Введение. Военная сомнология во время войны
Приходим к следующему. Добрый день! Юрий Несторович — кандидат медицинских наук, президент Украинской ассоциации медицины сна, главный врач лаборатории сна, врач-кардиолог и сомнолог. С большим удовольствием предоставляю слово с докладом: «Опыт и современные советы украинской военной сомнологии. Как война влияет на состояние сна. Какие есть решения».
Спасибо. Уважаемые коллеги! Искренне благодарен от имени Украинской ассоциации медицины сна вашему коллективу, вашей платформе за то, что несете крайне важную информацию во время войны нашим врачам и мирным украинцам.
И так, тема доклада — «Опыт и современные советы украинской военной сомнологии». Много интересного мы имеем уже именно в военном направлении. И поэтому мы с вами должны сейчас понимать, насколько важно с нашей точки зрения, с нашей стороны — оказывать помощь в диагностике, лечении всех вопросов и реабилитации, в том числе для военных и гражданского населения.
Мы были первыми, кто ввел в 2024 году в сентябре секцию по военной сомнологии. Мы имели там доклады, постановления — как новая дисциплина в современном мире, современные вызовы и уроки войны в Украине. У нас горький, но очень ценный опыт — как мы выживаем, как боремся, как мы спим во время войны.
Влияние войны на психику и сон гражданских лиц
Было продемонстрировано, что самыми распространенными симптомами стресса среди украинцев стали: тревожный сон — 63%, бессонница — 45%, сильные перепады настроения — 40%. И интересный факт: это было выявлено практически одинаково среди всех групп — как среди украинцев, которые остались дома, так и среди тех, кто переехал в пределах страны, и тех, кто выехал за границу. Практически, цифры совпадают.
Количество людей, которые пережили стресс, составляет 80% — согласно данным исследования. Основные причины стресса: полномасштабная война, угроза дальнейшей эскалации, военные действия вблизи места жительства. А еще: если паника во время пандемии COVID-19 занимала 2-е место среди причин тревоги, то сейчас она уже на втором плане.
Мы договорились с европейскими коллегами, которые начали поддерживать наши проекты грантами. Введены учебные программы. И вот — сон становится стратегическим оружием. Своевременная диагностика и лечение нарушений сна и дыхания во сне у военнослужащих и гражданских — это вопрос национальной безопасности Украины.
Международный опыт и медицинская статистика по нарушениям сна
Этот вопрос имеет основание — опыт американских исследователей, которые изучали связь между бессонницей, апноэ во сне и боевыми действиями среди военнослужащих армии США с 1997 по 2011 год.
С 2003 по 2011 год в Соединенных Штатах наблюдался чрезвычайный рост случаев нарушений сна среди военных:
- бессонница — прирост 652%,
- синдром обструктивного апноэ сна — прирост 600%.
Эти данные сопровождались графиками и дополнительными исследованиями. Параллельно исследовали распространение метаболического синдрома среди военнослужащих Вооруженных сил США. Анализ за 2002-2016 годы подтвердил: частота заболеваемости резко возрастает с возрастом и сертификационной категорией военных специальностей.
Общие показатели метаболического синдрома были высокими даже среди военных медицинских работников.
На графиках также виден катастрофический рост проблемы. И она напрямую связана с нарушениями сна и дыхания во сне. Согласно стандартам по метаболическому синдрому 2017 года, распространенность ОАС может достигать 50-90% среди определенных групп пациентов.
Сипап-терапия и международные исследования эффективности
Особенно интересна работа американской армии — исследование ADVANCE. Это результаты реабилитации после травм в Вооруженных силах США. Участие приняли 1144 ветерана, участвовавших в войне между Великобританией и Афганистаном в период с 2010 по 2014 годы.
У британских ветеранов, получивших тяжелые телесные повреждения, вероятность развития метаболического синдрома и сердечно-сосудистых осложнений была вдвое выше, чем у тех, кто не имел травм.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и нарушение сна — практически ключевые факторы у военных и гражданских. Нарушение сна, бессонница, депрессия — все это идет в одном комплексе с дыхательными нарушениями во сне.
Исследования показали: 73% пациентов с синдромом обструктивного апноэ имели клинически значимые симптомы депрессии в начале исследования. Но после 3 месяцев лечения сипап-терапией только 4% сохраняли симптомы депрессии.
Даже у пациентов, которые в начале имели суицидальные мысли, после лечения они исчезали. Пациенты начинали высыпаться, и тревожные мысли отступали.
Синдром рикошета храпа и сомнология в боевых условиях
Синдром рикошета храпа — реальная проблема для украинской военной сомнологии. Если у одного члена подразделения наблюдается храп ночью, это ухудшает сон и здоровье не только этого человека, но и всех рядом — в квартире, казарме, блиндаже, у побратимов.
