Диагностика и лечение пациентов с нарушениями сна и дыхания во сне во время войны в Украине и в послевоенный период

Для доклада приглашается Погорецкий Юрий Несторович с мастер-классом: «Современные методы диагностики и лечения пациентов с нарушениями сна и дыхания во сне, на что обратить внимание в период войны в Украине и в послевоенный период. Пожалуйста, Юрий Несторович!

— Здравствуйте, уважаемые коллеги, уважаемый Андрей Эдуардович, госпожа Елена! Поздравляю всех участников конференции! Желаю вам почерпнуть новые знания, это первая школа терапевтов, это очень интересная традиция, что на первой конференции присутствует доктор-сомнолог. Хочу поблагодарить Андрея Эдуардовича за то, что пригласил меня на такую ​​ответственную конференцию и хочу сообщить, что ему сегодня по завершении конференции вручим сертификат, как уважаемому терапевту-сомнологу. То есть уже существует такое понятие, как сомнолог-гинеколог, кардиолог-сомнолог, пульмонолог-сомнолог, теперь будет терапевт-сомнолог. И хотел бы, чтобы с этого момента была введена такая тематика – каждый врач должен быть сомнологом.

Я доктор-сомнолог, Погорецкий Юрий Несторович, президент Всеукраинской Ассоциации Медицины Сна, мы имеем свой собственный опыт, и просьба, у кого возникнут вопросы, тема очень актуальная, очень болезненная на сегодняшний день во время беды, войны, которая происходит в Украине, есть телефоны доверия: (050) 311-39-67, (050) 380-23-28. Запишите, звоните.

Постулат, на что нужно обратить внимание в этой лекции, конференции:

1. На первом месте факторов риска возникновения и обострения различных заболеваний у Ваших пациентов будут находиться нарушения сна и дыхание во сне – храп и апноэ! Уважаемые коллеги терапевты, обратите на это внимание.
2. Вы можете стать первыми в постановке правильного первичного диагноза у Ваших пациентов, благодаря нескольким вопросам и правильно направить их на первоочередные обследования к сомнологу.

Тема в первую очередь касается вас, для вас, для ваших родных и близких, мы с вами находимся в группе риска, мы с вами недосыпаем, и так начинаются проблемы с нарушениями сна и нарушениями дыхания во сне.

Сомнология: исторические факты, революционные открытия и Нобелевские премии

Первый интересный момент для сомнологии, когда в 1958 году А.Б.Лернером был открыт гормон мелатонин; в 2017 году была получена Нобелевская премия по циркадным ритмам, нужно правильно учиться спать, в 2018 году – по иммунитету, в 2019 году по гипоксии, которые тесно связаны с нарушениями сна. В 2017 году, переломный момент, бальзам на душу сомнологов, подтверждено, что существуют циркадные ритмы и не нужно их нарушать.

Вот структура сна – зеленая синусоида, вы видите, есть несколько заходов по синусоиде, есть первый заход в 23:00, глубокая 4-я фаза сна, второй цикл, третий и так далее, пять циклов за ночь. Красным цветом обозначена первая и вторая фазы сна с пробуждениями – это люди с храпом и апноэ сна. Так вот, секрет Нобелевской премии во многом состоит в том, что надо научиться в 22:00 ложиться спать, чтобы в 23:00 быть в этой точке. Перенести эту точку дальше невозможно, а в этой точке вырабатывается золотой гормон мелатонин, которого в 6 раз больше, чем за всю последующую ночь. Так что, пожалуйста, уважайте свой собственный сон и своим примером в семье и дальше своим пациентам передавайте этот секрет. Революция в медицине в ближайшие 30-50 лет будет проходить через решение проблемы нарушений сна. Мелатонин – оберегаем его и культивируем.

Конечно, на первое место ставлю вопрос, что сон – это стратегическое оружие. Своевременная диагностика и лечение нарушений сна и дыхания во сне у военнослужащих, гражданских и переселенцев – это вопрос национальной безопасности Украины!

Военная сомнология подтверждает, что среди всех военнослужащих 88% будут иметь посттравматические стрессовые расстройства, а среди них на первое место выходят нарушения сна.

