Вступ. Військова сомнологія під час війни
Приходимо до наступного. Добрий день! Юрій Несторович — кандидат медичних наук, президент Української асоціації медицини сну, головний лікар лабораторії сну, лікар-кардіолог і сомнолог. Із великим задоволенням надаю слово з доповіддю: «Досвід і сучасні поради української військової сомнології. Як війна впливає на стан сну. Які є рішення».
Дякую. Шановні колеги! Щиро вдячний від імені Української асоціації медицини сну вашому колективу, вашій платформі за те, що несете вкрай важливу інформацію під час війни нашим лікарям і мирним українцям.
І так, тема доповіді — «Досвід і сучасні поради української військової сомнології». Багато цікавого ми маємо вже саме у військовому напрямку. І тому ми з вами повинні зараз розуміти, наскільки важливо з нашої точки зору, з нашого боку — надавати допомогу в діагностиці, лікуванні всіх питань і реабілітації, в тому числі для військових і цивільного населення.
Ми були першими, хто запровадив у 2024 році у вересні секцію з військової сомнології. Ми мали там доповіді, постанови — як нова дисципліна у сучасному світі, сучасні виклики та уроки війни в Україні. У нас гіркий, але дуже цінний досвід — як ми виживаємо, як боремося, як ми спимо під час війни.
Вплив війни на психіку та сон цивільних
Було продемонстровано, що найпоширенішими симптомами стресу серед українців стали: тривожний сон — 63%, безсоння — 45%, сильні перепади настрою — 40%. І цікавий факт: це було виявлено практично однаково серед усіх груп — як серед українців, які залишились вдома, так і серед тих, хто переїхав у межах країни, та тих, хто виїхав за кордон. Практично, цифри співпадають.
Кількість людей, які пережили стрес, становить 80% — згідно з даними дослідження. Основні причини стресу: повномасштабна війна, загроза подальшої ескалації, військові дії поблизу місця проживання. А ще: якщо паніка під час пандемії COVID-19 займала 2-ге місце серед причин тривоги, то зараз вона вже на другому плані.
Ми домовились із європейськими колегами, які почали підтримувати наші проєкти грантами. Запроваджено навчальні програми. І от — сон стає стратегічною зброєю. Своєчасна діагностика та лікування порушень сну й дихання уві сні у військовослужбовців та цивільних — це питання національної безпеки України.
Міжнародний досвід і медична статистика щодо порушень сну
Це питання має підґрунтя — досвід американських дослідників, які вивчали зв’язок між безсонням, апное уві сні та бойовими діями серед військовослужбовців армії США з 1997 по 2011 рік.
З 2003 по 2011 рік у Сполучених Штатах спостерігалося надзвичайне зростання випадків сну порушень серед військових:
- безсоння — приріст 652%,
- синдром обструктивного апное сну — приріст 600%.
Ці дані супроводжувалися графіками й додатковими дослідженнями. Паралельно досліджували поширення метаболічного синдрому серед військовослужбовців Збройних сил США. Аналіз за 2002–2016 роки підтвердив: частота захворюваності різко зростає з віком і сертифікаційною категорією військових спеціальностей.
Загальні показники метаболічного синдрому були високими навіть серед військових медичних працівників.
На графіках також видно катастрофічне зростання проблеми. І вона безпосередньо пов’язана з порушеннями сну та дихання уві сні. Згідно зі стандартами щодо метаболічного синдрому 2017 року, поширеність ОАС може досягати 50–90% серед певних груп пацієнтів.
Сіпап-терапія та міжнародні дослідження ефективності
Особливо цікавою є робота американської армії — дослідження ADVANCE. Це результати реабілітації після травм у Збройних силах США. Участь взяли 1144 ветерани, які брали участь у війні між Великою Британією та Афганістаном у період з 2010 по 2014 роки.
У британських ветеранів, які отримали тяжкі тілесні ушкодження, ймовірність розвитку метаболічного синдрому та серцево-судинних ускладнень була вдвічі вищою, ніж у тих, хто не мав травм.
Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) та порушення сну — практично ключові чинники у військових і цивільних. Порушення сну, безсоння, депресія — усе це йде в одному комплексі з дихальними порушеннями уві сні.
Дослідження показали: 73% пацієнтів із синдромом обструктивного апное мали клінічно значущі симптоми депресії на початку дослідження. Але після 3 місяців лікування сіпап-терапією тільки 4% зберігали симптоми депресії.
Навіть у пацієнтів, які на початку мали суїцидальні думки, після лікування вони зникали. Пацієнти починали висипатися, і тривожні думки відступали.
Синдром рикошету хропіння і сомнологія в бойових умовах
Синдром рикошету хропіння — реальна проблема для української військової сомнології. Якщо в одного члена підрозділу спостерігається хропіння вночі, це погіршує сон та здоров’я не лише цієї людини, а й усіх поруч — у квартирі, казармі, бліндажі, у побратимів.
