Діагностика та лікування пацієнтів з порушеннями сну та дихання уві сні під час війни в Україні та у післявоєнний період

До доповіді запрошується Погорецький Юрій Несторович з майстер-класом: «Сучасні методи діагностики та лікування пацієнтів з порушеннями сну та дихання уві сні, на що звернути увагу в період війни в Україні та у післявоєнний період». Будь-ласка, Юрій Несторович!

-Доброго дня, шановні колеги, шановний Андрію Едуардовичу, пані Олено! Вітаю всіх учасників конференції! Бажаю вам почерпнути нових знань, це перша школа терапевтів, це дуже цікава традиція, що на першій конференції присутній доктор-сомнолог. Хочу подякувати Андрію Едуардовичу за те, що запросив мене на таку відповідальну конференцію і хочу повідомити, що йому сьогодні по завершенні конференції вручимо сертифікат, як шановному терапевту-сомнологу. Тобто є сомнолог-гінеколог, кардіолог-сомнолог, пульмонолог-сомнолог, тепер буде терапевт-сомнолог. І хотів би, щоб з цього моменту запровадилась така тематика – кожен лікар має бути сомнологом.

Я доктор-сомнолог, Погорецький Юрій Несторович, президент Всеукраїнської Асоціації Медицини Сну, маємо свій власний досвід і прохання в кого виникнуть запитання, тема дуже актуальна, дуже болюча на сьогоднішній день під час біди, війни, яка відбувається в Україні є телефони довіри: (050) 311-39-67, (050) 380-23-28. Запишіть, дзвоніть.

Постулати, на що треба звернути увагу в цій лекції, конференції:

1.На першому місці факторів ризику виникнення та загострення різних захворювань у Ваших пацієнтів будуть знаходитись порушення сну та дихання уві сні – хропіння та апное! Шановні колеги терапевти, зверніть на це увагу.

2.Ви можете стати першими у постановці правильного первинного діагнозу у Ваших пацієнтів, завдяки тільки декільком запитанням та правильно скерувати їх на першочергові обстеження до сомнолога.

Тема в першу чергу стосується вас, для вас, для ваших рідних і близьких, ми з вами знаходимось у групі ризику, ми з вами недосипаємо і так починаються проблеми з порушеннями сну і порушеннями дихання уві сні.

Історичні факти, революційні відкриття та Нобелівські премії. Перший цікавий момент для сомнології, коли у 1958 році А.Б.Лернером був відкритий гормон мелатонін, у 2017 році була отримана Нобелівська премія по циркадним ритмам, треба правильно вчитись спати, у 2018 році – по імунітету, у 2019 році по гіпоксії, які тісно пов’язані з порушеннями сну. 2017 рік, переломний момент, бальзам на душу сомнологів, підтверджено, що існують циркадні ритми і не треба їх порушувати.

Оце структура сну – зелена синусоїда, ви бачите, є декілька заходів по синусоїді, є перший захід о 23:00, глибока 4-та фаза сну, другий цикл, третій і так далі, п’ять циклів за ніч. Червоним кольором позначена перша та друга фази сну з пробудженнями – це люди з хропінням та апное сну. Так от секрет Нобелівської премії в чому полягає, треба навчитися о 22:00 лягати спати, щоб о 23:00 бути в цій точці. Перенести цю точку далі неможливо, а в цій точці виробляється золотий гормон мелатонін, якого в 6-ть разів більше, ніж за всю подальшу ніч. Так що, будь-ласка шануйте свій власний сон і своїм прикладом в сім’ї і далі своїм пацієнтам передавайте цей секрет. Революція у медицині у найближчі 30-50 років буде проходити через вирішення проблеми порушень сну. Мелатонін – оберігаємо його і культивуємо.

Військова сомнологія: порушення сну у військових

Звісно на перше місце ставлю питання, що сон – це стратегічна зброя. Своєчасна діагностика та лікування порушень сну та дихання уві сні у військовослужбовців, цивільних та переселенців – це питання національної безпеки України!

Військова сомнологія підтверджує, що серед всіх військовослужбовців 88% будуть мати посттравматичні стресові розлади, а в них на перше місце виходять порушення сну.

Результати дослідження: з 110 військовослужбовців 97,3% були чоловіки (середній вік 33,6 років, середній індекс маси тіла 30,0 та 70,9% повернулися з війни після 12 місяців.

