Обструктивное апноэ сна и сердечно-сосудистые заболевания

Научное заявление Американской кардиологической ассоциации

Ерем Егиазарян, доктор медицины, FAHA, председатель; Хани Джнейд, доктор медицины, FAHA, заместитель председателя; Джереми Р. Титдженс, доктор медицины; Сьюзан Редлайн, доктор медицины; Девин Л. Браун, доктор медицинских наук, FAHA; Набиль Эль-Шериф, доктор медицины; Рина Мехра, доктор медицины; Бийкем Бозкурт, доктор медицинских наук, FAHA; Чиади Эриксон Ндумеле, доктор медицинских наук, FAHA; Виренд К. Сомерс, доктор медицинских наук, FAHA; от имени Американской кардиологической ассоциации Совет по клинической кардиологии; Совет по заболеваниям периферических сосудов; Совет по артериосклерозу, тромбозам и Сосудистая биология; Совет по сердечно-легочной, интенсивной терапии, периоперационным вмешательствам и реанимации; Совет по инсульту; и Совет по Сердечно-сосудистой хирургии и анестезии.

Резюме

Обструктивное апноэ во сне (СОАС) характеризуется повторяющимися полными или частичными явлениями обструкции верхних дыхательных путей, что приводит к перемежающейся гипоксемии, вегетативным колебаниям и фрагментации сна [1,2]. Приблизительно 34% и 17% мужчин и женщин среднего возраста, соответственно, соответствуют диагностическим критериям СОАС [3]. Нарушения сна распространены и недооцениваются среди людей среднего и пожилого возраста, а их распространенность зависит от расы / этнической принадлежности, пола и статуса ожирения. Распространенность ОАС достигает 40–80% у пациентов с гипертонией, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, легочной гипертензией, фибрилляцией предсердий и инсультом [4]. Несмотря на его высокую распространенность у пациентов с сердечными заболеваниями и уязвимость кардиологических пациентов к стрессорам, связанным с ОАС, и неблагоприятным сердечно-сосудистым исходам, ОАС часто недооценивается и недостаточно лечится в сердечно-сосудистой практике. Мы рекомендуем скрининг на ОАС у пациентов с резистентной / плохо контролируемой гипертензией, легочной гипертензией и рецидивирующей фибрилляцией предсердий после кардиоверсии или абляции. У пациентов с сердечной недостаточностью II – IV классов по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и с подозрением на нарушение дыхания во сне или чрезмерную дневную сонливость целесообразна формальная оценка сна. У пациентов с синдромом тахи-бради или желудочковой тахикардии или у переживших внезапную сердечную смерть, у которых после всесторонней оценки сна подозревается апноэ во сне, следует рассмотреть возможность оценки апноэ во сне. После инсульта существует клиническое равновесие в отношении обследования и лечения. Пациенты с ночной стенокардией, инфарктом миокарда, аритмией или соответствующими электрошоками от имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов могут иметь особенно высокую вероятность сопутствующего апноэ во сне. Все пациенты с СОАС должны рассматриваться для лечения, включая изменения в поведении и потерю веса, как указано. Пациентам с тяжелым СОАС следует предлагать постоянное положительное давление в дыхательных путях, тогда как оральные приспособления можно рассмотреть для пациентов с СОАС от легкой до умеренной степени или для пациентов с непереносимостью постоянного положительного давления в дыхательных путях. Для оценки эффективности лечения необходимо провести контрольный анализ сна.

Ключевые слова: научные положения AHA сердечно-сосудистые заболевания, клинические проявления, осложнения, диагностика, эпидемиология, обструктивное апноэ во сне, терапия.

Обструктивное апноэ во сне (СОАС) характеризуется повторяющимися полными (апноэ) и частичными (гипопноэ) явлениями обструкции верхних дыхательных путей, что приводит к перемежающейся гипоксемии, вегетативным колебаниям и фрагментации сна. Эти эпизодические циклы нарушения дыхания вызывают острые и хронические физиологические заболевания. Приблизительно 34% и 17% мужчин и женщин среднего возраста, соответствуют диагностическим критериям синдрома апноэ. Распространенность апноэ достигает 40-80% у пациентов с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью (СН), ишемической болезнью сердца, легочной гипертензией (ЛГ), фибрилляцией предсердий (ФП) и инсультом. Несмотря на высокую распространенность апноэ у пациентов с сердечными заболеваниями и уязвимость кардиологических пациентов к стрессорам, связанным с ОАС, и неблагоприятным сердечно-сосудистым исходам, ОАС часто недооценивают и не лечат в сердечно-сосудистой практике.

Факторы риска обструктивного апноэ во сне

Мужской пол, пожилой возраст и ожирение являются установленными факторами риска обструктивного апноэ сна [5]. Дополнительный риск, связан с расой / этнической принадлежностью, семейным анамнезом и черепно-лицевым дисморфизмом. Риск апноэ коррелирует с индексом массы тела, а ожирение остается одним из основных факторов модифицируемых рисков для апноэ. В популяционном когортном исследовании с участием 690 субъектов увеличение веса на 10% было связано с увеличением индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) почти на 32%, и даже умеренный контроль веса оказался эффективным в сокращении числа новых случаев нарушения дыхания во сне [6]. Еще более сильная корреляция существует между ОАС и увеличением окружности талии и размером шеи.

Размер шеи, предрасполагающий к ОАС, обычно составляет более 17 и 16 дюймов для мужчин и женщин соответственно. Похоже, что окружность шеи остается независимым предиктором ОАС даже после учета индекса массы тела и может даже обеспечивать более сильную корреляцию с отдельными показателями тяжести заболевания, такими как Sao2 nadir и AHI, у пациентов с ОАС, чем с индексом массы тела. Черепно-лицевые анатомические аномалии могут сужать верхние дыхательные пути и представлять собой важные факторы риска ОАС, которые можно количественно оценить с помощью модифицированной классификации Маллампати. Черепно-лицевые аномалии могут объяснить возникновение тяжелого СОАС, несмотря на отсутствие ожирения, как у азиатских мужчин. К дополнительным менее установленным факторам риска относятся курение, семейный анамнез СОАС и заложенность носа в ночное время. Некоторые вещества, по-видимому, усугубляют ранее существовавший ОАС, но не вызывают его (например, алкоголь, бензодиазепины и опиаты).