Сьогодні ми маємо ситуацію, коли пацієнта направив на обстеження командир підрозділу. Бо, каже, неможливо спати всім разом із ним. І сам пацієнт це визнав.
Видалення хропіння призводить до феномена «примноження сну» — коли покращується сон не лише пацієнта, а й усіх у його оточенні. Це доведено у спостереженнях: якість сну відновлюється у всієї групи — в будинку, казармі, бліндажі.
Стандарти МОУ і нові підходи до діагностики
Тривала системна робота в цьому напрямку має конкретні результати. Зокрема — Наказ міністра оборони України №686. У ньому вперше внесено до ВЛК (військово-лікарської комісії) розділ «Розлади сну», у тому числі синдром апное сну.
Це відображено у статті 22, за профілем неврології, з вказаним шифром діагнозу G47.3.
Ще два роки тому цей діагноз належав до категорії «непридатний». Тепер — «придатний», «частково придатний» або «придатний з обмеженнями». Все залежить від тяжкості нічної гіпоксемії, яка визначається відсотком часу, коли сатурація кисню падає нижче 90%.
Головне — оцінити показник: скільки відсотків часу сну пацієнт перебуває при сатурації <90%. Якщо цей показник перевищує 25% часу сну, це вже вважається важка нічна гіпоксемія.
Потрібно два послідовні дослідження для підтвердження. І це є підставою для визначення категорії придатності у ВЛК.
Короткий історичний екскурс і цінність сну
До речі, 1958 рік — відкриття гормону мелатоніну. А 2017 року — Нобелівська премія за дослідження циркадних ритмів. Імунітет, гіпоксія — усе має тісний зв’язок зі сном.
Американська кардіологічна асоціація додала пункт про «здоровий сон» як один із восьми ключових компонентів здорового способу життя.
Всесвітня організація охорони здоров’я у 2020 році в офіційному журналі підтвердила: створення умов для якісного сну — критично необхідне.
Синдром обструктивного апное сну: патогенез і клініка
Синдром обструктивного апное сну — ключовий у структурі порушень сну й дихання уві сні. Його основа — періодичне спадіння верхніх дихальних шляхів на рівні глотки, припинення легеневої вентиляції, зниження рівня кисню в крові, груба фрагментація сну та надмірна денна сонливість.
У 1978 році Крістіан Гільємін описав цей стан. І вже наприкінці цієї лекції буде представлено революційне рішення щодо ведення таких пацієнтів.
G47.3 — код синдрому апное сну. Основні патологічні стани при ньому: апное, гіпоксемія, гіпоксія.
Нормальний рівень кисню в крові — 96–98% вдень і вночі. Але в умовах COVID норму знижували до 92%. Для вагітних це вже критичне значення.
Але при синдромі апное сну вночі ми фіксуємо падіння сатурації до 50%, 30%, навіть 20%. Можливо до 400–500 зупинок дихання за ніч, які тривають по кілька секунд або хвилин — сумарно до 3–4 годин. Це призводить до гострої й хронічної нестачі кисню під час сну.
Поширеність ОАС і тяжкість проявів
У 1993 році дослідження встановило, що серед жінок віком 60–69 років 18% мали апное легкого та середнього ступеня.
- Легкий ступінь — 5–14 зупинок на годину (тривалістю понад 10 секунд).
- Середній ступінь — 15–29 зупинок.
- Важкий ступінь — понад 30 зупинок.
У нас фіксували і по 110 зупинок дихання на годину у військових.
У чоловіків такого ж віку — майже 50% мають ознаки апное легкого або середнього ступеня.
Цікаве дослідження Тальянки 1997 року: 9–38% чоловіків мають середній і тяжкий ступінь апное, але діагноз не верифіковано.
Зв’язок ОАС із когнітивними порушеннями та старінням
Чи можна відтермінувати старість, маразм, деменцію, хворобу Альцгеймера, енцефалопатію? Можливо, якщо вчасно діагностувати синдром апное.
Аналіз показав: лише 2% людей похилого віку з високим ризиком ОАС проходять обстеження (домашнє або лабораторне). А серед тих, хто пройшов, у 94% були виявлені хронічні порушення.
У кардіологічному стаціонарі, де зазвичай багато коморбідності, поширеність синдрому апное сну серед направлених на верифікацію діагнозу — понад 80%.
Артеріальна гіпертензія, раптова смерть і потреба в діагностиці
Науковий факт: 78% пацієнтів з артеріальною гіпертензією мають різні ступені обструктивного апное сну. Це підтверджено українською сомнологічною статистикою. І це означає термінову необхідність у діагностиці та проведенні сіпап-терапії.
