Пропонуємо Вам ознайомитись з доповіддю професора Інго Фітце на XXIII Національному конгресі кардіологів України, що проходить з 20 по 23 вересня 2022 року у Києві. Організатором конгресу є Всеукраїнська асоціація кардіологів України.
Тема доповіді: «Артеріальна гіпертензія у пацієнтів із обструктивним апное сну».
– Дорогі колеги! З радістю представляю вам нашого гостя, це професор Інго Фітце з Берліну, Німеччина, який представить доповідь «Сучасні сомнологічні стандарти діагностики та лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з порушеннями дихання уві сні». В Україні це дуже серйозна проблема, бо небагато пацієнтів із діагностованим обструктивним апное та небагато пацієнтів отримують лікування саме цього патологічного стану. Тому ми раді чути Вас, можете розпочинати свою доповідь.
Що таке нічне апное уві сні, симптоми сонного апное
– Спасибі вам велике! По-перше, вибачте, ми якось переплутали час початку лекції, я думав, що початок об 11:30 за Берліном. У нас є різниця у часі у 1 годину.
Дякуємо за запрошення, за можливість представити невелику доповідь. Останній раз, коли я був у Києві, може 4 роки тому по-моєму, на жаль, цього року не виходить і ще друге, на жаль, я ще не можу говорити українською, тільки російською, але хоча б заголовки я зробив українською. Що я вам приніс? Я вам приніс дані про співвідношення сну та гіпертензії та хочу почати цим слайдом.
Що таке СОАС – синдром обструктивного апное уві сні, ви, мабуть, уже добре знаєте.
Основні симптоми синдрому апное сну:
- Хропіння
- Нічне пробудження
- Сонливість
- Зайва вага
- Підвищений кров’яний тиск
Так що високий кров’яний тиск є ключовим критерієм апное сну і ми знаємо, що лікування апное сну може позитивно впливати на кров’яний тиск.
Якщо ми говоримо про відношення кров’яного тиску та сну чи апное, тоді слід зазначити резистентну чи стійку гіпертензію. Від 5 до 18% гіпертоніків має таку резистентну гіпертензію. Більше 90% чоловіків та більше 65% жінок з резистентною гіпертензією мають індекс апное-гіпопное більше 5-10 на годину, тобто хоча б легкий ступінь апное. Стійкий високий кров’яний тиск, пов’язаний з апное уві сні, переважно систолічний та нічний. Це погляд сомнологів.
З боку кардіологів тут ви бачите Європейські та Німецькі рекомендації щодо управління гіпертензією.
І що я в них знайшов щодо апное:
- Апное уві сні є показанням до добового вимірювання артеріального тиску
- Апное уві сні має бути частиною анамнезу гіпертоніків
- Апное уві сні є частою причиною вторинної або резистентної артеріальної гіпертензії
До речі, про лікування апное чи гіпертензії, яка пов’язана зі сном, я поки що в цих рекомендаціях нічого не знайшов.
Перед тим, як я хочу говорити про сон, потрібно відзначити одним словом, що буває не тільки зв’язок гіпертензії та апное.
Біоритми та серцево-судинні захворювання: порушення ритму сну та неспання
У пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями біоритм також впливає на їх перебіг та терапію. Серцево-судинна система отримує користь від терапії порушень ритму сну та неспання. Здоровий сон і здоровий режим сну та неспання позитивно впливають на серцево-судинну систему. Профілактична кардіологія також включає хронобіологію та здорове управління сном та неспанням. Ці спостереження пов’язані з різними дослідженнями та їх треба також брати до уваги.
Давайте поговоримо про сон та гіпертензію, ви, напевно, знаєте, що найжорсткіший параметр кардіоваскулярного ризику – це нічний систолічний тиск. 25% 70-річних та 46% 77-річних мають зменшене нічне падіння артеріального тиску. Апное є у 75% пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском у нічний час.
Висновок: чим меншим є нічне зниження систолічного артеріального тиску, тим вище серцево-судинний ризик!
Дуже цікаві дослідження опубліковані 4 роки тому – це зв’язок гіпертензії та Альцгеймера і яку роль у цьому відіграє апное уві сні.