Патофизиология

Патофизиология обструктивного апноэ сложна и многофакторна с множеством нераспознанных и плохо изученных аспектов.

В целом, ОАС является результатом взаимодействия между неблагоприятной анатомией верхних дыхательных путей и связанными со сном изменениями функции дыхательных путей [7]. Нормальные физиологические явления, связанные со сном, влияют на механику дыхания. К ним относятся, помимо прочего, уменьшение размера глотки, снижение мышечной активности, повышенное сопротивление верхних дыхательных путей, нарушение компенсации респираторной нагрузки и небольшое (5 мм рт. ст.) повышение содержания углекислого газа в артериальной крови. Другие физиологические эндофенотипические факторы включают вариации порога возбуждения, усиления петли (показатель вентиляционной нестабильности) и критического давления закрытия дыхательных путей.

Морфологические аномалии являются наиболее частыми факторами, способствующими обструкции верхних дыхательных путей. Примеры включают ретрогнатию, увеличенные миндалины и мягкие ткани шеи. Примечательно, что растяжение яремной вены у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью может усугубить СОАС у этих пациентов за счет увеличения давления на их гортань, особенно в положении лежа на спине.

Клинические проявления

Симптомы и признаки СОАС представлены в Таблице 1.

Дополнительные клинические проявления включают храп, приступы удушья, удушья или апноэ при свидетелях. ОАС связывают с повышенным риском несчастных случаев на работе и с автотранспортными средствами, более частыми пропущенными рабочими днями, связанными со здоровьем, и снижением качества жизни [8]. Клиницисты должны отмечать любые отклонения в результатах кардиологического или легочного обследования и признаки, указывающие на состояния, связанные с повышенной распространенностью СОАС (например, сердечная недостаточность, перенесенный инсульт, ФП, гипертензия, диабет).

Таблица 1. Диагностическая оценка обструктивного апноэ сна

Исследования сна классифицируются как типы от I до IV, а исследования без участия оператора — как типы от II до IV. В исследованиях типа II используются те же датчики мониторинга, что и в полисомнографии (тип I), но они проводятся без участия оператора и, следовательно, могут проводиться за пределами лаборатории сна. В исследованиях типа III используются устройства, которые измеряют ограниченные сердечно-легочные параметры; 2 респираторные переменные (например, усилие дыхания, поток воздуха), сатурация кислорода и сердечная переменная (например, частота сердечных сокращений или электрокардиограмма). В исследованиях типа IV используются устройства, которые измеряют только 1 или 2 параметра, обычно насыщение кислородом и частоту сердечных сокращений, или в некоторых случаях просто поток воздуха. Объективное тестирование сна подтверждает диагноз в контексте клинических симптомов, таких как чрезмерная дневная сонливость, привычный громкий храп, очевидное апноэ, удушье или диагностированная гипертензия.

AHI — это индекс апноэ и гипопноэ; ЦАС — центральное апноэ сна; ЭЭГ — электроэнцефалография; HSAT — тестирование апноэ во сне в домашних условиях; ОАС — обструктивное апноэ во сне; ПАТ — тонометрия периферических артерий; RDI — индекс респираторных нарушений; REI — индекс респираторных событий; и RERA — возбуждение, связанное с дыхательным усилием.

* Полисомнография: электроэнцефалография, электроокулография, электромиография, электрокардиография, назальный термистор, датчик назального давления, дыхательное усилие (индуктивная плетизмография), мониторинг CO2 (в конце выдоха или чрескожный), положение тела, видео и поведение.

† Классификация SCOPER включает параметры сна, сердечно-сосудистой системы, оксиметрии, положения, усилия и дыхания.

Диагностическая оценка

ОАС часто подозревают на основании симптомов и подтверждают диагностическими исследованиями (рис. 1). Диагностическое тестирование может проводиться в ночное время в лаборатории, с помощью многоканальной полисомнографии или тестов на апноэ во сне в домашних условиях.

Рисунок 1. Обструктивное апноэ во сне: симптомы и диагностика.

Для постановки диагноза необходимо, чтобы пациент (1) сообщил о нарушениях дыхания в ночное время (храп, фырканье, затрудненное дыхание или остановки дыхания во время сна) или о симптомах дневной сонливости или усталости, возникающих, несмотря на достаточную возможность для сна и необъяснимых другими заболеваниями, и AHI или (2) индекс респираторных событий ≥ 5. ОАС можно диагностировать при отсутствии симптомов, если индекс ИАГ или респираторных событий составляет ≥15 эпизодов в час. Эмпирическая категоризация основана на ИАИ или индексе респираторных событий от 5 до <15 (легкие), от 15 до 30 (умеренные) и > 30 (тяжелые) [9]. Однако особое внимание уделяется частоте событий (ИАГ / индекс респираторных событий) не охватывает другие важные аспекты патофизиологии СОА, такие как степень гипоксемии, продолжительность события, временное распределение событий в цикле сна, степень фрагментации сна и наличие чрезмерной дневной сонливости. Недавние исследования определили бремя гипоксии в качестве предиктора повышенного риска [10] сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с другими показателями полисомнографии (например, усиление петли, нервно-мышечная коллапсируемость), полезными для выявления подгрупп, которые могут по-разному реагировать на альтернативные методы лечения СОА. Носимые технологии все чаще используются в качестве диагностических инструментов, но нуждаются в дополнительной проверке.