Результаты исследования: из 110 военнослужащих 97,3% были мужчины (средний возраст 33,6 лет, средний индекс массы тела 30,0 и 70,9% вернулись из боя после 12-ти месяцев).

Нарушения сна были диагностированы у 88,2% военных, только 11,8% имели нормальный сон. В общей сложности 62,7% имели обструктивное апноэ сна (СОАС) и 63,6% бессонницу. Эксклюзивные диагнозы бессонницы и СОАС присутствовали у 25,5% и 24,5% военных соответственно; 38,2% имели сопутствующие бессонницу и СОАС.

Выводы: бессонница, депрессия и СОАС являются главной причиной нарушения сна у военнослужащих при возвращении из боевых действий и требуют своевременной диагностики и лечения нарушений сна и дыхания во сне!

Слава ВСУ, молодцы, воюют, недосыпают, но чаще им нужно предоставлять возможность восстанавливать свой сон и проходить своевременное обследование, которое – полисомнография или скрининговая диагностика. Лечение – это сипап-терапия (при апноэ) и повторные полисомнографии или скрининги. Таков военный стандарт НАТО по сомнологии.

При посттравматическом синдроме на первом месте появляется депрессия. Исследование показало, что почти 73% пациентов с СОАС (213 из 293 пациентов) имели клинически значимые симптомы депрессии в начале исследования, с одинаковой распространенностью симптомов у мужчин и женщин. Эти симптомы постепенно нарастали независимо от степени тяжести апноэ. Тем не менее, клинически значимые симптомы депрессии остались только у 4% пациентов после прохождения курса сипап-терапии в течение 3-х месяцев (9 из 228 больных). Из 41 пациента, которые в начале исследования имели суицидальные мысли или намерения причинить себе вред – подобных идей не было ни у одного из них после курса терапии.

Частота нарушений цикла «сон-бодрствование» при депрессии колеблется от 83 до 100%, что определяется разными методическими возможностями их оценки; при полисомнографических исследованиях – это всегда 100% определение.

При исследованиях отмечена связь между возможностью возникновения депрессии и степенью тяжести обструктивного апноэ сна.

Пациенты с апноэ легкого течения имеют риск депрессии на 60% больше, чем лица без нарушений дыхания во время сна. (Инго Фитц, 2018)

Пациенты с апноэ средней и тяжелой степени отличаются еще большей вероятностью развития депрессии.

Пациенты с апноэ сна, страдающие депрессией, должны наблюдаться у психолога (психотерапевта) и сомнолога.

Психотерапевтические методики в известной степени дают положительные результаты, но основным методом лечения депрессии на данный момент является CPAP-терапия.

Изучено влияние CPAP-терапии на депрессию у пациентов с апноэ тяжелой степени. Состояние пациентов оценивалось через 1,5 месяца сипап-терапии. Проявления депрессии уменьшились у 94% больных.

Ковид, так же постковидный синдром и последствия. Обратите внимание, на что коронавирус повлиял – увеличилось распространение обструктивного апноэ до 40% и бессонница до 38%. Если до пандемии это был каждый 5-й пациент с бессонницей, то теперь это каждый 3-й пациент.

Нарушение дыхания во сне, храп и апноэ, гипоксемия, это был каждый 5-й пациент, сейчас 40,5%.

Сипап-терапия и неинвазивная вентиляция легких были первыми средствами лечения пациентов с COVID с пневмониями, мы знаем о таком лечении еще с 2007 года.

Вот так проходят терапию пациенты на дому, лечатся, маски и аппараты подобрали задолго до пандемии коронавируса и легче перенесли коронавирус и их члены семьи. Попадая в стационар, они не попадали дальше в реанимацию и быстро выписывались с минимальными повреждениями легких.

Видите, это реальные наши украинские пациенты, спят довольные и отодвигают, откладывают свой старческий маразм и болезнь Альцгеймера. На фото более совершенная техника называется неинвазивная вентиляция, она может применяться при амиотрофических процессах, для инсультных пациентов, при БАС, при рассеянном склерозе. Неинвазивная вентиляция, дает пациентам возможность полноценно жить.