Порушення сну були діагностовані у 88,2% військових, тільки 11,8% мали нормальний сон. Загалом 62,7% мали обструктивне апное сну (СОАС) та 63,6% безсоння. Ексклюзивні діагнози безсоння та СОАС були присутніми в 25,5% та 24,5% військових відповідно; 38,2% мали супутні безсоння та СОАС.

Висновки: безсоння, депресія та СОАС є головною причиною порушення сну у військовослужбовців при поверненні з бойових дій і вони потребують своєчасної діагностики та лікування порушень сну та дихання уві сні!

Слава ЗСУ, молодці, воюють, недосипають, але частіше їм треба надавати можливість відновлювати свій сон і проходити своєчасно обстеження, яке – полісомнографія чи скринінгова діагностика. Лікування – це сіпап-терапія (при апное) і повторні полісомнографії чи скринінги – це військовий стандарт НАТО по сомнології.

При посттравматичному синдромі на першому місці з’являється депресія. Дослідження показало, що майже 73% пацієнтів з СОАС (213 з 293 пацієнтів) мали клінічно значущі симптоми депресії на початку дослідження, з однаковою розповсюджуваністю симптомів у чоловіків та жінок. Ці симптоми поступово наростали незалежно від ступеню тяжкості апное. Тим не менш, клінічно значущі симптоми депресії залишились тільки у 4% пацієнтів після проходження курсу сіпап-терапії протягом 3-х місяців (9-ть з 228 хворих). З 41 пацієнта, які на початку дослідження мали суїцидальні думки чи наміри заподіяти собі шкоди – подібних ідей не було у жодного з них після курсу терапії.

Частота порушень циклу «сон-неспання» при депресії коливається від 83 до 100%, що визначається різними методичними можливостями їх оцінки; при полісомнографічних дослідженнях – це завжди 100% визначення.

При дослідженнях відзначено зв’язок між можливістю виникнення депресії та ступенем тяжкості обструктивного апное сну.

Пацієнти з апное легкого перебігу мають ризик розвитку депресії на 60% більше, ніж особи без порушень дихання під час сну. (Інго Фітц, 2018)

Пацієнти з апное середнього та тяжкого ступеня відрізняються ще більшою ймовірністю розвитку депресії.

Пацієнти з апное сну, що страждають від депресії, повинні спостерігатися у психолога (психотерапевта) та сомнолога.

Психотерапевтичні методики до певної міри дають позитивні результати, але основним методом лікування депресії на разі є CPAP-терапія.

Вивчено вплив CPAP-терапії на депресію у пацієнтів з апное тяжкого ступеня. Стан пацієнтів оцінювався через 1,5 місяці сіпап-терапії. Прояви депресії зменшились у 94% хворих.

Через коронавірус, так само маємо постковідний синдром та наслідки. Зверніть увагу, на що він вплинув – збільшилося розповсюдження обструктивного апное до 40% та безсоння до 38%. Якщо до ковіду це був кожен 5-й пацієнт з безсонням, то тепер це кожен 3-й пацієнт.

Порушення дихання уві сні, хропіння і апное, гіпоксемія, це був кожен 5-й пацієнт, зараз 40,5%.

Сіпап-терапія та неінвазивна вентиляція легень були першими засобами лікування пацієнтів з COVID з пневмоніями, це ми знаємо ще з 2007 року.

Ось так проходять терапію пацієнти вдома, лікуються, маски та апарати підібрали задовго до ковіду і легше перенесли корона вірус та їх члени сім’ї. Потрапляючи в стаціонар, вони далі не потрапляли в реанімацію і швидко виписувалися з мінімальними ушкодженнями легенів.

Бачите, це реальні наші українські пацієнти, сплять задоволені і відсовують, відкладають свій старечий маразм та хворобу Альцгеймера. На фото більш досконала техніка, називається неінвазивна вентиляція, тут можуть бути аміотрофічні процеси, інсультні пацієнти, БАС, розсіяний склероз, це також неінвазивна вентиляція, дає пацієнтам можливість повноцінно жити.

Деколи використовуємо ще кисневий концентратор. Використовуємо кисневу терапію під контролем пульсоксиметра. Комбінація: сіпап-терапія і киснева терапія.

Коморбідність в терапії

До 40 діагнозів я бачив у деяких наших пацієнтів. 50-100% пацієнтів з різними хронічними захворюваннями, а також при невідкладних станах мають порушення сну та дихання уві сні – хропіння та апное!