Скрининг апноэ во сне

ОАС широко недооценивается; От 86% до 95% лиц, выявленных в ходе опросов населения с клинически значимым СОАС, не имели предшествующего диагноза СОАС [5]. Недиагностированные случаи особенно распространены у чернокожих пациентов [11]. Хотя нет единого мнения о том, что скрининг на СОАС в клиниках первичной медико-санитарной помощи значительно влияет на клинические исходы [12], ни одно исследование специально не проверяло этот вопрос. Высокая распространенность и сопутствующая патология СОАС у пациентов с ССЗ в сочетании с данными об улучшении ориентированных на пациента результатов, настроения и производительности труда при лечении СОАС у пациентов с ССЗ [13] являются обоснованием для скрининга на СОАС. Подходы к скринингу включают целенаправленное выявление симптомов СОАС через анамнез, использование скрининговых опросников или использование устройств для скрининга апноэ во сне. Анамнез сна, в идеале полученный с помощью партнера по постели, должен включать вопросы о частоте и степени выраженности храпа, удушья или фырканья во время сна, частом пробуждении или нарушении сна и чрезмерной дневной сонливости, особенно трудностях с поддержанием бдительности, непроизвольных периодах дремоты или сонном вождении. Обычно используемые скрининговые анкеты включают Берлинский вопросник, STOP-BANG (храп, усталость, наблюдаемое апноэ, артериальное давление, индекс массы тела, возраст, окружность шеи и пол) и STOP, которые включают симптомы храпа, сонливости и другие особенности, связанные с повышенным риском СОАС, такие как ожирение, увеличенный обхват шеи и гипертония.

Эти анкеты показали чувствительность от 77% до 89%, но более низкую специфичность (32–34%) [14]. Шкала сонливости Эпворта, которая фокусируется на единственной проблеме склонности к дремоте, имеет более высокую специфичность (67%), но низкую чувствительность ( 42%) [14] и поэтому является плохим инструментом для скрининга. Инструменты скрининга могут неэффективно работать в определенных группах, включая женщин, которые чаще сообщают о симптомах усталости и бессонницы, чем о сонливости, а также у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью или ФП и после инсульта.

Сердечно-сосудистые осложнения при обструктивном апноэ сна

СОАС был связан с рядом сердечно-сосудистых осложнений, включая гипертензию, ФП и другие аритмии, СН, ишемическую болезнь сердца, инсульт, ЛГ, метаболический синдром, диабет и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). Примечательно, что СОАС — это состояние с потенциалом отрицательной обратной связи, при котором оно ухудшает состояния, которые, в свою очередь, могут ухудшить СОАС (например, СОАС → гипертония → обострение СОАС).

Рисунок 2. Сердечно-сосудистые осложнения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Гипертония

СОАС широко распространен у пациентов с гипертонией, из которых от 30% до 50% будут иметь сопутствующее СОАС [1]. Это особенно верно для пациентов с резистентной гипертензией, среди которых до 80% может иметь СОАС [15]. Хотя СОАС считается независимым фактором риска гипертонии и резистентной гипертензии, эффекты непрерывной терапии положительного давления в дыхательных путях (СРАР) на снижение артериального давления (АД) у гипертонических пациентов с СОАС неутешительны и непоследовательны, причем метаанализ показывает снижение АД от 2 до 3 мм рт.ст. [16] Соблюдение режима CPAP связано с большим снижением ночного АД. Даже у пациентов с ОАС с резистентной гипертензией трехмесячный курс лечения с помощью CPAP (по сравнению с отсутствием CPAP) снизил 24-часовое систолическое, среднее и диастолическое АД на ≈3 мм рт.ст., со значительной корреляцией между часами использования CPAP и снижением АД [17].

Примечательно, что и СОАС, и гипертония являются общими состояниями с многофакторными причинами и часто сосуществуют, даже если гипертония не обязательно может быть следствием СОАС. Не-СРАР-терапия также может иметь значение у пациентов с АГ и СОАС. В метаанализе лечения оральных приспособлений (например, подъемников мягкого неба, устройств для удержания языка, приспособлений для продвижения нижней челюсти) снижение АД было таким же, как и в метаанализе испытаний CPAP (2–3 мм рт. ст.) [18]. Увулопалатофарингопластика может быть полезной у отдельных пациентов, при этом в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось о значительном снижении АД на 4–9 мм рт.ст. через 6 и 24 месяца после операции [19]. Спиронолактон в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании снизил тяжесть СОАС и снизил АД у пациентов с резистентной артериальной гипертензией [20]. В рандомизированном проверочном исследовании 60 пациентов с резистентной артериальной гипертензией и умеренным или тяжелым СОАС значительно уменьшилась почечная денервация и амбулаторно АД через 3 и 6 месяцев после процедуры, также было умеренное снижение степени тяжести СОАС [21].

Мерцательная аритмия

ОАС является независимым фактором риска ФП у пациентов без других основных сердечных заболеваний. ОАС и ФП имеют общие факторы риска, включая ожирение, возраст, мужской пол, артериальную гипертензию и сердечную недостаточность, и независимо связаны с аналогичными неблагоприятными исходами, но это окончательно не доказано, что ОАС вызывает МА [22].

Существует несколько возможных механизмов субстрата и триггера ФП у пациентов с СОАС. Эпизоды острого апноэ приводят к гипоксии и гиперкапнии, изменению внутригрудного давления, повышению симпатического тонуса и вегетативной дисрегуляции. Хронический рецидив и резкие отрицательные изменения внутригрудного давления могут привести к структурному и функциональному ремоделированию предсердий и вызвать фиброз предсердий с подавлением коннексина и электрофизиологическими изменениями [23].Также увеличивается частота триггеров внелегочной вены, устранение которых может привести к катетерной аблации ФП в улучшении выживаемости без аритмии [24].