Иногда используем еще кислородный концентратор. Используем кислородную терапию под контролем пульсоксиметрии. Комбинация: сипап-терапия и кислородная терапия.

Коморбидность в терапии

До 40 таких диагнозов я видел у некоторых наших пациентов. 50-100% пациентов с различными хроническими заболеваниями, а также при неотложных состояниях имеют нарушения сна и дыхание во сне – храп и апноэ!

50% пациентов мужчин в возрасте от 19 до 60-ти лет имеют легкую, среднюю или тяжелую степень апноэ. 52% беременных имеют храп и апноэ. 65% мужчин и женщин в возрасте после 60-ти лет имеют синдром обструктивного апноэ. 80% пациентов с артериальной гипертензией будут иметь нарушения дыхания во сне, храп и апноэ. Если к этому присоединяется метаболический синдром, сахарный диабет, то это 100% совпадение с обструктивным апноэ сна и они нуждаются в лечении, сипап-терапии в первую очередь. Поэтому вам уважаемые терапевты, хирургия, наркоз, предоперационная ситуация, реабилитация, в этих дисциплинах нужно начинать с диагностики и лечения нарушений дыхания во сне.

Пациенты с синдромом апноэ имеют высокий сердечно-сосудистый риск.

Распространенность апноэ при сердечно-сосудистых заболеваниях

Частота выявления синдрома сонного апноэ при различных заболеваниях

Распространение апноэ, по сути его больше, чем депрессии и гипертонии. Так же это относится к диабету 2-го типа, аритмиям и сердечной недостаточности, апноэ более чем отдельно взятые эти заболевания.

Исследование сомнолога, хронобиолога T.Young в 1993 году показало какая  распространенность апноэ синдрома в популяции. Среди женщин от 30 до 60 лет 18% имеют нарушения дыхания во сне, храп и апноэ, а среди мужчин 48% имеют храп и апноэ.

Инсульт, инфаркт, гипоксемия, которая возникает из-за того, что пациенты не дышат, может приводить к тромбообразованию. При продолжительности сна при апноэ сна менее 6 часов риск возникновения инсульта увеличивается на 32%, а более 8 часов – на 71%. Почему пересыпание хуже недосыпа? Потому что, если есть гипоксемия, пациент больше страдает гипоксемией и она дольше, тогда повреждений будет больше.

Финны опубликовали 25 лет назад короткое сообщение о том, что при храпе у жителей Финляндии риск развития инсульта в 10 раз выше, чем у тех, кто не храпит.

По данным зарубежных авторов, распространенность апноэ у больных инсультом составляет от 50 до 70%.

Новое исследование, опубликованное в медицинском издании American journal of respiratory, предусматривает, что пожилые люди, страдающие обструктивным апноэ сна, имеют более высокий риск развития болезни Альцгеймера.

Нарушения сна выявляют у 80-90% пациентов с болезнью Паркинсона и они затрагивают весь цикл «Сон-бодрствование». Они могут быть представлены фрагментацией сна, повышенной дневной сонливостью, нарушением поведения в фазе быстрого сна.

Международная федерация диабета с 2008 года настоятельно рекомендует медицинским профессионалам, работающим с сахарным диабетом 2-го типа или апноэ, обеспечить клиническую практику, при которой при наличии у пациента одного из заболеваний необходимо провести диагностику на определение второго заболевания.

Сонливость за рулем

По данным американского опроса 2005 года, проведенного National Sleep Foundation:

• 60% водителей – около 168 миллионов человек – говорят, что они управляли транспортным средством в то время, как чувствовали сонливость
• 37% или 103 млн. человек действительно заснули за рулем
• 13% дремавших водителей утверждают, что такое бывает с ними в среднем раз в месяц
• 4% — примерно 11 млн. водителей — признают, что они попали в аварию или были близки к аварии, потому что они задремали или испытывали сильную усталость.

Национальная администрация безопасности дорожного движения (The National Highway Traffic Safety Administration) утверждает, что 100 000 аварий в год являются прямым результатом сонливости. Это приводит к 1550 смертельным случаям, 71000 травм и 12,5 млрд. долларов ущерба.

