CPAP (порівняно з відсутністю CPAP) знизив 24-годинний систолічний, середній та діастолічний АТ на ≈3 мм рт.ст., зі значною кореляцією між годинами використання CPAP та зниженням АТ [17].

Примітно, що і СОАС, і гіпертонія є загальними станами з багатофакторних причин і часто співіснують, навіть якщо гіпертонія не обов’язково може бути наслідком СОАС. Не-СРАР-терапія також може мати значення у пацієнтів з АГ та СОАС. У метааналізі при лікуванні за допомогою оральних пристосувань (наприклад, підйомників м’якого піднебіння, пристроїв для утримання язика, пристосувань для просування нижньої щелепи) зниження АТ було таким самим, як і в метааналізі випробувань CPAP (2–3 мм рт. ст.) [18]. Увулопалатофарингопластика може бути корисною для окремих пацієнтів, при цьому в невеликому рандомізованому контрольованому дослідженні повідомлялося про значне зниження артеріального тиску на 4-9 мм рт.ст. через 6 та 24 місяці після операції [19]. Спіронолактон у невеликому рандомізованому контрольованому дослідженні знизив тяжкість СОАС та знизив АТ у пацієнтів із резистентною артеріальною гіпертензією [20]. У рандомізованому перевірочному дослідженні 60 пацієнтів з резистентною артеріальною гіпертензією та помірним або тяжким СОАС значно зменшилася ниркова денервація та амбулаторно АТ через 3 та 6 місяців після процедури, також було помірне зниження ступеня тяжкості СОАС [21].

Миготлива аритмія

ОАС є незалежним фактором ризику ФП у пацієнтів, без інших основних серцевих захворювань. ОАС та ФП мають загальні фактори ризику, включаючи ожиріння, вік, чоловічу стать, артеріальну гіпертензію та серцеву недостатність, та незалежно пов’язані з аналогічними несприятливими наслідками, але це остаточно не доведено, що ОАС викликає МА [22].

Існує кілька можливих механізмів субстрату та тригера ФП у пацієнтів із СОАС. Епізоди гострого апное призводять до гіпоксії та гіперкапнії, зміни внутрішньогрудного тиску, підвищення симпатичного тонусу та вегетативної дисрегуляції. Хронічний рецидив і різкі негативні зміни внутрішньогрудного тиску можуть призвести до структурного і функціонального ремоделювання передсердь і викликати фіброз передсердь з придушенням коннексину і електрофізіологічними змінами [23]. [24].

Множинні невеликі та переважно ретроспективні обсерваційні дослідження оцінювали здатність CPAP знижувати тягар ФП після аблації чи кардіоверсії [23]. Хоча ці дослідження обмежені методологічними проблемами та невеликим розміром вибірки, ці дослідження значною мірою підтверджують думку, що терапія CPAP знижує тягар ФП. Це не залежить від методу контролю ритму, включаючи антиаритмічну терапію, кардіоверсію постійним струмом або катетерну абляцію. У когорті з 10132 пацієнтів з ФП та СОАС у пацієнтів, які отримували лікування СРАР, ймовірність прогресування до постійної ФП була нижчою, ніж у пацієнтів без СРАР [25].

У майбутніх стратегіях лікування ФП слід враховувати будь-які супутні порушення дихання під час сну. Потрібні проспективні клінічні випробування, щоб підтвердити вплив ОАС на тягар та результати ФП, прояснити переваги лікування ОАС та оцінити необхідність та економічну ефективність рутинного скринінгу на ОАС.

Інші аритмії

Крім ФП, СОАС асоціюється з цілою низкою порушень серцевого ритму та раптовою серцевою смертю.

У пацієнтів з СОАС часто бувають тривалі паузи та брадикардія. В одному звіті полісомнографічні дослідження показали, що 58% пацієнтів з імплантованими кардіостимуляторами через синдром слабкості синусового вузла мали раніше недіагностований синдром апное уві сні [26]. Загалом у пацієнтів із СОАС спостерігалося зменшення серцевих аритмій під час лікування СРАР [24].