Множественные небольшие и в основном ретроспективные обсервационные исследования оценивали способность CPAP снижать бремя ФП после аблации или кардиоверсии [23]. Хотя эти исследования ограничены методологическими проблемами и небольшим размером выборки, эти исследования в значительной степени подтверждают мнение о том, что терапия CPAP снижает бремя ФП. Это не зависит от метода контроля ритма, включая антиаритмическую лекарственную терапию, кардиоверсию постоянным током или катетерную абляцию. В когорте из 10132 пациентов с ФП и СОАС у пациентов, получавших лечение СРАР, вероятность прогрессирования до постоянной ФП была ниже, чем у пациентов без СРАР [25].

В будущих стратегиях лечения ФП следует учитывать любые сопутствующие нарушения дыхания во время сна. Требуются проспективные клинические испытания, чтобы подтвердить влияние ОАС на бремя и исходы ФП, прояснить преимущества лечения ОАС и оценить необходимость и экономическую эффективность рутинного скрининга на ОАС.

Другие аритмии

Помимо ФП, СОАС ассоциируется с целым рядом нарушений сердечного ритма и внезапной сердечной смертью.

У пациентов с СОАС часто бывают длительные паузы и брадикардия. В одном отчете полисомнографические исследования показали, что 58% пациентов с имплантированными кардиостимуляторами по причине синдрома слабости синусового узла имели ранее недиагностированный синдром апноэ во сне [26]. В целом у пациентов с СОАС наблюдалось уменьшение сердечных аритмий при лечении СРАР [24].

Сообщается о повышенном риске внезапной сердечной смерти у пациентов с тяжелым СОАС. В 15-летнем продолжительном исследовании с участием 10071 взрослых, ОАС предсказала внезапную сердечную смерть, причем лучшими предикторами были возраст > 60 лет, средняя ночная сатурация кислорода < 78% и AHI > 20 [27].

Сердечная недостаточность

ОАС широко распространен и связан с неблагоприятными исходами у пациентов с сердечной недостаточностью [28]. Пациенты с сердечной недостаточностью также подвержены повышенному риску центрального апноэ сна (ЦАС). Общая распространенность нарушения дыхания во сне среди пациентов с симптоматической СН составляет от 40% до 60%, при этом ОАС составляет примерно одну треть случаев [28]. В большинстве исследований с участием пациентов с сердечной недостаточностью сообщалось о примерно равном соотношении СОАС и ЦАС. Однако в метаанализе 2570 пациентов с СН с пониженной фракцией выброса и умеренным или тяжелым апноэ во сне ЦАС представляла доминантный фенотип в > 70% случаев [4].

Апноэ во сне независимо связано с повышенным риском неблагоприятных исходов, включая прогрессирование симптомов, связанных с сердечной недостаточностью, госпитализацию и смертность. Пациенты без сердечной недостаточности с диагнозом СОАС имеют повышенный риск развития сердечной недостаточности [29]. Патофизиологические эффекты ОАС, относящиеся к СН, опосредуются несколькими механизмами, включая нейрогормональную активацию, повышенный окислительный стресс и воспаление, резкое увеличение преднагрузки и постнагрузки, связанные с большими колебаниями внутригрудного давления, и обострение системной гипертензии.

У некоторых пациентов, например, с ожирением и сердечной недостаточностью с пониженной фракцией выброса, может быть смешанная картина ЦАС и ОАС. У этих пациентов необходимы тщательно проведенные и интерпретированные исследования сна, чтобы поставить точный диагноз и выявить преобладающую патофизиологию. Достижение соответствующего диагноза особенно важно у пациентов с сердечной недостаточностью с пониженной фракцией выброса, учитывая проблемы безопасности, связанные с терапией положительным давлением у этих пациентов. Хотя надлежащее лечение ЦАС у пациентов с сердечной недостаточностью остается несколько труднодостижимым, новые терапевтические подходы, такие как диафрагмальная стимуляция и кислородная терапия, являются многообещающими и быстро развиваются. Результаты 2 текущих испытаний, ADVENT-HF (Влияние адаптивной сервовентиляции [ASV] на выживаемость и госпитализацию при сердечной недостаточности) и LOFT-HF (Влияние ночной кислородной терапии с низким потоком на госпитализацию и смертность пациентов с сердечной недостаточностью и центральное апноэ сна), вероятно, сообщит о преимуществах адаптивной сервовентиляции и подачи кислорода ночью, соответственно, для лечения СН и ЦАС. В контексте СН безопасность и эффективность терапии положительным давлением в дыхательных путях (ПДД) различаются у пациентов с преобладающим ЦАС и у пациентов с СОАС. CPAP, по-видимому, только частично эффективен у 50% пациентов с сердечной недостаточностью, связанной с резидуальным центральным апноэ [7]. Литература о влиянии CPAP-терапии на исходы при сердечной недостаточности у пациентов с изолированным или преобладающим ОАС ограничена. Хотя в нескольких небольших исследованиях сообщалось о преимуществах, связанных с CPAP, включая улучшение функции левого желудочка, снижение симпатического тонуса и потребления кислорода миокардом, а также более низкие показатели госпитализации и смертности от сердечной недостаточности. Метаанализ пациентов с ОАС показал, что CPAP не имел значительного влияния на фракцию выброса левого желудочка или частоту госпитализаций [30]. В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации / Американского колледжа кардиологов по СН от 2017 года CPAP определен как возможная разумная стратегия лечения (класс IIb) для улучшения качества сна и дневной сонливости у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СОАС [31].

Ишемическая болезнь сердца

СОАС самостоятельно увеличивает риск коронарных событий.

Повторяющаяся гипоксемия и реоксигенация, вызванные ОАС, могут привести к окислительному стрессу и системному воспалению, которые способствуют развитию коронарного атеросклероза и острого инфаркта миокарда (ИМ). ОАС также вовлечен в кальцификацию коронарных артерий, нестабильность бляшек и уязвимость бляшек и был связан с двукратным увеличением риска сердечно-сосудистых событий или смерти [32]. Одно из исследований [33] показало, что тяжесть гипоксемии является основным фактором, определяющим депрессию сегмента ST во время сна, а у пациентов с ОАС начало ИМ более вероятно в ночное время.

Пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST, у которых также есть СОАС, имеют более низкую 18-месячную бессобытийную выживаемость [34]. OSA может быть связано с повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых событий после чрескожного коронарного вмешательства. Снижает ли CPAP-терапия риск инфаркта миокарда, остается спорным [35].

Цереброваскулярное заболевание

Недавний метаанализ показал распространенность постинсультного ОАС в 71% с аналогичными данными для острых, подострых и хронических периодов времени [36]. ОАС является не только независимым фактором риска инсульта [37], но и независимым фактором риска рецидива инсульта [38], смертности, а также функциональных и когнитивных исходов [39]. Связь между СОАС и инсультом не полностью объясняется гипертензией или другими традиционными сосудистыми факторами риска, и предполагается, что она связана с гиперкоагуляцией, окислительным стрессом, воспалением, вегетативной дисфункцией, парадоксальной эмболизацией и церебральными нарушениями гемодинамики. Испытания СРАР у пациентов, перенесших инсульт, хотя и подвергались сомнению из-за приверженности к лечению, показали многообещающие перспективы восстановления после инсульта и вторичной профилактики [40]. Однако в настоящее время существует клиническое равновесие в отношении лечения ОАС и скрининга после инсульта, и следует иметь в виду, что признаки и симптомы СОАС не являются прогностическими у пациентов с инсультом. Продолжающееся исследование сна для лечения и восстановления после инсульта, вероятно, проинформирует о необходимости CPAP для улучшения восстановления после инсульта и предотвращения рецидивов. Исследования SAVE (конечные точки сердечно-сосудистой системы при апноэ во сне), RICCADSA (лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях [сипап-терапия] при ишемической болезни сердца и апноэ во сне) и CERCAS (влияние постоянного положительного давления в дыхательных путях на частоту гипертонии и сердечно-сосудистых событий у несонных пациентов с обструктивным апноэ сна) не предоставили высокого уровня доказательств, подтверждающих преимущества CPAP для первичной профилактики инсульта [4,13,35,41].

Легочная гипертензия

ОАС тесно связан с ЛГ, по сообщениям, его распространенность составляет от 70% до 80% среди пациентов, у которых ЛГ была диагностирована с помощью правосторонней катетеризации сердца [42]. Считается, что основным механизмом ЛГ, связанной с ОАС, является индуцированная гипоксией вазоконстрикция легочных артериол, опосредованная сигнальными путями, включая оксид азота, эндотелин, ангиопоэтин-1, серотонин и НАДФНоксидазу [43]. Пациенты с ЛГ и ОАС имеют повышенную реактивность легочных сосудов, вызванную гипоксией, а лечение СРАР снижает гипоксическую реактивность сосудов [44]. Хроническая устойчивая гипоксия может активировать воспалительные процессы, приводя к ремоделированию сосудов и, в конечном итоге, к необратимому увеличению легочного сосудистого сопротивления и дисфункции правого желудочка.

ЛГ, связанная с ОАС, обычно умеренная при отсутствии дополнительных сердечно-легочных заболеваний, со средним давлением в легочной артерии от 25 до 30 мм рт. cт. и редко превышающим 35 мм рт. ст. [43]. У пациентов с тяжелой ЛГ, обусловленной другой основной причиной, сопутствующий СОАС может усугубить течение болезни и увеличить смертность. В отличие от изолированного ОАС, у пациентов с синдромом гиповентиляции ожирения, который характеризуется гиперкапнией в сознании (PaCO2> 45 мм рт. ст.) и ожирением, обычно развивается ЛГ от умеренной до тяжелой и повышается риск неблагоприятных исходов, включая легочное сердце и смерть [45].

Доступная литература ограничена размерами и дизайном исследования, но предполагает потенциальную пользу, связанную с лечением ЛГ с помощью CPAP. Наблюдательные исследования показали последовательное, но умеренное снижение давления в легочной артерии (≈5 мм рт. ст.) и легочного сосудистого сопротивления у пациентов с ЛГ, получающих терапию СРАР [44].

Метаболический синдром и диабет 2 типа

ОАС было связано с большей вероятностью метаболического синдрома и диабета 2 типа, независимо от уровня ожирения [46]. Центральное ожирение связано с развитием как ОАС, так и метаболического синдрома, причем оба имеют сходные патофизиологические особенности (например, системное воспаление, эндотелиальная дисфункция) [47]. Кроме того, периодическая гипоксия жировой ткани, активация симпатической нервной системы, индукция адипоцитокинов и окислительный стресс могут способствовать развитию метаболических факторов риска [47]. Хотя было показано, что CPAP снижает АД и маркеры симпатической активации, не было продемонстрировано, что он влияет на уровень липидов, гликемический контроль или скорость метаболического синдрома или диабета.

Смертность

Согласно эпидемиологическим исследованиям, ОАС неизменно ассоциировалась со снижением выживаемости. Метаанализ 16 исследований с участием 24 308 человек показал, что тяжелое ОАС (AHI ≥30) было связано с повышенной смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями [48]. С другой стороны, связи между легким или умеренным ОАС и повышенной смертностью не выявлено. В обсервационных исследованиях, в которых изучались несколько вариантов PAP, значительное снижение смертности наблюдалось при использовании PAP, при этом большее снижение риска наблюдалось среди пациентов с HF [30]. Однако крупные рандомизированные контролируемые исследования еще не показали влияние PAP, включая CPAP, на выживаемость [13,30]. Существует несколько возможностей для этого несоответствия, в том числе искажение и систематическая ошибка показаний в обсервационных исследованиях, исключение пациентов с тяжелой ночной гипоксемией, более высокая приверженность лечению в когортных исследованиях и низкие показатели смертности с относительно ограниченным периодом наблюдения (3-5 лет), наблюдаемые в клинических испытаниях. Согласно анализу исследования Sleep Heart Healthy Study, назначение PAP было связано с 42% снижением смертности среди пациентов с тяжелым СОАС, но это снижение риска не наблюдалось до 6-7 лет наблюдения [49]. Рандомизированные контролируемые испытания с более длительным периодом наблюдения смогут прояснить клинические преимущества PAP-терапии. Необходимо сосредоточить внимание на пациентах из группы высокого риска с тяжелым СОАС.