До війни в Україні було щонайменше 1 200 000 осіб з недіагностованим синдромом апное сну. Уявіть собі — це потенційна армія пацієнтів, які можуть не встигнути доїхати до лікаря. Інсульт, інфаркт, або раптова смерть уві сні — усе це стається саме через відсутність діагностики.
Перші симптоми та алгоритм обстеження
Порушення дихання уві сні часто проявляється як:
- безсоння,
- депресія,
- посттравматичний стресовий розлад.
Саме тому варто проводити анкетування. Якщо пацієнт не може відповісти сам — слід розпитати родичів, друзів, побратимів. Можуть бути свідчення з боку.
Рекомендовано проведення полісомнографії. Це — золотий стандарт. Згідно з клінічним протоколом надання медичної допомоги (МОЗ, Київ, 2012), полісомнографія — обов’язкова при підозрі на синдром обструктивного апное сну.
Зараз завантаженість лабораторій сну в Україні — 50 на 50: половина пацієнтів — військові, половина — цивільні. Цікаво: навіть візуально можна побачити ознаки апное сну у військовослужбовців — наприклад, сліди на колінах від «колінного сну», характерного для пацієнтів із тривалими зупинками дихання.
Скринінг і прискорені протоколи лікування
Скринінг і діагностика — обов’язкові складові. У світі золотим стандартом залишається повноцінна полісомнографія на 2–3 ночі: перша — адаптація, друга — діагностика, третя — підбір тиску сіпап-терапії.
Однак в умовах війни в Україні ми використовуємо прискорені протоколи. Наприклад, перша половина ночі — діагностика, друга — лікування з підбором апарата.
Один із клінічних прикладів: пацієнт із миготливою аритмією, вже тричі пройшов кардіоверсію. Під час обстеження виявлено важку гіпоксію — сатурація 85%. Лікування сіпапом відновило кисень до 95% і повернуло синусовий ритм. Без медикаментів.
Клінічні кейси: надтяжкі форми апное, воєнна практика
Ще один пацієнт — 43 роки, вага 140 кг. У нього була зафіксована пауза серцебиття 9 секунд і сатурація кисню — 50%. Загроза раптової смерті уві сні була реальна.
Після переходу з діагностики на лікування в ту ж ніч, за допомогою сіпап-терапії без додаткового кисню, сатурація повністю відновилася. Пацієнт живий, без інсульту, без інфаркту, без кардіостимулятора. За цей час схуд на 46 кг. Все завдяки стабільному нічному лікуванню.
Ще один унікальний випадок: у березні 2020 року у важкого пацієнта було зафіксовано паузу дихання тривалістю 213 секунд (майже 4 хвилини!). Сатурація знизилась до 80%. Після переведення на лікувальний режим — повне відновлення. Обструктивний і центральний компоненти були ліквідовані. Ритм і тиск стабілізувались.
Тривалість сіпап-терапії і результативність
У середньому сіпап-терапія вдома проводиться протягом 9–12 місяців, кожної ночі по 7–8 годин. Це дає змогу:
- відновити структуру сну,
- нормалізувати кисневий баланс,
- зменшити ризик серцево-судинних ускладнень.
Пацієнти відчувають покращення вже через кілька тижнів і стають мотивованими продовжувати.
Сіпап — це просто компресор, що подає повітря з тиском. Але це — життєво необхідна допомога, яка реально витягує пацієнтів із критичних станів.
Революційні результати: метааналіз у The Lancet
Метааналіз, опублікований у журналі The Lancet (березень 2019), показав:
- використання сіпап-терапії знижує загальний ризик смерті на 37%,
- ризик смерті від серцево-судинних причин — на 55%,
- ризик засинання за кермом і аварійність — різко падає.
Було проаналізовано понад 1 мільйон пацієнтів із синдромом обструктивного апное, у 30 дослідженнях (10 клінічних і 20 спостережних).
Що довше і регулярніше люди користуються сіпап-терапією — то вища виживаність і якість життя.
Поради для військових і цивільних. Висновки
7–8 годин сну — не обговорюється. Бажано — з 22:00. Температура спальні — 16–18°C. Темрява, тиша, прохолода. Мелатонін «любить» саме такі умови.
Чим важча ситуація в житті — тим жорсткіше має дотримуватись режиму сну.
Від самих військових і цивільних звучать прохання: більше підтримки, доброти, любові. Підтримка держави, рідних, суспільства. Культура сну — це теж елемент турботи.
Культивуйте кохання, ніжність, повагу, обійми, добрі слова, мотивацію. Співайте, моліться, будьте поруч.
Фінальний висновок
На першому місці серед факторів ризику коморбідності у цивільних та військових — порушення сну та дихання уві сні: безсоння, хропіння, апное.
Своєчасна діагностика, полісомнографія, сіпап-терапія — забезпечують гарантований, багатоцільовий результат.
Мирної ночі тим, хто спить, і Божого захисту тим, хто не спить.