Повідомляється про підвищений ризик раптової серцевої смерті у пацієнтів із тяжким СОАС. У 15-річному тривалому дослідженні за участю 10071 дорослих ОАС передбачила раптову серцеву смерть, причому кращими предикторами були вік > 60 років, середня нічна сатурація кисню < 78% і AHI > 20 [27].

Серцева недостатність

ОАС широко поширений і пов’язаний з несприятливими наслідками у пацієнтів із серцевою недостатністю [28]. Пацієнти з серцевою недостатністю також схильні до підвищеного ризику центрального апное сну (ЦАС). Загальна поширеність порушення дихання уві сні серед пацієнтів із симптоматичною СН становить від 40% до 60%, при цьому ОАС становить приблизно одну третину випадків [28]. У більшості досліджень за участю пацієнтів із серцевою недостатністю повідомлялося про приблизно рівне співвідношення СОАС та ЦАС. Однак у метааналізі 2570 пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду та помірним або важким апное уві сні ЦАС представляла домінантний фенотип у >70% випадків [4].

Апное уві сні незалежно пов’язане з підвищеним ризиком несприятливих наслідків, включаючи прогресування симптомів, пов’язаних із серцевою недостатністю, госпіталізацію та смертність. Пацієнти без серцевої недостатності з діагнозом СОАС мають підвищений ризик серцевої недостатності [29]. Патофізіологічні ефекти ОАС, що стосуються СН, опосередковуються декількома механізмами, включаючи нейрогормональну активацію, підвищений окисний стрес та запалення, різке збільшення переднавантаження та постнавантаження, пов’язані з великими коливаннями внутрішньогрудного тиску, та загострення системної гіпертензії.

У деяких пацієнтів, наприклад, з ожирінням та серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, може бути змішана картина ЦАС та ОАС. У цих пацієнтів необхідні ретельно проведені та інтерпретовані дослідження сну, щоб поставити точний діагноз та виявити переважну патофізіологію. Досягнення відповідного діагнозу особливо важливе у пацієнтів із серцевою недостатністю із зниженою фракцією викиду з огляду на проблеми безпеки, пов’язані з терапією позитивним тиском у цих пацієнтів. Хоча належне лікування ЦАС у пацієнтів із серцевою недостатністю залишається дещо важкодосяжним, нові терапевтичні підходи, такі як діафрагмальна стимуляція та киснева терапія, є багатообіцяючими та швидко розвиваються. Результати 2 поточних випробувань, ADVENT-HF (Вплив адаптивної сервовентиляції [ASV] на виживання та госпіталізацію при серцевій недостатності) та LOFT-HF (Вплив нічної кисневої терапії з низьким потоком на госпіталізацію та смертність пацієнтів з серцевою недостатністю та центральне апное) , повідомить про переваги адаптивної сервовентиляції та подачі кисню вночі, відповідно, для лікування СН та ЦАС. У контексті СН безпека та ефективність терапії позитивним тиском у дихальних шляхах (ПТДШ) розрізняються у пацієнтів з переважним ЦАС та у пацієнтів із СОАС. CPAP, мабуть, лише частково ефективний у 50% пацієнтів із серцевою недостатністю, пов’язаною з резидуальним центральним апное [7]. Література про вплив CPAP-терапії на результати серцевої недостатності у пацієнтів із ізольованим або переважним ОАС обмежена. Хоча в декількох невеликих дослідженнях повідомлялося про переваги, пов’язані з CPAP, включаючи покращення функції лівого шлуночка, зниження симпатичного тонусу та споживання кисню міокардом, а також нижчі показники госпіталізації та смертності від серцевої недостатності. Метааналіз пацієнтів з ОАС показав, що CPAP не мав значного впливу на фракцію викиду лівого шлуночка чи частоту госпіталізацій [30]. У рекомендаціях Американської кардіологічної асоціації / Американського коледжу кардіологів з СН від 2017 року CPAP визначено як можливу розумну стратегію лікування (клас IIb) для покращення якості сну та денної сонливості у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями та СОАС [31].

Ішемічна хвороба серця

СОАС самостійно збільшує ризик коронарних подій.