Сегодня мы имеем ситуацию, когда пациента направил на обследование командир подразделения. Потому что, говорит, невозможно спать всем вместе с ним. И сам пациент это признал.
Удаление храпа приводит к феномену «приумножения сна» — когда улучшается сон не только пациента, но и всех в его окружении. Это доказано в наблюдениях: качество сна восстанавливается у всей группы — в доме, казарме, блиндаже.
Стандарты МОУ и новые подходы к диагностике
Длительная системная работа в этом направлении имеет конкретные результаты. В частности — Приказ министра обороны Украины №686. В нем впервые внесен в ВВК (военно-врачебную комиссию) раздел «Расстройства сна», в том числе синдром апноэ сна.
Это отражено в статье 22, по профилю неврологии, с указанным шифром диагноза G47.3.
Еще два года назад этот диагноз относился к категории «непригодный». Теперь — «годен», «частично годен» или «годен с ограничениями». Все зависит от тяжести ночной гипоксемии, которая определяется процентом времени, когда сатурация кислорода падает ниже 90%.
Главное — оценить показатель: сколько процентов времени сна пациент находится при сатурации <90%. Если этот показатель превышает 25% времени сна, это уже считается тяжелая ночная гипоксемия.
Требуется два последовательных исследования для подтверждения. И это является основанием для определения категории годности в ВВК.
Краткий исторический экскурс и ценность сна
Кстати, 1958 год — открытие гормона мелатонина. А в 2017 году — Нобелевская премия за исследование циркадных ритмов. Иммунитет, гипоксия — все имеет тесную связь со сном.
Американская кардиологическая ассоциация добавила пункт о «здоровом сне» как один из восьми ключевых компонентов здорового образа жизни.
Всемирная организация здравоохранения в 2020 году в официальном журнале подтвердила: создание условий для качественного сна — критически необходимо.
Синдром обструктивного апноэ сна: патогенез и клиника
Синдром обструктивного апноэ сна — ключевой в структуре нарушений сна и дыхания во сне. Его основа — периодическое спадение верхних дыхательных путей на уровне глотки, прекращение легочной вентиляции, снижение уровня кислорода в крови, грубая фрагментация сна и чрезмерная дневная сонливость.
В 1978 году Кристиан Гильямин описал это состояние. И уже в конце этой лекции будет представлено революционное решение по ведению таких пациентов.
G47.3 — код синдрома апноэ сна. Основные патологические состояния при нем: апноэ, гипоксемия, гипоксия.
Нормальный уровень кислорода в крови — 96-98% днем и ночью. Но в условиях COVID норму снижали до 92%. Для беременных это уже критическое значение.
Но при синдроме апноэ сна ночью мы фиксируем падение сатурации до 50%, 30%, даже 20%. Возможно до 400-500 остановок дыхания за ночь, которые длятся по несколько секунд или минут — суммарно до 3-4 часов. Это приводит к острой и хронической нехватке кислорода во время сна.
Распространенность ОАС и тяжесть проявлений
В 1993 году исследование установило, что среди женщин в возрасте 60-69 лет 18% имели апноэ легкой и средней степени.
- Легкая степень — 5-14 остановок в час (продолжительностью более 10 секунд)
- Средняя степень — 15-29 остановок
- Тяжелая степень — более 30 остановок
У нас фиксировали и по 110 остановок дыхания в час у военных.
У мужчин такого же возраста — почти 50% имеют признаки апноэ легкой или средней степени.
Интересное исследование Тальянки 1997 года: 9-38% мужчин имеют среднюю и тяжелую степень апноэ, но диагноз не верифицирован.
Связь ОАС с когнитивными нарушениями и старением
Можно ли отсрочить старость, маразм, деменцию, болезнь Альцгеймера, энцефалопатию? Возможно, если вовремя диагностировать синдром апноэ.
Анализ показал: лишь 2% пожилых людей с высоким риском ОАС проходят обследование (домашнее или лабораторное). А среди тех, кто прошел, у 94% были выявлены хронические нарушения.
В кардиологическом стационаре, где обычно много коморбидности, распространенность синдрома апноэ сна среди направленных на верификацию диагноза — более 80%.
Артериальная гипертензия, внезапная смерть и потребность в диагностике
Научный факт: 78% пациентов с артериальной гипертензией имеют различные степени обструктивного апноэ сна. Это подтверждено украинской сомнологической статистикой. И это означает срочную необходимость в диагностике и проведении сипап-терапии.
