Предлагаем Вам ознакомиться с докладом профессора Инго Фитце на XXIII Национальном конгрессе кардиологов Украины, который проходит с 20 по 23 сентября 2022 года в Киеве. Организатором конгресса является Всеукраинская ассоциация кардиологов Украины.
Тема доклада: «Артериальная гипертензия у пациентов с обструктивным апноэ сна».
— Дорогие коллеги! С радостью представляю вам нашего гостя, это профессор Инго Фитце из г.Берлин, Германия, который представит доклад «Современные сомнологические стандарты диагностики и лечения артериальной гипертензии у пациентов с нарушениями дыхания во сне». В Украине это очень серьезная проблема, потому что немного пациентов с диагностированным обструктивным апноэ и немного пациентов получают лечение именно этого патологического состояния. Поэтому мы рады слышать Вас, можете начинать свой доклад.
Что такое ночное апноэ во сне, симптомы сонного апноэ
— Спасибо Вам большое! Во-первых, извините, мы как-то перепутали время начала лекции, я думал, что начало в 11:30 по Берлину. У нас есть разница во времени 1 час.
Спасибо за приглашение, за возможность представить маленький доклад. Последний раз, когда я был в Киеве, может 4 года назад по-моему, к сожалению, в этом году не получается и еще второе, к сожалению, я еще не могу говорить по-украински, только по-русски, но, хотя бы заголовки я сделал на украинском языке. Что я вам принес? Я вам принес данные о соотношении сна и гипертензии и хочу начать этим слайдом.
Что такое СОАС – синдром обструктивного апноэ во сне, вы, наверное, уже хорошо знаете.
Основные симптомы синдрома апноэ сна:
- Храп
- Ночное пробуждение
- Сонливость
- Лишний вес
- Повышенное кровяное давление
Так что высокое кровяное давление является ключевым критерием апноэ сна и мы знаем, что лечение апноэ сна может оказывать положительное влияние на кровяное давление.
Если мы говорим об отношении кровяного давления и сна или апноэ, тогда нужно отметить резистентную или устойчивую гипертензию. От 5 до 18% гипертоников имеет такую резистентную гипертензию. Более 90% мужчин и более 65% женщин с резистентной гипертензией имеют индекс апноэ-гипопноэ больше 5-10 в час, то есть хотя бы легкую степень апноэ. Устойчивое высокое кровяное давление, связанное с апноэ во сне, преимущественно систолическое и ночное. Это взгляд сомнологов.
Со стороны кардиологов здесь вы видите Европейские и Немецкие рекомендации по управлению гипертензией.
И что я в них нашел касательно апноэ:
- Апноэ во сне является показанием к суточному измерению артериального давления
- Апноэ во сне должно быть частью анамнеза гипертоников
- Апноэ во сне является частой причиной вторичной или резистентной артериальной гипертензии
Кстати, о лечении апноэ или гипертензии, которая связана со сном я пока в этих рекомендациях ничего не нашел.
Перед тем как я хочу говорить о сне, нужно отметить одним словом, что бывает не только отношение гипертензии и апноэ.
Биоритмы и сердечно-сосудистые заболевания: нарушение ритма сна и бодрствования
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями биоритм также оказывает влияние на их течение и терапию. Сердечно-сосудистая система получает пользу от терапии нарушений ритма сна и бодрствования. Здоровый сон и здоровый режим сна и бодрствования положительно влияют на сердечно-сосудистую систему. Профилактическая кардиология также включает хронобиологию и здоровое управление сном и бодрствованием. Эти наблюдения связаны с различными исследованиями и их нужно также принимать во внимание.
Давайте поговорим о сне и гипертензии, вы, наверное, знаете, что самый жесткий параметр кардиоваскулярного риска – это ночное систолическое давление. 25% 70-летних и 46% 77-летних имеют уменьшенное ночное падение артериального давления. Апноэ присутствует у 75% пациентов с повышенным артериальным давлением в ночное время.
Вывод: чем меньше ночное снижение систолического артериального давления, тем выше сердечно-сосудистый риск!