Повторювана гіпоксемія та реоксигенація, спричинені ОАС, можуть призвести до окисного стресу та системного запалення, які сприяють розвитку коронарного атеросклерозу та гострого інфаркту міокарда (ІМ). ОАС також залучений до кальцифікації коронарних артерій, нестабільності бляшок та вразливості бляшок і був пов’язаний з двократним збільшенням ризику серцево-судинних подій або смерті [32]. Одне дослідження [33] показало, що тяжкість гіпоксемії є основним фактором, що визначає депресію сегмента ST під час сну, а у пацієнтів з ОАС початок ІМ більш ймовірно в нічний час.

Пацієнти з ІМ з підйомом сегмента ST, у яких також є СОАС, мають нижче 18-місячне безвихідне виживання [34]. OSA може бути пов’язане з підвищеним ризиком серйозних серцево-судинних подій після черезшкірного коронарного втручання. Чи знижує CPAP-терапія ризик інфаркту міокарда, залишається спірним [35].

Цереброваскулярне захворювання

Недавній метааналіз показав поширеність постінсультного ОАС у 71% з аналогічними даними для гострих, підгострих та хронічних періодів часу [36]. ОАС є не лише незалежним фактором ризику інсульту [37], але й незалежним фактором ризику рецидиву інсульту [38], смертності, а також функціональних та когнітивних результатів [39]. Зв’язок між СОАС та інсультом не повністю пояснюється гіпертензією або іншими традиційними судинними факторами ризику, і передбачається, що вона пов’язана з гіперкоагуляцією, окисним стресом, запаленням, вегетативною дисфункцією, парадоксальною емболізацією та церебральними порушеннями гемодинаміки. Випробування СРАР у пацієнтів, які перенесли інсульт, хоча й піддавалися сумніву через прихильність до лікування, показали перспективні відновлення після інсульту і вторинної профілактики [40]. Однак в даний час існує клінічна рівновага щодо лікування ОАС та скринінгу після інсульту, і слід мати на увазі, що ознаки та симптоми СОАС не є прогностичними у пацієнтів з інсультом. Дослідження сну, що продовжується, для лікування та відновлення після інсульту, ймовірно, проінформує про необхідність CPAP для поліпшення відновлення після інсульту та запобігання рецидивам. Дослідження SAVE (кінцеві точки серцево-судинної системи при апное уві сні), RICCADSA (лікування постійним позитивним тиском у дихальних шляхах [сіпап-терапія] при ішемічній хворобі серця та апное уві сні) та CERCAS (вплив постійного позитивного тиску у дихальних шляхах на частоту гіпертонії та серцево-судинних подій у несонних пацієнтів з обструктивним апное сну) не надали високого рівня доказів, що підтверджують переваги CPAP для первинної профілактики інсульту [4,13,35,41].

Легенева гіпертензія

ОАС тісно пов’язаний з ЛГ, за повідомленнями, його поширеність становить від 70 до 80% серед пацієнтів, у яких ЛГ була діагностована за допомогою правобічної катетеризації серця [42]. Вважається, що основним механізмом ЛГ, пов’язаної з ОАС, є індукована гіпоксією вазоконстрикція легеневих артеріол, опосередкована сигнальними шляхами, включаючи оксид азоту, ендотелін, ангіопоетин-1, серотонін та НАДФНоксидазу [43]. Пацієнти з ЛГ та ОАС мають підвищену реактивність легеневих судин, спричинену гіпоксією, а лікування СРАР знижує гіпоксичну реактивність судин [44]. Хронічна стійка гіпоксія може активувати запальні процеси, призводячи до ремоделювання судин і, зрештою, до незворотного збільшення легеневого судинного опору та дисфункції правого шлуночка.

ЛГ, пов’язана з ОАС, зазвичай помірна за відсутності додаткових серцево-легеневих захворювань, із середнім тиском у легеневій артерії від 25 до 30 мм рт. ст. і рідко перевищує 35 мм рт. ст. [43]. У пацієнтів з тяжкою ЛГ, обумовленою іншою основною причиною, супутній СОАС може посилити перебіг хвороби та збільшити смертність. На відміну від ізольованого ОАС, у пацієнтів з синдромом гіповентиляції ожиріння, що характеризується гіперкапнією у свідомості (PaCO2 > 45 мм рт. ст.) та ожирінням, зазвичай розвивається ЛГ від помірної до тяжкої та підвищується ризик несприятливих наслідків, включаючи легеневе серце та смерть [ 45].