Сердечно-сосудистые проблемы

Хочу поблагодарить, Украина должна знать своих героев. Профессор Сиренко в свое время понял, насколько это важно, отреагировал и в своих практических рекомендациях отметил, что артериальная гипертензия успешно лечится, если ликвидирован синдром апноэ.

Научный факт украинской сомнологии: 78% пациентов с артериальной гипертензией имеют разную степень апноэ и нуждаются в своевременной диагностике и подборе сипап-терапии.

Кардиологи, хирурги, функционалисты это уже поняли и в октябре 2013 года в г.Алушта состоялся 2-й совет экспертов по аритмологии, которые подтвердили, что любое обследование нарушения ритма начинается с дообследования в сомнологической лаборатории – это полисомнография (ПСГ).

Например, на этом фрагменте полисомнографии вы видите паузы по 16-26 секунд, то есть пациент имеет тяжелую степень апноэ, он имел плановые 3 кардиоверсии, дефибриллятором восстанавливали ритм, у него идет мерцательная аритмия. Мы обнаружили, что возникающая при этом гипоксемия, сатурация до 85% и мерцательная аритмия продолжается, пациента готовят на следующее утро снова проводить плановую кардиоверсию. Даже у некоторых пациентов были паузы сердца и угроза установки кардиостимулятора. Но смотрите, что происходит когда мы ликвидируем апноэ – кислород стабилизируется до 95% и безмедикаментозно восстанавливается ритм, пациенту отменили плановую кардиоверсию. На сипап-терапии этот пациент уже 5 лет без мерцательной аритмии.

Энурез, ночные походы в туалет, эректильная дисфункция

Наблюдается энурез у детей и даже у взрослых на фоне апноэ и они этого не контролируют, потому что они находятся в коматозном состоянии без кислорода. Пациенты, страдающие из-за апноэ сна, бегают в туалет 3-10 раз за ночь. Приходит пациент к терапевту и говорит, что он бегает в туалет ночью часто, начинаем проверять, отправляем к урологу. Нет. Сначала к сомнологу, если есть гипоксемия, то срабатывает механизм по сбросу лишней жидкости, чтобы снять гипертонический криз, как только мы ликвидируем синдром апноэ – беготня в туалет заканчивается у женщин и у мужчин. Если подробно правильно расспросить мужчин, они все признаются: на фоне апноэ сна 63% мужчин имеют эректильную дисфункцию. Но по данным нашего центра по Украине: если начинать сипап-терапию у 80% мужчин наблюдается нормализация эректильной функции.

Апноэ у беременных

Негативное влияние синдрома апноэ во сне на плод:

• Гипоксия плода
• Замедленное развитие
• Снижение иммунитета
• Нарушение сердечного ритма и обмена веществ
• Негативные последствия для здоровья после рождения

Самое яркое исследование в 2003 году – по использованию сипапа беременными.

267 беременных женщин прошли полисомнографию во время сна. Апноэ обнаружено у 52% женщин на 6-м месяце беременности. Каждой женщине подобрали сипап прибор индивидуально, с которым все они спали в течение всего последующего срока беременности.

Выводы эксперимента:

• Благодаря постоянному сну с CPAP-прибором все женщины родили на 38-40,5 неделях беременности
• Все дети родились здоровыми
• Все матери вернулись домой в течение 72-х часов после родов.

Обращаю внимание на многодетных мамочек, молодых мамочек. Меня не учили на это обращать внимание, но обратилась к нам женщина, имеет 3 детей, погодки, и у нее возникли нарушения сна, и она вышла на суицидальные мысли и даже события, вся семья была шокирована, она принимала антидепрессанты, образованная, красивая, но вышедшая на суицидальные мысли. Мы ликвидировали храп, апноэ, она довольна, счастлива, есть ее сообщения в интернете, так что обращайте внимание молодых мамочек – давайте высыпаться, потому что они недосыпают.

Дети, аденотонзилярная недостаточность — это тоже приводит к гипоксии, гипоксемии, храпу и апноэ. В таких случаях мы подсоединяем отоларингологов, аденоиды не жалеем, гланды подсекаем и ребенок спокойно спит, но на период лечения и обследования обязательно использовать маску от апноэ и сипап.