Очень интересные исследования опубликованы 4 года назад – это связь гипертензии и Альцгеймера и какую роль в этой связи играет апноэ во сне.
Выводы:
- Систолическое артериальное давление является риском развития болезни Альцгеймера, особенно в молодом возрасте (возраст меньше 60 лет)!
- У пожилых людей риск развития болезни Альцгеймера увеличивается на 64%, если артериальное давление не снижается ночью.
Какая связь между продолжительностью сна, временем сна и гипертонией?
- Сон в течение 7-8 часов ночью показывает самый низкий сердечно-сосудистый риск.
- Время отхода ко сну с 10 вечера до полуночи дает самый низкий сердечно-сосудистый риск.
Длительность сна и гипертония: эпидемиологические данные и основные механизмы
Уменьшение длительности сна на 1.5 часа в течение 8 дней приводит к:
- Увеличению калорийности рациона на 500 ккал
- Повышению кровяного давления на 2 мм рт.ст. с увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 7%
Сон 6-7 часов: уровень глюкозы в крови повышается на 6%, ожирение – на 12%, артериальное давление – на 8%.
Каждый час меньшего количества сна приводит к увеличению CrP на 8.1% и интерлейкина-6 на 4.5%.
У страдающих бессонницей на 23% повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний – в основном потому, что риск гипертонии увеличивается на 50%!
Риск гипертонии снижается на 17% за каждый дополнительный час сна в выходные дни. При выраженном дефиците сна в течение недели даже на 39%!
Связь качества сна с апноэ и кровяным давлением, глубокий сон
Качество сна особенно определяется глубоким сном. Было проведено исследование, которое показало, что чем меньше глубокого сна в первой половине ночи, тем выше сердечно-сосудистый риск. Почему это важно, потому что нужно смотреть не только на длительность сна, но и на качество. Понять, когда человек имеет глубокий сон или поверхностный сон ночью можно только в лаборатории сна.
Чем тяжелее апноэ сна, тем меньше глубокого сна и тем выше кровяное давление. Глубокий сон защищает от повышенного кровяного давления, особенно пациентов с апноэ сна и высоким индексом апноэ/гипопноэ.
Сердечно-сосудистый риск также зависит не только от индекса апноэ/гипопноэ, но и от степени ночного кислородного голодания. Гипоксическая тяжесть апноэ во сне предусматривает смертность, которая связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Длительность отдельных эпизодов апноэ и гипопноэ прогнозирует смертность. Пациенты с апноэ во сне с короткими апноэ имеют повышенную дыхательную нестабильность и, следовательно, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Это исследование даже для меня было интересно, потому что я думал, что чем длиннее апноэ, тем выше кардиоваскулярный риск. Наоборот, чем больше индекс апноэ/гипопноэ и чем короче длительность эпизодов – тем выше кардиоваскулярный риск.
Обструктивное апноэ сна с объективной дневной сонливостью связано с гипертонией. Апноэ сна с объективной (не субъективной) дневной сонливостью имеет более высокий риск развития гипертонии. Сонливость днем является независимым фактором кардиоваскулярного риска.
Коморбидная инсомния и обструктивное сонное апноэ связаны со смертностью от всех причин. Сердечно-сосудистый риск возрастает еще больше, когда к апноэ сна добавляется бессонница.
Как сомнологи лечат апноэ и бессонницу
В конце своего доклада я хочу показать как мы, сомнологи, лечим апноэ и бессонницу.
Во-первых, какие у нас методы лечения сонного апноэ:
- Есть стандартный метод лечения, всемирный стандарт – это сипап-терапия, положительное давление в дыхательных путях, до сих пор стандартная терапия для всех больных со средней и тяжелой степенью апноэ во сне.
- Для больных со слабой степенью апноэ, индексы от 5 до 15 есть другие способы лечения:
- Изменение положения тела (на спине многие храпят больше)
- Похудение
- Отоларингологи иногда пытаются лечить апноэ (но это тоже не всегда успешно)
- Использование кап (действительно часто помогает, в Германии с прошлого года все больные апноэ могут получать данный вид терапии и страховые компании даже оплачивают это. Они оплачивают капы от апноэ только тогда, когда больной пробовал использовать сипап-аппарат, но неудачно.)