Доступна література обмежена розмірами та дизайном дослідження, але передбачає потенційну користь, пов’язану з лікуванням ЛГ за допомогою CPAP. Спостережні дослідження показали послідовне, але помірне зниження тиску в легеневій артерії (≈5 мм рт. ст.) та легеневого судинного опору у пацієнтів з ЛГ, які отримують терапію СРАР [44].

Метаболічний синдром та діабет 2 типу

ОАС було пов’язано з більшою ймовірністю метаболічного синдрому та діабету 2 типу, незалежно від рівня ожиріння [46]. Центральне ожиріння пов’язане з розвитком як ОАС, так і метаболічного синдрому, причому обидва мають схожі патофізіологічні особливості (наприклад, системне запалення, ендотеліальна дисфункція) [47]. Крім того, періодична гіпоксія жирової тканини, активація симпатичної нервової системи, індукція адипоцитокінів та окисний стрес можуть сприяти розвитку метаболічних факторів ризику [47]. Хоча було показано, що CPAP знижує АТ та маркери симпатичної активації, не було продемонстровано, що він впливає на рівень ліпідів, глікемічний контроль чи швидкість метаболічного синдрому чи діабету.

Смертність

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, ОАС незмінно асоціювалася зі зниженням виживання. Метааналіз 16 досліджень за участю 24 308 осіб показав, що тяжке ОАС (AHI ≥30) було пов’язане з підвищеною смертністю від усіх причин та серцево-судинними захворюваннями [48]. З іншого боку, зв’язку між легким чи помірним ОАС та підвищеною смертністю не виявлено. У обсерваційних дослідженнях, у яких вивчалося кілька варіантів PAP, значне зниження смертності спостерігалося під час використання PAP, при цьому більше зниження ризику спостерігалося серед пацієнтів з HF [30]. Проте великі рандомізовані контрольовані дослідження ще показали вплив PAP, включаючи CPAP, на виживання [13,30]. Існує кілька можливостей для цієї невідповідності, у тому числі спотворення та систематична помилка показань в обсерваційних дослідженнях, виключення пацієнтів з тяжкою нічною гіпоксемією, більш висока прихильність до лікування в когортних дослідженнях та низькі показники смертності з відносно обмеженим періодом спостереження (3-5 років), що спостерігаються у клінічних випробуваннях. Відповідно до аналізу дослідження Sleep Heart Healthy Study, призначення PAP було пов’язане з 42% зниженням смертності серед пацієнтів з тяжким СОАС, але це зниження ризику не спостерігалося до 6-7 років спостереження [49]. Рандомізовані контрольовані випробування з більш тривалим періодом спостереження зможуть прояснити клінічні переваги PAP-терапії. Необхідно зосередити увагу на пацієнтах із групи високого ризику з тяжким СОАС.

Лікування обструктивного апное уві сні

Для ОАС доступні численні варіанти лікування.

До них відносяться CPAP, автотитруючий PAP, дворівневий PAP, адаптивна сервовентиляція, зміна способу життя/медична втрата ваги, позиційна терапія, ротові пристосування, хірургія верхніх дихальних шляхів, нейростимуляція верхніх дихальних шляхів та баріатрична хірургія. Прийнятність, безпеку та переваги для пацієнтів, а також передбачувані витрати на кожний із цих методів лікування зведено до Таблиці 2.

Таблиця 2. Варіанти лікування обструктивного апное уві сні

Таблиця 2. Продовження

Майбутні напрямки та галузі для дослідження

Широка доступність пристроїв і технологій віддаленого моніторингу, що носяться, надає широкі можливості для виявлення порушень дихання уві сні (Таблиця 3). Діапазон змінних, що піддаються виміру, включає дихання, хропіння, рух, частоту серцевих скорочень та насичення киснем. Пристрої, що носяться, мають перевагу безперервного довгострокового моніторингу та вимірювання. Швидка поява цих технологій випередила надійні валідаційні дослідження, і їхня діагностична точність вимагає більш точного визначення, перш ніж вони можуть бути застосовані в клінічній практиці. Машинне навчання має величезний потенціал для обробки та виявлення дієвих даних у пацієнтів з СОАС та розробки персоналізованих методів лікування. Поряд з цим, домашні діагностичні інструменти повинні бути покращені та включати ненав’язливі датчики для інших змінних (наприклад, електроенцефалограму, електроміограму, електроокулограму). Це дозволить проводити реєстрацію показників, що відтворюють повну лабораторну полісомнограму, в домашніх умовах протягом кількох ночей та у певний час за невеликих витрат.