50% пацієнтів чоловіків віком від 19 до 60-ти років мають легкий-середній чи важкий ступінь апное. 52% вагітних мають хропіння і апное. 65% чоловіків та жінок у віці після 60-ти років мають синдром обструктивного апное. 80% пацієнтів з артеріальною гіпертензією будуть мати порушення дихання уві сні, хропіння і апное. Якщо до цього приєднується метаболічний синдром, цукровий діабет, то це 100% збіг з обструктивним апное сну і вони потребують лікування, сіпап-терапія в першу чергу. Тому для вас шановні терапевти, хірургія, наркоз, передопераційна ситуація, реабілітація, в цих дисциплінах треба починати з діагностики та лікування порушень дихання уві сні.

Пацієнти з синдромом апное мають високий серцево-судинний ризик.

Поширеність апное при серцево-судинних захворюваннях

Частота виявлення синдрому сонного апное при різних захворюваннях

Поширення апное – насправді його більше, ніж депресії і гіпертонії. Так само це відноситься до діабету 2-го типу, аритмій та серцевої недостатності, апное більше ніж окремо взяті ці захворювання.

Дослідження сомнолога, хронобіолога T.Young 1993 року показало розповсюдженість синдрому апное в популяції. Серед жінок віком від 30 до 60 років 18% мають порушення дихання уві сні, хропіння та апное, а серед чоловіків 48% мають хропіння та апное.

Інсульт, інфаркт, гіпоксемія, яка виникає через те, що пацієнти не дихають, може призводити до тромбоутворення. При тривалості сну при апное сну менше 6 годин ризик виникнення інсульту збільшується на 32%, а понад 8 годин – на 71%. Чому пересип гірший ніж недосип – якщо є гіпоксемія пацієнт більше страждає від гіпоксемії і вона довше, тоді пошкоджень буде більше.

Фіни опублікували 25 років тому коротке повідомлення про те, що при хропінні у мешканців Фінляндії ризик розвитку інсульту в 10 разів вищий, ніж у тих, хто не хропе.

За даними зарубіжних авторів, поширеність апное у хворих на інсульт становить від 50 до 70%.

Нове дослідження, опубліковане в медичному виданні American journal of respiratory, передбачає, що люди похилого віку, які страждають від обструктивного апное сну, мають більш високий ризик розвитку хвороби Альцгеймера.

Порушення сну виявляють у 80-90% пацієнтів із хворобою Паркінсона і зачіпають весь цикл «Сон-неспання». Вони можуть бути представлені фрагментацією сну, підвищеною денною сонливістю, порушенням поведінки у фазі швидкого сну.

Міжнародна федерація діабету з 2008 року наполегливо рекомендує медичним професіоналам, які працюють із цукровим діабетом 2-го типу або апное, забезпечити клінічну практику, при якій, у разі наявності у пацієнта одного із захворювань, необхідно провести діагностику на визначення другого захворювання.

Сонливість за кермом

За даними американського опитування 2005 року, проведеного National Sleep Foundation:

• 60% водіїв – близько 168 мільйонів чоловік – говорять, що вони керували транспортним засобом в той час, як відчували сонливість
• 37% або 103 млн. осіб насправді заснули за кермом
• 13% водіїв, які колись дрімали, стверджують, що таке буває з ними в середньому раз на місяць
• 4% – приблизно 11 млн. водіїв  – визнають, що вони потрапили в аварію або були близькими до аварії, тому що вони задрімали або відчували сильну втому

Національна адміністрація безпеки дорожнього руху (The National Highway Traffic Safety Administration) стверджує, що 100000 аварій на рік є прямим результатом сонливості. Це призводить до 1550 смертельних випадків, 71000 травм і 12,5 млрд. доларів збитків.

Серцево-судинні проблеми та апное

Хочу подякувати, Україна повинна знати своїх героїв. Професор Сіренко свого часу зрозумів наскільки це важливо, відреагував і в своїх практичних рекомендаціях відзначив, що артеріальна гіпертензія успішно лікується, якщо ліквідовано синдром апное.

Науковий факт української сомнології: 78% пацієнтів з артеріальною гіпертензією мають різний ступінь апное та потребують своєчасної діагностики та підбору сіпап-терапії.

Кардіологі, хірурги, функціоналісти це вже зрозуміли і в жовтні 2013 року в м.Алушта  відбулася 2-га рада експертів з питань аритмології які підтвердили, що будь-яке обстеження порушення ритму починається з дообстеження у сомнологічній лабораторії – це полісомнографія (ПСГ).