Лечение обструктивного апноэ во сне

Для ОАС доступны многочисленные варианты лечения.

К ним относятся CPAP, автотитрирующий PAP, двухуровневый PAP, адаптивная сервовентиляция, изменение образа жизни / медицинская потеря веса, позиционная терапия, устные приспособления, хирургия верхних дыхательных путей, нейростимуляция верхних дыхательных путей и бариатрическая хирургия. Приемлемость, безопасность и преимущества для пациентов, а также предполагаемые затраты на каждый из этих методов лечения сведены в Таблицу 2.

Таблица 2. Варианты лечения обструктивного апноэ во сне

Таблица 2. Продолжение

Будущие направления и области для исследования

Широкая доступность носимых устройств и технологий удаленного мониторинга предоставляет широкие возможности для выявления нарушений дыхания во сне (Таблица 3). Диапазон переменных, поддающихся измерению, включает дыхание, храп, движение, частоту сердечных сокращений и насыщение кислородом. Носимые устройства обладают преимуществом непрерывного долгосрочного мониторинга и измерения. Быстрое появление этих технологий опередило надежные валидационные исследования, и их диагностическая точность требует более точного определения, прежде чем они могут быть применены в клинической практике. Машинное обучение обладает огромным потенциалом для обработки и выявления действенных данных у пациентов с СОАС и разработки персонализированных методов лечения. Наряду с этим, домашние диагностические инструменты должны быть улучшены и включать ненавязчивые датчики для других переменных (например, электроэнцефалограмму, электромиограмму, электроокулограмму). Это позволит производить регистрацию показателей, воспроизводящих полную лабораторную полисомнограмму, в домашних условиях в течение нескольких ночей и в определенное время при небольших затратах.

Важна более качественная стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СОАС. Такие переменные, как генотип, эпигенетика, экспрессия микроРНК, и простые фенотипические показатели, такие как сонливость, требуют дальнейшего изучения. С терапевтической точки зрения экономическая эффективность требует более точного определения того, каких пациентов с СОАС следует лечить с целью предотвращения или смягчения последствий сердечно-сосудистых заболеваний. Как уже упоминалось, у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией и СОАС не вся гипертензия может быть связана с СОАС, поэтому не следует ожидать, что лечение СОАС будет постоянно снижать АД. Аналогичная концепция применима к другим ССЗ, которые могут сопровождать ОАС.

Инновационные и эффективные варианты лечения и доказательства снижения риска являются важными следующими шагами в решении медицинских и экономических проблем, связанных с СОАС.

Хотя CPAP является основой терапии, это устройство далеко от совершенства и имеет ограниченную приверженность.

Нижнечелюстные устройства и стратегии нервной стимуляции могут стать жизнеспособной альтернативой CPAP. Модуляция хеморецепторов для ослабления ОАС или его последствий все еще экспериментальна, как и варианты фармакологического лечения ОАС.

Таблица 3. Будущие направления и области исследований

Краткие рекомендации при обструктивном апноэ во сне и сердечно-сосудистыми заболеваниями

Хотя СОАС увеличивает риск общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, это состояние часто недооценивается и недостаточно лечится в сердечно-сосудистой практике. Существует сильная связь между ОАС и многочисленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мы рекомендуем скрининг на ОАС у пациентов с резистентной / плохо контролируемой артериальной гипертензией, ЛГ и рецидивирующей ФП после кардиоверсии или аблации (таблица 4). У пациентов с сердечной недостаточностью класса II — IV согласно Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и с подозрением на нарушение дыхания во сне или чрезмерную дневную сонливость целесообразно провести формальную оценку сна, чтобы отличить ОАС от ЦАС.

У пациентов с синдромом тахи-бради, пациентов с желудочковой тахикардией или выживших после внезапной сердечной смерти, у которых после комплексной оценки сна подозревается апноэ во сне, следует рассмотреть возможность оценки апноэ во сне. После инсульта существует клиническое равновесие в отношении обследования и лечения. Поэтому по возможности следует предлагать участие в клинических испытаниях. Пациенты с ночной стенокардией, инфарктом миокарда, аритмией или соответствующими электрошоками от имплантированных кардиовертер-дефибрилляторов могут быть особенно подвержены коморбидному апноэ во сне.

Все пациенты с СОАС должны рассматриваться для лечения, включая изменения в поведении и потерю веса, как указано. СРАР следует предлагать пациентам с тяжелым СОАС, тогда как оральные приспособления можно рассматривать для пациентов с ОАС от легкой до умеренной степени или для пациентов с непереносимостью СРАР. Для оценки эффективности лечения следует провести контрольный анализ сна.

Таблица 4. Рекомендации по скринингу на обструктивное апноэ сна

СН — сердечная недостаточность; NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; ОАС — обструктивное апноэ во сне.