Важливою є більш якісна стратифікація ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів із СОАС. Такі змінні, як генотип, епігенетика, експресія мікроРНК та прості фенотипічні показники, такі як сонливість, вимагають подальшого вивчення. З терапевтичної точки зору економічна ефективність потребує більш точного визначення того, яких пацієнтів із СОАС слід лікувати з метою запобігання чи пом’якшенню наслідків серцево-судинних захворювань. Як уже згадувалося, у пацієнтів із супутньою артеріальною гіпертензією та СОАС не вся гіпертензія може бути пов’язана з СОАС, тому не слід очікувати, що лікування СОАС постійно знижуватиме АТ. Аналогічна концепція може бути застосована до інших ССЗ, які можуть супроводжувати ОАС.

Інноваційні та ефективні варіанти лікування та докази зниження ризику є важливими наступними кроками у вирішенні медичних та економічних проблем, пов’язаних із СОАС.

Хоча CPAP є основою терапії, цей пристрій далекий від досконалості і має обмежену відданість.

Нижньощелепні пристрої та стратегії нервової стимуляції можуть стати життєздатною альтернативою CPAP. Модуляція хеморецепторів для ослаблення ОАС або його наслідків досі експериментальна, як і варіанти фармакологічного лікування ОАС.

Таблиця 3. Майбутні напрямки та галузі досліджень

Короткі рекомендації при обструктивному апное уві сні та серцево-судинних захворюваннях

Хоча СОАС збільшує ризик загальної смертності та смертності від серцево-судинних захворювань, цей стан часто недооцінюється та недостатньо лікується у серцево-судинній практиці. Існує сильний зв’язок між ОАС та численними серцево-судинними захворюваннями. Ми рекомендуємо скринінг на ОАС у пацієнтів з резистентною/погано контрольованою артеріальною гіпертензією, ЛГ та рецидивною ФП після кардіоверсії або абляції (Таблиця 4). У пацієнтів із серцевою недостатністю класу II – IV згідно з Нью-Йоркською кардіологічною асоціацією та з підозрою на порушення дихання уві сні або надмірну денну сонливість доцільно провести формальну оцінку сну, щоб відрізнити ОАС від ЦАС.

У пацієнтів із синдромом тахі-браді, пацієнтів із шлуночковою тахікардією або тих, що вижили після раптової серцевої смерті, у яких після комплексної оцінки сну підозрюється апное уві сні, слід розглянути можливість оцінки апное уві сні. Після інсульту існує клінічна рівновага щодо обстеження та лікування. Тому, по можливості, слід пропонувати участь у клінічних випробуваннях. Пацієнти з нічною стенокардією, інфарктом міокарда, аритмією або відповідними електрошоками від імплантованих кардіовертер-дефібриляторів можуть бути особливо схильні до коморбідного апное уві сні.

Всі пацієнти з СОАС повинні розглядатися для лікування, включаючи зміни у поведінці та втрату ваги, як зазначено. СРАР слід пропонувати пацієнтам з важким СОАС, тоді як оральні пристрої можна розглядати для пацієнтів з ОАС від легкого до помірного ступеня або для пацієнтів з непереносимістю СРАР. Для оцінки ефективності лікування слід здійснити контрольний аналіз сну.

Таблиця 4. Рекомендації щодо скринінгу на обструктивне апное сну

СН – серцева недостатність; NYHA – Нью-Йоркська кардіологічна асоціація; ОАС – обструктивне апное уві сні.