Висновки:
- Систолічний артеріальний тиск є ризиком розвитку хвороби Альцгеймера, особливо у молодому віці (вік менше 60 років)!
- У людей похилого віку ризик розвитку хвороби Альцгеймера збільшується на 64%, якщо артеріальний тиск не знижується вночі.
Який зв’язок між тривалістю сну, часом сну та гіпертонією?
- Сон протягом 7-8 годин уночі показує найнижчий серцево-судинний ризик.
- Час відходу до сну з 10 вечора до півночі дає найнижчий серцево-судинний ризик.
Тривалість сну та гіпертонія: епідеміологічні дані та основні механізми
Зменшення тривалості сну на 1.5 години протягом 8 днів призводить до:
- Збільшення калорійності раціону на 500 ккал
- Підвищення артеріального тиску на 2 мм рт.ст. із збільшенням смертності від серцево-судинних захворювань на 7%
Якщо сон триває 6-7 годин: рівень глюкози у крові підвищується на 6%, ожиріння – на 12%, артеріальний тиск – на 8%.
Зменшення сну на кожну годину призводить до збільшення CrP на 8.1% та інтерлейкіну-6 на 4.5%.
У хворих на безсоння на 23% підвищений ризик серцево-судинних захворювань – в основному тому, що ризик гіпертонії збільшується на 50%!
Ризик гіпертонії знижується на 17% за кожну додаткову годину сну у вихідні дні. За вираженого дефіциту сну протягом тижня навіть на 39%!
Зв’язок якості сну з апное та кров’яним тиском, глибокий сон
Якість сну особливо визначається глибоким сном. Було проведено дослідження, яке показало, що чим менше глибокого сну у першій половині ночі, тим вищий серцево-судинний ризик. Чому це важливо, тому що потрібно дивитися не лише на тривалість сну, а й на якість. Зрозуміти, коли людина має глибокий сон чи поверхневий сон уночі можна лише у лабораторії сну.
Чим важче апное сну, тим менше глибокого сну і тим вищий кров’яний тиск. Глибокий сон захищає від підвищеного кров’яного тиску, особливо пацієнтів з апное сну та високим індексом апное/гіпопное.
Серцево-судинний ризик також залежить не лише від індексу апное/гіпопное, а й від ступеня нічного кисневого голодування. Гіпоксична тяжкість апное уві сні передбачає смертність, пов’язану із серцево-судинними захворюваннями.
Тривалість окремих епізодів апное та гіпопное прогнозує смертність. Пацієнти з апное уві сні з короткими апное мають підвищену дихальну нестабільність і, отже, підвищений ризик серцево-судинних захворювань. Це дослідження навіть для мене було цікаве, тому що я думав, що чим довше апное, тим вищий кардіоваскулярний ризик. Навпаки, чим більший індекс апное/гіпопное і чим коротша тривалість епізодів – тим вищий кардіоваскулярний ризик.
Обструктивне апное сну з денною об’єктивною сонливістю пов’язане з гіпертонією. Апное сну з об’єктивною (не суб’єктивною) денною сонливістю має більш високий ризик розвитку гіпертонії. Сонливість вдень є незалежним фактором кардіоваскулярного ризику.
Коморбідна інсомнія та обструктивне сонне апное пов’язані зі смертністю від усіх причин. Серцево-судинний ризик зростає ще більше, коли до апное сну додається безсоння.
Як сомнологи лікують апное і безсоння
Наприкінці своєї доповіді я хочу показати як ми, сомнологи, лікуємо апное та безсоння.
По-перше, які у нас методи лікування сонного апное:
- Є стандартний метод лікування, всесвітній стандарт – це сіпап-терапія, позитивний тиск у дихальних шляхах, досі стандартна терапія для всіх хворих із середнім та тяжким ступенем апное уві сні.
- Для хворих зі слабким ступенем апное індекси від 5 до 15 є інші способи лікування:
- Зміна положення тіла (на спині багато хто хропе більше)
- Схуднення
- Отоларингологи іноді намагаються лікувати апное (але це теж не завжди успішно)
- Використання кап (дійсно часто допомагає, у Німеччині з минулого року всі хворі апное можуть отримувати даний вид терапії та страхові компанії навіть оплачують це. Вони оплачують капи від апное тільки тоді, коли хворий пробував використовувати сіпап-апарат, але невдало.)