Список литературы

1.Tietjens JR, Claman D, Kezirian EJ, De Marco T, Mirzayan A, Sadroonri B, Goldberg AN, Long C, Gerstenfeld EP, Yeghiazarians Y. Obstructive sleep apnea in cardiovascular disease: a review of the literature and proposed multidisciplinary clinical management strategy. J Am Heart Assoc. 2019;8:e010440. doi: 10.1161/JAHA.118.010440
2. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, Daniels S, Floras JS, Hunt CE, Olson LJ, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing [published correction appears in Circulation. 2019;119:e380]. Circulation. 2008;118:1080–1111. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.189420
3. Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013;177:1006–1014. doi: 10.1093/aje/kws342
4. Javaheri S, Barbe F, Campos-Rodriguez F, Dempsey JA, Khayat R, Javaheri S, Malhotra A, Martinez-Garcia MA, Mehra R, Pack AI, et al. Sleep apnea: types, mechanisms, and clinical cardiovascular consequences. J Am Coll
Cardiol. 2017;69:841–858. doi: 10.1016/j.jacc.2016.11.069
5. Chen X, Wang R, Zee P, Lutsey PL, Javaheri S, Alcántara C, Jackson CL, Williams MA, Redline S. Racial/ethnic differences in sleep disturbances: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Sleep. 2015;38:877–888.
doi: 10.5665/sleep.4732
6. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA. 2000;284:3015–3021. doi: 10.1001/jama.284.23.3015
7. Veasey SC, Rosen IM. Obstructive sleep apnea in adults. N Engl J Med. 2019;380:1442–1449. doi: 10.1056/NEJMcp1816152
8. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046–1053. doi: 10.1016/S0140-6736(05)71141-7
9. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, Kuhlmann DC, Mehra R, Ramar K, Harrod CG. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13:479–504. doi: 10.5664/jcsm.6506
10. Azarbarzin A, Sands SA, Stone KL, Taranto-Montemurro L, Messineo L, Terrill PI, Ancoli-Israel S, Ensrud K, Purcell S, White DP, et al. The hypoxic burden of sleep apnoea predicts cardiovascular disease-related mortality: the Osteoporotic Fractures in Men Study and the Sleep Heart Health Study. Eur Heart J. 2019;40:1149–1157. doi: 10.1093/eurheartj/ehy624
11. Johnson DA, Thomas SJ, Abdalla M, Guo N, Yano Y, Rueschman M, Tanner RM, Mittleman MA, Calhoun DA, Wilson JG, et al. Association between sleep apnea and blood pressure control among Blacks. Circulation.
2019;139:1275–1284. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036675
12. US Preventive Services Task Force; Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Herzstein J, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, et al. Screening for obstructive sleep apnea in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2017;317:407–414. doi: 10.1001/jama.2016.20325
13. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, Mediano O, Chen R, Drager LF, Liu Z, et al; SAVE Investigators and Coordinators. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N Engl J
Med. 2016;375:919–931. doi: 10.1056/NEJMoa1606599
14. Chiu HY, Chen PY, Chuang LP, Chen NH, Tu YK, Hsieh YJ, Wang YC, Guilleminault C. Diagnostic accuracy of the Berlin questionnaire, STOPBANG, STOP, and Epworth Sleepiness Scale in detecting obstructive sleep apnea: a bivariate meta-analysis. Sleep Med Rev. 2017;36:57–70. doi: 10.1016/j.smrv.2016.10.004
15. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A, Tkacova R, Niroumand M, Leung RS, Bradley TD. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens. 2001;19:2271–2277. doi:
10.1097/00004872-200112000-00022
16. Fava C, Dorigoni S, Dalle Vedove F, Danese E, Montagnana M, Guidi GC, Narkiewicz K, Minuz P. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA/hypopnea: a systematic review and meta-analysis. Chest.
2014;145:762–771. doi: 10.1378/chest.13-1115
17. Martínez-García MA, Capote F, Campos-Rodríguez F, Lloberes P, Díaz de Atauri MJ, Somoza M, Masa JF, González M, Sacristán L, Barbé F, et al; Spanish Sleep Network. Effect of CPAP on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: the HIPARCO randomized clinical trial. JAMA. 2013;310:2407–2415. doi: 10.1001/jama.2013.281250
18. Iftikhar IH, Hays ER, Iverson MA, Magalang UJ, Maas AK. Effect of oral appliances on blood pressure in obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2013;9:165–174. doi: 10.5664/jcsm.2420
19. Fehrm J, Friberg D, Bring J, Browaldh N. Blood pressure after modified uvulopalatopharyngoplasty: results from the SKUP3 randomized controlled trial. Sleep Med. 2017;34:156–161. doi: 10.1016/j.sleep.2017.02.030
20. Yang L, Zhang H, Cai M, Zou Y, Jiang X, Song L, Liang E, Bian J, Wu H, Hui R. Effect of spironolactone on patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea. Clin Exp Hypertens. 2016;38:464–468. doi:
10.3109/10641963.2015.1131290
21. Warchol-Celinska E, Prejbisz A, Kadziela J, Florczak E, Januszewicz M, Michalowska I, Dobrowolski P, Kabat M, Sliwinski P, Klisiewicz A, et al. Renal denervation in resistant hypertension and obstructive sleep apnea: randomized proof-of-concept phase II trial. Hypertension. 2018;72:381–390. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.11180
22. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, Gottlieb DJ, Nawabit R, Kirchner HL, Sahadevan J, Redline S; Sleep Heart Health Study. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:910–916. doi: 10.1164/rccm.200509-1442OC
23. Patel N, Donahue C, Shenoy A, Patel A, El-Sherif N. Obstructive sleep apnea and arrhythmia: a systemic review. Int J Cardiol. 2017;228:967–970. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.11.137
24. Anter E, Di Biase L, Contreras-Valdes FM, Gianni C, Mohanty S, Tschabrunn CM, Viles-Gonzalez JF, Leshem E, Buxton AE, Kulbak G, et al. Atrial substrate and triggers of paroxysmal atrial fibrillation in patients with obstructive sleep apnea. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10:e005407. doi: 10.1161/CIRCEP.117.005407
25. Holmqvist F, Guan N, Zhu Z, Kowey PR, Allen LA, Fonarow GC, Hylek EM, Mahaffey KW, Freeman JV, Chang P, et al; ORBIT-AF Investigators. Impact of obstructive sleep apnea and continuous positive airway pressure therapy on outcomes in patients with atrial fibrillation: results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Am Heart J. 2015;169:647–654.e2. doi: 10.1016/j.ahj.2014.12.024
26. Garrigue S, Pépin JL, Defaye P, Murgatroyd F, Poezevara Y, Clémenty J, Lévy P. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with longterm pacing: the European Multicenter Polysomnographic Study. Circulation.
2007;115:1703–1709. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.659706