Список літератури

1.Tietjens JR, Claman D, Kezirian EJ, De Marco T, Mirzayan A, Sadroonri B, Goldberg AN, Long C, Gerstenfeld EP, Yeghiazarians Y. Obstructive sleep apnea in cardiovascular disease: a review of the literature and proposed multidisciplinary clinical management strategy. J Am Heart Assoc. 2019;8:e010440. doi: 10.1161/JAHA.118.010440
2. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, Daniels S, Floras JS, Hunt CE, Olson LJ, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing [published correction appears in Circulation. 2019;119:e380]. Circulation. 2008;118:1080–1111. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.189420
3. Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013;177:1006–1014. doi: 10.1093/aje/kws342
4. Javaheri S, Barbe F, Campos-Rodriguez F, Dempsey JA, Khayat R, Javaheri S, Malhotra A, Martinez-Garcia MA, Mehra R, Pack AI, et al. Sleep apnea: types, mechanisms, and clinical cardiovascular consequences. J Am Coll
Cardiol. 2017;69:841–858. doi: 10.1016/j.jacc.2016.11.069
5. Chen X, Wang R, Zee P, Lutsey PL, Javaheri S, Alcántara C, Jackson CL, Williams MA, Redline S. Racial/ethnic differences in sleep disturbances: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Sleep. 2015;38:877–888.
doi: 10.5665/sleep.4732
6. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA. 2000;284:3015–3021. doi: 10.1001/jama.284.23.3015
7. Veasey SC, Rosen IM. Obstructive sleep apnea in adults. N Engl J Med. 2019;380:1442–1449. doi: 10.1056/NEJMcp1816152
8. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046–1053. doi: 10.1016/S0140-6736(05)71141-7
9. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, Kuhlmann DC, Mehra R, Ramar K, Harrod CG. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13:479–504. doi: 10.5664/jcsm.6506
10. Azarbarzin A, Sands SA, Stone KL, Taranto-Montemurro L, Messineo L, Terrill PI, Ancoli-Israel S, Ensrud K, Purcell S, White DP, et al. The hypoxic burden of sleep apnoea predicts cardiovascular disease-related mortality: the Osteoporotic Fractures in Men Study and the Sleep Heart Health Study. Eur Heart J. 2019;40:1149–1157. doi: 10.1093/eurheartj/ehy624
11. Johnson DA, Thomas SJ, Abdalla M, Guo N, Yano Y, Rueschman M, Tanner RM, Mittleman MA, Calhoun DA, Wilson JG, et al. Association between sleep apnea and blood pressure control among Blacks. Circulation.
2019;139:1275–1284. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036675
12. US Preventive Services Task Force; Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Herzstein J, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, et al. Screening for obstructive sleep apnea in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2017;317:407–414. doi: 10.1001/jama.2016.20325
13. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, Mediano O, Chen R, Drager LF, Liu Z, et al; SAVE Investigators and Coordinators. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N Engl J
Med. 2016;375:919–931. doi: 10.1056/NEJMoa1606599
14. Chiu HY, Chen PY, Chuang LP, Chen NH, Tu YK, Hsieh YJ, Wang YC, Guilleminault C. Diagnostic accuracy of the Berlin questionnaire, STOPBANG, STOP, and Epworth Sleepiness Scale in detecting obstructive sleep apnea: a bivariate meta-analysis. Sleep Med Rev. 2017;36:57–70. doi: 10.1016/j.smrv.2016.10.004
15. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand M, Leung RS, Bradley TD. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens. 2001;19:2271–2277. doi:
10.1097/00004872-200112000-00022
16. Fava C, Dorigoni S, Dalle Vedove F, Danese E, Montagnana M, Guidi GC, Narkiewicz K, Minuz P. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA/hypopnea: a systematic review and meta-analysis. Chest.
2014;145:762–771. doi: 10.1378/chest.13-1115
17. Martínez-García MA, Capote F, Campos-Rodríguez F, Lloberes P, Díaz de Atauri MJ, Somoza M, Masa JF, González M, Sacristán L, Barbé F, et al; Spanish Sleep Network. Effect of CPAP on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: the HIPARCO randomized clinical trial. JAMA. 2013;310:2407–2415. doi: 10.1001/jama.2013.281250
18. Iftikhar IH, Hays ER, Iverson MA, Magalang UJ, Maas AK. Effect of oral appliances on blood pressure in obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2013;9:165–174. doi: 10.5664/jcsm.2420
19. Fehrm J, Friberg D, Bring J, Browaldh N. Blood pressure after modified uvulopalatopharyngoplasty: results from the SKUP3 randomized controlled trial. Sleep Med. 2017;34:156–161. doi: 10.1016/j.sleep.2017.02.030
20. Yang L, Zhang H, Cai M, Zou Y, Jiang X, Song L, Liang E, Bian J, Wu H, Hui R. Effect of spironolactone on patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea. Clin Exp Hypertens. 2016;38:464–468. doi:
10.3109/10641963.2015.1131290
21. Warchol-Celinska E, Prejbisz A, Kadziela J, Florczak E, Januszewicz M, Michalowska I, Dobrowolski P, Kabat M, Sliwinski P, Klisiewicz A, et al. Renal denervation in resistant hypertension and obstructive sleep apnea: randomized proof-of-concept phase II trial. Hypertension. 2018;72:381–390. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11180
22. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, Gottlieb DJ, Nawabit R, Kirchner HL, Sahadevan J, Redline S; Sleep Heart Health Study. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:910–916. doi: 10.1164/rccm.200509-1442OC
23. Patel N, Donahue C, Shenoy A, Patel A, El-Sherif N. Obstructive sleep apnea and arrhythmia: a systemic review. Int J Cardiol. 2017;228:967–970. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.11.137
24. Anter E, Di Biase L, Contreras-Valdes FM, Gianni C, Mohanty S, Tschabrunn CM, Viles-Gonzalez JF, Leshem E, Buxton AE, Kulbak G, et al. Atrial substrate and triggers of paroxysmal atrial fibrillation in patients with obstructive sleep apnea. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10:e005407. doi: 10.1161/CIRCEP.117.005407
25. Holmqvist F, Guan N, Zhu Z, Kowey PR, Allen LA, Fonarow GC, Hylek EM, Mahaffey KW, Freeman JV, Chang P, et al; ORBIT-AF Investigators. Impact of obstructive sleep apnea and continuous positive airway pressure therapy on outcomes in patients with atrial fibrillation: results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Am Heart J. 2015;169:647–654.e2. doi: 10.1016/j.ahj.2014.12.024
26. Garrigue S, Pépin JL, Defaye P, Murgatroyd F, Poezevara Y, Clémenty J, Lévy P. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with longterm pacing: the European Multicenter Polysomnographic Study. Circulation.
2007;115:1703–1709. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.659706