Очень приятно, что на нас вышел президент ассоциации ортодонтов, госпожа Драгомирецкая, она первая обратилась к нам, поняв, что то, что они делают, это помогает, работают с прикусом, но при присутствии апноэ нужно принимать сипап-терапию.

Резать небо, подрезать язычок, ровнять носовые перегородки – все это не работает! Эти методики устарели, теряется время, обращайтесь к нам для сохранения денег и здоровья, поэтому «не режем храп».

Синдром рикошета храпа: при наличии храпа и апноэ у одного из членов семьи наблюдается ухудшение сна и здоровья у всех в квартире или в доме. То есть в таком доме никто полноценно не спит. Также есть феномен приумножения сна у всех членов семьи: при ликвидации храпа и апноэ у одного члена семьи наблюдается восстановление сна и здоровья у всех членов семьи.

При метаболическом синдроме, ожирении не спешите резать желудки. Без диагностической полисомнографии и своевременной сипап-терапии бариатрические операции запрещены! В подтверждение наши пациенты после сипап-терапии и модификации образа жизни возвращаются к нормальному весу. Один из пациентов, например, потерял 77 кг лишнего веса, имел трофическую язву на ноге, подтекала, больше года, ничего не могли поделать. Через 2 недели, когда нормализовался кислород – язва начала заживать. Есть опыт по псориазу, дерматологи и онкологи заинтересовались этим моментом, как только начинается сипап-терапия, обострение псориаза затормаживается и даже он скрывается. Рекорд нашей клиники, украинской сомнологии – это похудение на 119 кг! Парень, IT-специалист, работает по ночам до 3-4 часов ночи; наел себе 217 кг. Затем за 5 лет до 2017 года он вышел на вес 98 кг. Окончил курсы MBA, съездил в Америку на стажировку, имеет свой украинский бизнес, а были суицидальные мысли, он был уже никому не нужен, даже собственной матери. За счет нормализации структуры сна у него начал работать гормон лептин на основе синтеза мелатонина и он начинает худеть во сне. Ночной дожор, подъедание отступили.

Наше достояние украинское, наш опыт: когда вы видите при осмотре на пациенте такие мозоли на коленях или натоптыши – обратите внимание на это, сразу ставьте диагноз «тяжелое апноэ». Почему? Такие пациенты очень часто спят на коленях у постели, чтобы предотвратить храп и апноэ. Это очень слабо помогает и есть угроза, что ночью они могут упасть с постели и травмироваться, потому что они себя не контролируют.

Экономический эффект, расходы, связанные с апноэ в Соединенных Штатах в 2015 году: 162 млрд долларов потери от храпа и апноэ, в том числе из-за травматизма на предприятиях и сниженной работоспособности.

Определение синдрома обструктивного апноэ сна – это состояние, характеризующееся:

• наличием храпа
• периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки
• прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях
• снижением уровня кислорода в крови
• грубой фрагментацией сна
• чрезмерной дневной сонливостью

В чем угроза синдрома апноэ?

При тяжелых формах синдрома апноэ сна может выявляться до 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет к острой и хронической нехватке кислорода во время сна (гипоксемия).

Гипоксемия – главный триггер патологических состояний при синдроме апноэ.

Норма кислорода в крови 96-98%, критический уровень кислорода 85%, у пациентов с апноэ во сне – кислород в крови 50-20%.

«[…] по своей клинически-физиологической картине синдром сонного апноэ является типичной полиорганной недостаточностью», — А.П. Зильбер «Этюды респираторной медицины», 2007 г.

Нейропластичность при апноэ: все методики лечения и реабилитации начнут полноценно работать, если своевременно будет проведена диагностика и назначена CPAP-терапия и ликвидирована гипоксемия.

Если есть бессонница и она продолжается в течение 5-ти лет, то нарастает фактор смертности. Старайтесь поскорее ликвидировать бессонницу.

Риски апноэ:

• Гипертония
• Мерцательная аритмия
• Сердечная недостаточность
• Ишемическая болезнь сердца
• Инсульт
• Сахарный диабет
• Атеросклероз

Классификация синдрома обструктивного апноэ сна

В этом году будет проходить конгресс сомнологов в Барселоне, и будут рассматривать вопросы по классификации легкого апноэ и при 5 или меньшем количестве остановок дыхания в час, а также предоставление синдрому апноэ статуса заболевания.