27.Gami AS, Olson EJ, Shen WK, Wright RS, Ballman KV, Hodge DO, Herges RM, Howard DE, Somers VK. Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults. J Am Coll Cardiol. 2013;62:610–616. doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.080
28. Oldenburg O, Lamp B, Faber L, Teschler H, Horstkotte D, Töpfer V. Sleepdisordered breathing in patients with symptomatic heart failure: a contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients. Eur J Heart Fail. 2007;9:251–257. doi: 10.1016/j.ejheart.2006.08.003
29. Holt A, Bjerre J, Zareini B, Koch H, Tønnesen P, Gislason GH, Nielsen OW, Schou M, Lamberts M. Sleep apnea, the risk of developing heart failure, and potential benefits of continuous positive airway pressure (CPAP) therapy. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008684. doi: 10.1161/JAHA.118.008684
30. Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR, Harrod CG. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis,
and GRADE assessment. J Clin Sleep Med. 2019;15:301–334. doi:10.5664/jcsm.7638
31. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017;136:e137–e161. doi:10.1161/CIR.0000000000000509
32. Shah NA, Yaggi HK, Concato J, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for coronary events or cardiovascular death. Sleep Breath. 2010;14:131–136. doi: 10.1007/s11325-009-0298-7
33. Mooe T, Franklin KA, Wiklund U, Rabben T, Holmström K. Sleep-disordered breathing and myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Chest. 2000;117:1597–1602. doi: 10.1378/chest.117.6.1597
34. Lee CH, Khoo SM, Chan MY, Wong HB, Low AF, Phua QH, Richards AM, Tan HC, Yeo TC. Severe obstructive sleep apnea and outcomes following myocardial infarction. J Clin Sleep Med. 2011;7:616–621. doi:
10.5664/jcsm.1464
35. Peker Y, Glantz H, Eulenburg C, Wegscheider K, Herlitz J, Thunström E. Effect of positive airway pressure on cardiovascular outcomes in coronary artery disease patients with nonsleepy obstructive sleep apnea.
the RICCADSA randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194:613–620. doi: 10.1164/rccm.201601-0088OC
36. Seiler A, Camilo M, Korostovtseva L, Haynes AG, Brill AK, Horvath T, Egger M, Bassetti CL. Prevalence of sleep-disordered breathing after stroke and TIA: a meta-analysis. Neurology. 2019;92:e648–e654. doi:
10.1212/WNL.0000000000006904
37. Loke YK, Brown JW, Kwok CS, Niruban A, Myint PK. Association of obstructive sleep apnea with risk of serious cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:720–728. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964783
38. Brown DL, Shafie-Khorassani F, Kim S, Chervin RD, Case E, Morgenstern LB, Yadollahi A, Tower S, Lisabeth LD. Sleep-disordered breathing is associated with recurrent ischemic stroke. Stroke. 2019;50:571–576. doi:
10.1161/STROKEAHA.118.023807
39. Lisabeth LD, Sánchez BN, Lim D, Chervin RD, Case E, Morgenstern LB, Tower S, Brown DL. Sleep-disordered breathing and poststroke outcomes. Ann Neurol. 2019;86:241–250. doi: 10.1002/ana.25515
40. Brill AK, Horvath T, Seiler A, Camilo M, Haynes AG, Ott SR, Egger M, Bassetti CL. CPAP as treatment of sleep apnea after stroke: a metaanalysis of randomized trials. Neurology. 2018;90:e1222–e1230. doi:
10.1212/WNL.0000000000005262
41. Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M, Martínez-Alonso M, Carmona C, Barceló A, Chiner E, Masa JF, Gonzalez M, Marín JM, et al; Spanish Sleep And Breathing Network. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA. 2012;307:2161–2168. doi: 10.1001/jama.2012.4366
42. Jilwan FN, Escourrou P, Garcia G, Jaïs X, Humbert M, Roisman G. High occurrence of hypoxemic sleep respiratory disorders in precapillary pulmonary hypertension and mechanisms. Chest. 2013;143:47–55. doi:
10.1378/chest.11-3124
43. Kholdani C, Fares WH, Mohsenin V. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnea: is it clinically significant? A critical analysis of the association and pathophysiology. Pulm Circ. 2015;5:220–227. doi: 10.1086/679995
44. Sajkov D, Wang T, Saunders NA, Bune AJ, Mcevoy RD. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:152–158. doi: 10.1164/ajrccm.165.2.2010092
45. Masa JF, Pépin JL, Borel JC, Mokhlesi B, Murphy PB, Sánchez-Quiroga M. Obesity hypoventilation syndrome. Eur Respir Rev. 2019;28:180097. doi:10.1183/16000617.0097-2018
46. Xu S, Wan Y, Xu M, Ming J, Xing Y, An F, Ji Q. The association between obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2015;15:105. doi: 10.1186/
s12890-015-0102-3
47. Drager LF, Togeiro SM, Polotsky VY, Lorenzi-Filho G. Obstructive sleep apnea: a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013;62:569–576. doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.045
48. Xie C, Zhu R, Tian Y, Wang K. Association of obstructive sleep apnoea with the risk of vascular outcomes and all-cause mortality: a meta-analysis. BMJ Open. 2017;7:e013983. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013983
49. Lisan Q, Van Sloten T, Marques Vidal P, Haba Rubio J, Heinzer R, Empana JP. Association of positive airway pressure prescription with mortality in patients with obesity and severe obstructive sleep apnea: the Sleep Heart
Health Study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;145:509–515. doi:10.1001/jamaoto.2019.0281
50. Oksenberg A, Silverberg DS, Arons E, Radwan H. Positional vs nonpositional obstructive sleep apnea patients: anthropomorphic, nocturnal polysomnographic, and multiple sleep latency test data. Chest. 1997;112:629–639.
doi: 10.1378/chest.112.3.629