До войны в Украине было не менее 1 200 000 человек с недиагностированным синдромом апноэ сна. Представьте себе — это потенциальная армия пациентов, которые могут не успеть доехать до врача. Инсульт, инфаркт, или внезапная смерть во сне — все это происходит именно из-за отсутствия диагностики.
Первые симптомы и алгоритм обследования
Нарушение дыхания во сне часто проявляется как:
- бессонница
- депрессия
- посттравматическое стрессовое расстройство
Именно поэтому следует проводить анкетирование. Если пациент не может ответить сам — следует расспросить родственников, друзей, собратьев. Могут быть показания со стороны.
Рекомендовано проведение полисомнографии. Это — золотой стандарт. Согласно клиническому протоколу оказания медицинской помощи (МОЗ, Киев, 2012), полисомнография — обязательна при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна.
Сейчас загруженность лабораторий сна в Украине — 50 на 50: половина пациентов — военные, половина — гражданские. Интересно: даже визуально можно увидеть признаки апноэ сна у военнослужащих — например, следы на коленях от «коленного сна», характерного для пациентов с длительными остановками дыхания.
Скрининг и ускоренные протоколы лечения
Скрининг и диагностика — обязательные составляющие. В мире золотым стандартом остается полноценная полисомнография на 2-3 ночи: первая — адаптация, вторая — диагностика, третья — подбор давления сипап-терапии.
Однако в условиях войны в Украине мы используем ускоренные протоколы. Например, первая половина ночи — диагностика, вторая — лечение с подбором аппарата.
Один из клинических примеров: пациент с мерцательной аритмией, уже трижды прошел кардиоверсию. При обследовании выявлена тяжелая гипоксия — сатурация 85%. Лечение сипапом восстановило кислород до 95% и вернуло синусовый ритм. Без медикаментов.
Клинические кейсы: сверхтяжелые формы апноэ, военная практика
Еще один пациент — 43 года, вес 140 кг. У него была зафиксирована пауза сердцебиения 9 секунд и сатурация кислорода — 50%. Угроза внезапной смерти во сне была реальна.
После перехода с диагностики на лечение в ту же ночь, с помощью сипап-терапии без дополнительного кислорода, сатурация полностью восстановилась. Пациент жив, без инсульта, без инфаркта, без кардиостимулятора. За это время похудел на 46 кг. Все благодаря стабильному ночному лечению.
Еще один уникальный случай: в марте 2020 года у тяжелого пациента было зафиксировано паузу дыхания продолжительностью 213 секунд (почти 4 минуты!). Сатурация снизилась до 80%. После перевода на лечебный режим — полное восстановление. Обструктивный и центральный компоненты были ликвидированы. Ритм и давление стабилизировались.
Длительность сипап-терапии и результативность
В среднем сипап-терапия на дому проводится в течение 9-12 месяцев, каждую ночь по 7-8 часов. Это позволяет:
— восстановить структуру сна,
— нормализовать кислородный баланс,
— уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Пациенты чувствуют улучшение уже через несколько недель и становятся мотивированными продолжать.
Сипап — это просто компрессор, подающий воздух с давлением. Но это — жизненно необходимая помощь, которая реально вытаскивает пациентов из критических состояний.
Революционные результаты: метаанализ в The Lancet
Метаанализ, опубликованный в журнале The Lancet (март 2019), показал:
— использование сипап-терапии снижает общий риск смерти на 37%,
— риск смерти от сердечно-сосудистых причин — на 55%,
— риск засыпания за рулем и аварийность — резко падает.
Было проанализировано более 1 миллиона пациентов с синдромом обструктивного апноэ, в 30 исследованиях (10 клинических и 20 наблюдательных).
Чем дольше и регулярнее люди пользуются сипап-терапией — тем выше выживаемость и качество жизни.
Советы для военных и гражданских. Выводы
7-8 часов сна — не обсуждается. Желательно — с 22:00. Температура спальни — 16-18°C. Темнота, тишина, прохлада. Мелатонин «любит» именно такие условия.
Чем тяжелее ситуация в жизни — тем жестче должен соблюдаться режим сна.
От самих военных и гражданских звучат просьбы: больше поддержки, доброты, любви. Поддержка государства, родных, общества. Культура сна — это тоже элемент заботы.
Культивируйте любовь, нежность, уважение, объятия, добрые слова, мотивацию. Пойте, молитесь, будьте рядом.
Финальный вывод
На первом месте среди факторов риска коморбидности у гражданских и военных — нарушение сна и дыхания во сне: бессонница, храп, апноэ.
Своевременная диагностика, полисомнография, сипап-терапия — обеспечивают гарантированный, многоцелевой результат.
Мирной ночи тем, кто спит, и Божьей защиты тем, кто не спит.