Анкетирование и самодиагностика апноэ

• Указания окружающих на остановки дыхания во сне
• Указания на громкий или прерывистый храп
• Повышенная дневная сонливость
• Частое ночное мочеиспускание
• Длительное нарушение ночного сна (более 6 месяцев)
• Артериальная гипертензия (ночная и утренняя)
• Ожирение 2-4 степени
• Сахарный диабет 2-го типа
• Снижение либидо и потенции

На апноэ указывает наличие 2-х или более признаков или 1-й признак.

Уважаемые терапевты, когда вы измеряете в кабинете днем ​​сатурацию – кислород будет 96-98%, а вы оденьте пульсоксиметр ночью, пока пациент спит, и у человека, имеющего храп и апноэ, вы увидите реальные цифры концентрации кислорода в крови. Иногда пациент приходит уже с тяжелым апноэ и может иметь низкий кислород в крови днем.

В последние годы для скрининговой диагностики синдрома апноэ используют упрощенные портативные приборы, которыми пациент может воспользоваться в амбулаторных условиях, например система SOMNOcheck micro.

Полисомнография используется, в том числе, для определения причины или исключения ночной эпилепсии, так как чаще всего она связана с гипоксемией при апноэ.

Имеется клинический случай диагностической и лечебной ночной полисомнографии пациента с тяжелым течением апноэ, минимальным уровнем кислорода 50% и паузами сердца по 9 секунд в данный момент и полноценным восстановлением ритма во время сипап-терапии.

Маска от храпа не мешает, задохнуться в ней невозможно.

Среди перспектив: мобильные системы, мобильный полисомнограф для диагностики и лечения нарушений сна, для пациентов. Пациенты, которые не могут ходить, не могут приехать, мы выезжаем в таких случаях, проводим исследования у них дома, в том числе подбираем маску и сипап.

Культура сна и модификация образа жизни

• 8 часов сна с 22:00 до 6:00 регулярно
• Рекомендуемый послеобеденный сон не более 45 минут
• Ритуал сна, традиция сна (создайте и соблюдайте)
• Дисциплина сна (соблюдайте), обстановка для сна (оборудуйте)
• Уважение ко сну (к своему и сну окружающих)
• Человека, имеющего храп, не должно быть рядом
• ТВ, ПК, планшет, телефон исключить из спальни
• Соблюдение режима труда и отдыха
• Исключить влияние хронического стресса
• Дневник сна (ведите)
• Меню усилить триптофановой диетой
• После 19:00 исключить информационное, световое и шумовое загрязнение

Сколько нужно спать? По последним исследованиям взрослому человеку необходимо не менее 7 часов сна в сутки.

• Спортзал, бассейн заканчивать до 19:00
• Вечерний секс перед сном – легкий, не спортивный
• Дневной здоровый образ жизни без перегрузок
• Режим жизни (напряжения) по опыту долгожителей составляет 50-75% от 100% возможных
• Исключить «синдром выгорания»
• Исключить или снизить количество ночных и суточных дежурств (ограничить вахтовый метод работы)
• Уменьшить количество перелетов
• Сон для «сов» и «жаворонков» начинается в 22:00
• Научитесь говорить токсичным людям – «Нет!»
• После 13:00 – кофе, черный и зеленый чаи – исключить
• Перед сном рекомендуется ванна, душ (не контрастный)
• Возможно использование ароматических масел для сна
• Оптимальная температура в спальне – 20 градусов
• Рекомендуется умножать любовь, доброту, понимание, заботу в семейных отношениях
• Умножайте в семье любовь, объятия и поцелуи
• Мелатонин любит темноту и тишину

Ежемесячно проводятся курсы тематического усовершенствования для врачей по сомнологии, организаторы: Кафедра функциональной диагностики НМАПО имени П.Л.Шупика, Украинская Ассоциация Медицины Сна, Лаборатория сна.

Регистрация участников и дополнительная информация по телефонам: (050) 410-75-57, (050) 311-39-67.

Всем желаю полноценного здорового сна!