27.Gami AS, Olson EJ, Shen WK, Wright RS, Ballman KV, Hodge DO, Herges RM, Howard DE, Somers VK. Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults. J Am Coll Cardiol. 2013;62:610–616. doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.080
28. Oldenburg O, Lamp B, Faber L, Teschler H, Horstkotte D, Töpfer V. Sleepdisordered breathing in patients with symptomatic heart failure: a contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients. Eur J Heart Fail. 2007;9:251–257. doi: 10.1016/j.ejheart.2006.08.003
29. Holt A, Bjerre J, Zareini B, Koch H, Tønnesen P, Gislason GH, Nielsen OW, Schou M, Lamberts M. Sleep apnea, the risk of developing heart failure, and potential benefits of continuous positive airway pressure (CPAP) therapy. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008684. doi: 10.1161/JAHA.118.008684
30. Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis,
and GRADE assessment. J Clin Sleep Med. 2019;15:301–334. doi:10.5664/jcsm.7638
31. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017;136:e137–e161. doi:10.1161/CIR.0000000000000509
32. Shah NA, Yaggi HK, Concato J, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for coronary events or cardiovascular death. Sleep Breath. 2010;14:131–136. doi: 10.1007/s11325-009-0298-7
33. Mooe T, Franklin KA, Wiklund U, Rabben T, Holmström K. Sleep-disordered breathing and myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Chest. 2000;117:1597–1602. doi: 10.1378/chest.117.6.1597
34. Lee CH, Khoo SM, Chan MY, Wong HB, Low AF, Phua QH, Richards AM, Tan HC, Yeo TC. Severe obstructive sleep apnea and outcomes following myocardial infarction. J Clin Sleep Med. 2011;7:616–621. doi:
10.5664/jcsm.1464
35. Peker Y, Glantz H, Eulenburg C, Wegscheider K, Herlitz J, Thunström E. Effect of positive airway pressure on cardiovascular outcomes in coronary artery disease patients with nonsleepy obstructive sleep apnea.
the RICCADSA randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194:613–620. doi: 10.1164/rccm.201601-0088OC
36. Seiler A, Camilo M, Korostovtseva L, Haynes AG, Brill AK, Horvath T, Egger M, Bassetti CL. Prevalence of sleep-disordered breathing after stroke and TIA: a meta-analysis. Neurology. 2019;92:e648–e654. doi:
10.1212/WNL.0000000000006904
37. Loke YK, Brown JW, Kwok CS, Niruban A, Myint PK. Association of obstructive sleep apnea with risk of serious cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:720–728. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964783
38. Brown DL, Shafie-Khorassani F, Kim S, Chervin RD, Case E, Morgenstern LB, Yadollahi A, Tower S, Lisabeth LD. Sleep-disordered breathing is associated with recurrent ischemic stroke. Stroke. 2019;50:571–576. doi:
10.1161/STROKEAHA.118.023807
39. Lisabeth LD, Sánchez BN, Lim D, Chervin RD, Case E, Morgenstern LB, Tower S, Brown DL. Sleep-disordered breathing and poststroke outcomes. Ann Neurol. 2019;86:241–250. doi: 10.1002/ana.25515
40. Brill AK, Horvath T, Seiler A, Camilo M, Haynes AG, Ott SR, Egger M, Bassetti CL. CPAP as treatment of sleep apnea after stroke: a metaanalysis of randomized trials. Neurology. 2018;90:e1222–e1230. doi:
10.1212/WNL.0000000000005262
41. Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M, Martínez-Alonso M, Carmona C, Barceló A, Chiner E, Masa JF, Gonzalez M, Marín JM, et al; Spanish Sleep And Breathing Network. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307:2161–2168. doi: 10.1001/jama.2012.4366
42. Jilwan FN, Escourrou P, Garcia G, Jaïs X, Humbert M, Roisman G. High occurrence of hypoxemic sleep respiratory disorders in precapillary pulmonary hypertension and mechanisms. Chest. 2013;143:47–55. doi:
10.1378/chest.11-3124
43. Kholdani C, Fares WH, Mohsenin V. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnea: is it clinically significant? A critical analysis of the association and pathophysiology. Pulm Circ. 2015;5:220–227. doi: 10.1086/679995
44. Sajkov D, Wang T, Saunders NA, Bune AJ, Mcevoy RD. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:152–158. doi: 10.1164/ajrccm.165.2.2010092
45. Masa JF, Pépin JL, Borel JC, Mokhlesi B, Murphy PB, Sánchez-Quiroga M. Obesity hypoventilation syndrome. Eur Respir Rev. 2019;28:180097. doi:10.1183/16000617.0097-2018
46. Xu S, Wan Y, Xu M, Ming J, Xing Y, An F, Ji Q. The association between obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2015;15:105. doi: 10.1186/
s12890-015-0102-3
47. Drager LF, Togeiro SM, Polotsky VY, Lorenzi-Filho G. Obstructive sleep apnea: a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013;62:569–576. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.045
48. Xie C, Zhu R, Tian Y, Wang K. Association of obstructive sleep apnoea with the risk of vascular outcomes and all-cause mortality: a meta-analysis. BMJ Open. 2017;7:e013983. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013983
49. Lisan Q, Van Sloten T, Marques Vidal P, Haba Rubio J, Heinzer R, Empana JP. Association of positive airway pressure prescription with mortality in patients with obesity and severe obstructive sleep apnea: the Sleep Heart
Health Study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;145:509–515. doi:10.1001/jamaoto.2019.0281
50. Oksenberg A, Silverberg DS, Arons E, Radwan H. Positional vs nonpositional obstructive sleep apnea patients: anthropomorphic, nocturnal polysomnographic, and multiple sleep latency test data. Chest. 1997;112:629–639.
doi: 10.1378/chest.112.3.629