- Нейростимуляторы подъязычного нерва, пейсмейкеры (но это тоже вторичная терапия, если сипап не подходит, некоторые страховые компании оплачивают такие нейростимуляторы. Этот метод терапии может быть успешным, но необходим тщательный подбор.)
Пока у нас нет лекарства от апноэ, но мы уже провели два исследования. Фармацевтические компании поняли, что это большой рынок и пробуют разработать лекарство. По-моему, еще нужно 5-7 лет разработок на это. На этот период сипап-терапия останется главным методом лечения.
CPAP-аппараты снижают артериальное давление на 2 мм рт.ст., но более эффективны при устойчивой гипертензии (15 мм рт.ст. сист./8 мм рт. ст. диаст.). Необходимое условие: время использования CPAP-аппарата > 4 часов. CPAP плюс потеря веса еще более эффективно.
Что нужно знать об антигипертензивных препаратах и сне:
- Ни один препарат для лечения АД не обладает преимуществом при апноэ
- Для антагонистов бета-адренорецепторов было обнаружено усиление бодрствования и укорочение REM-сна
- У 20% гипертоников, принимающих бета-блокаторы, наблюдается нарушение сна
- Применение бета-блокаторов с высокой липофильностью (пропранолол), которые легче проходят гематоэнцефалический барьер, часто связано с эффектами со стороны ЦНС
- Гидрофильные бета-блокаторы (атенолол) оказывают меньшее влияние на сон. Метапролол занимает промежуточное положение.
- Бета1-блокаторы ингибируют мелатонин
- Блокаторы АТ1, принимаемые вечером, оказывают такое же «дневное» антигипертензивное действие, как и принимаемые утром, но более эффективны в снижении ночного артериального давления. Вечерние лекарства от артериального давления более эффективны в снижении сердечно-сосудистого риска!
Если больной страдает не только апноэ, но и бессонницей, то и бессонницу нужно также лечить.
Чем лечить бессонницу?
Если вы хотите удлинить сон, несмотря на качество сна, тогда можно использовать препараты на травах, триптофан, мелатонин, агомелатонин, по-моему его можно только в Германии приобрести, также есть антигистаминные препараты, их свободно можно купить у нас в аптеке, еще существуют психофармакологические лекарства, далее гипнотики.
Если хочется увеличивать качество сна, и провоцировать глубокий сон, тогда пользуйтесь только гипнотиками и этими лекарствами вы можете свободно пользоваться, нет риска для сердца, нет риска для дыхания и печени, других органов. Поэтому смотрите, страдают ли ваши пациенты кроме апноэ также и бессонницей. Если у пациентов есть бессонница, пожалуйста, думайте над применением перечисленных выше препаратов.
И еще последний слайд – хорошие новости из США. За последние несколько десятков лет они заявили о 7-ми параметрах здорового образа жизни для сердечного здоровья. С 2022 года появился 8-й такой параметр здорового образа жизни для здоровья сердца. Теперь сон является 8-м важным фактором образа жизни, влияющим на сердечно-сосудистый риск. Так что американцы поняли, что сон также важен как и отказ от курения, физическая активность, питание. К сожалению, такой рекомендации для Европы пока нет, думаю, в будущем она появится.
Надеюсь, я смог вам помочь в вопросах лечения больных с апноэ сна и бессонницей.
Спасибо.
— Профессор Фитце, спасибо Вам огромное за блестящую презентацию! И сегодня, когда мы говорим о факторах сердечно-сосудистого риска, Вы убедительно доказали, что сон является серьезным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, на который мы, к сожалению, в своей практике обращаем мало внимания, но сегодня будем говорить не только о таком важном факторе, как сон, но будем говорить на протяжение нашей конференции и о других факторах сердечно-сосудистого риска. У нас сегодня нет эфирного времени на вопросы. Очень много вопросов, которые в разрезе сердечно-сосудистого здоровья можно обсуждать касательно и синдрома апноэ во сне и инсомнии.