- Нейростимулятори під’язикового нерва, пейсмейкери (але це теж вторинна терапія, якщо сіпап не підходить, деякі страхові компанії оплачують такі нейростимулятори. Цей метод терапії може бути успішним, але необхідний ретельний підбір.)
Поки що у нас немає ліків від апное, але ми вже провели два дослідження. Фармацевтичні компанії зрозуміли, що це великий ринок і намагаються розробити ліки. На мою думку, ще потрібно 5-7 років розробок на це. На цей період сіпап-терапія залишиться основним способом лікування.
CPAP-апарати знижують артеріальний тиск на 2 мм рт.ст., але більш ефективні при стійкій гіпертензії (15 мм рт.ст. сист./8 мм рт. ст. діаст.). Необхідна умова: час використання апарата CPAP > 4 годин. CPAP плюс втрата ваги ще ефективніше.
Що потрібно знати про антигіпертензивні препарати та сон:
- Жоден препарат для лікування АТ не має переваги при апное
- Для антагоністів бета-адренорецепторів було виявлено посилення неспання та скорочення REM-сну.
- У 20% гіпертоніків, які приймають бета-блокатори, спостерігається порушення сну
- Застосування бета-блокаторів з високою ліпофільністю (пропранолол), які легше проходять гематоенцефалічний бар’єр, часто пов’язане з ефектами ЦНС
- Гідрофільні бета-блокатори (атенолол) мають менший вплив на сон. Метапролол займає проміжне положення.
- Бета1-блокатори пригнічують мелатонін.
- Блокатори АТ1, що приймаються ввечері, мають таку ж «денну» антигіпертензивну дію, як і ті, що приймаються вранці, але більш ефективні у зниженні нічного артеріального тиску. Вечірні ліки від артеріального тиску ефективніші у зниженні серцево-судинного ризику!
Якщо хворий страждає не тільки на апное, а й на безсоння, то й безсоння потрібно також лікувати.
Чим лікувати безсоння?
Якщо ви хочете подовжити сон, незважаючи на якість сну, тоді можна використовувати препарати на травах, триптофан, мелатонін, агомелатонін, його можна тільки в Німеччині придбати, також є антигістамінні препарати, їх вільно можна купити у нас в аптеці, ще існують психофармакологічні ліки, далі – гіпнотики.
Якщо хочеться збільшувати якість сну, та провокувати глибокий сон, тоді користуйтеся лише гіпнотиками і цими ліками ви можете вільно користуватися, немає ризику для серця, немає ризику для дихання та печінки, інших органів. Тому дивіться, чи страждають ваші пацієнти крім апное також і безсонням. Якщо пацієнти мають безсоння, будь ласка, думайте над застосуванням перерахованих вище препаратів.
І ще останній слайд – добрі новини зі США. За останні кілька десятків років вони заявили про 7 параметрів здорового способу життя для серцевого здоров’я. З 2022 року з’явився 8-й такий параметр здорового способу життя для здоров’я серця. Тепер сон є 8-м важливим фактором способу життя, що впливає на серцево-судинний ризик. Отже, американці зрозуміли, що сон також важливий як і відмова від куріння, фізична активність, харчування. На жаль, такої рекомендації для Європи поки що немає, гадаю, у майбутньому вона з’явиться.
Сподіваюся, я зміг вам допомогти в питаннях лікування хворих з апное сну та безсонням.
Дякую.
– Професоре Фітце, дякую Вам величезне за блискучу презентацію! І сьогодні, коли ми говоримо про фактори серцево-судинного ризику, Ви переконливо довели, що сон є серйозним фактором ризику серцево-судинних захворювань, на який ми, на жаль, у своїй практиці звертаємо мало уваги, але сьогодні говоритимемо не лише про такий важливий фактор, як сон, але говоритимемо протягом нашої конференції і про інші фактори серцево-судинного ризику. У нас сьогодні немає ефірного часу на запитання. Дуже багато питань, які в розрізі серцево-судинного здоров’я можна обговорювати щодо синдрому апное уві сні та інсомнії.