Наприклад, на цьому фрагменті полісомнографії ви бачите паузи по 16-26 секунд, тобто пацієнт має важкий ступінь апное, він мав планових 3 кардіоверсії, дефібрилятором відновлювали ритм, в нього йде миготлива аритмія. Ми виявили, що гіпоксемія, яка при цьому виникає, сатурація до 85% і миготлива аритмія продовжується, пацієнта готують на наступний ранок знову проводити планову кардіоверсію. Навіть у деяких пацієнтів були паузи серця і загроза встановлення кардіостимулятора. Але дивіться, що відбувається коли ми ліквідуємо апное – кисень стабілізується до 95% і самостійно безмедикаментозно відновлюється ритм, пацієнту відмінили планову кардіоверсію. На сіпап-терапії цей пацієнт вже 5 років без миготливої аритмії.

Енурез, нічні походи в туалет, еректильна дисфункція

Енурез у дітей і навіть у дорослих на фоні апное відбувається і вони цього не контролюють, бо вони перебувають в коматозному стані без кисню. Пацієнти, що страждають через апное сну, бігають в туалет 3-10 разів за ніч. Приходить пацієнт до терапевта і каже, що бігає в туалет вночі часто, починаємо перевіряти, відправляємо до уролога. Ні. Спочатку до сомнолога, якщо є гіпоксемія, то спрацьовує механізм по скиданню зайвої рідини, щоб зняти гіпертонічний криз, як тільки ми ліквідуємо синдром апное – біганина в туалет закінчується в жінок і в чоловіків. Якщо детально правильно розпитати чоловіків, вони всі признаються: на фоні апное сну 63% чоловіків мають еректильну дисфункцію. Але за даними нашого центру по Україні: якщо починати сіпап-терапію у 80% чоловіків спостерігається нормалізація еректильної функції.

Апное у вагітних

Негативний вплив синдрому апное уві сні на плід:

• Гіпоксія плоду
• Уповільнений розвиток
• Зниження імунітету
• Порушення серцевого ритму та обміну речовин
• Негативні наслідки для здоров’я після народження

Саме яскраве дослідження у 2003 році – по використанню сіпап-апаратів вагітними.

267 вагітних жінок пройшли полісомнографію під час сну. Апное виявлено у 52% жінок на 6-му місяці вагітності. Кожній жінці підібрали сіпап прилад індивідуально, з яким вони спали протягом всього послідуючого терміну вагітності.

Висновки експерименту:

• Завдяки постійному сну з CPAP-приладом усі жінки народили на 38-40,5 тижнях вагітності
• Усі діти народилися здоровими
• Усі матері повернулися додому протягом 72 годин після пологів

Звертаю увагу на багатодітних мамочок, молодих мамочок. Мене не вчили на це звертати увагу, але звернулась до нас жінка, має 3-є діточок, погодки, і в неї виникли порушення сну і вона вийшла на суїцидальні думки і навіть події, вся сім’я була шокована, вона приймала антидепресанти, освічена, красива, але вийшла на суїцидальні думки. Ми ліквідували хропіння, апное, вона задоволена, щаслива, є її повідомлення в інтернеті, так що звертайте увагу молодим мамочкам – давайте висипатися, бо вони недосипають.

Діточки, аденотонзилярна недостатність це теж приводить до гіпоксії, гіпоксемії, хропіння і апное. В таких випадках ми під’єднуємо отоларингологів, аденоїди не шкодуємо, гланди підсікаємо і дитинка спокійно спить, але на період лікування і обстеження обов’язково використовувати маску від апное та сіпап.

Дуже приємно, що на нас вийшов президент асоціації ортодонтів, пані Дрогомирецька , вона перша звернулася до нас, зрозумівши, що те, що вони роблять, це допомагає, працюють з прикусом, але за присутності апное треба вживати сіпап-терапію.

Різати піднебіння, підрізати язичок, ровняти носові перегородки – не діє! Ці методики застарілі, втрачається час, звертайтесь до нас для зберігання грошей і здоров’я, тому «не ріжемо хропіння».

Синдром рикошету хропіння: за наявності хропіння та апное в одного з членів сім’ї спостерігається погіршення сну та здоров’я у всіх вдома, в будинку. Тобто в такому будинку ніхто повноцінно не спить. Також є феномен примноження сну у всіх членів сім’ї: при ліквідації хропіння та апное в одного члена сім’ї, спостерігається відновлення сну та здоров’я у всіх членів сім’ї.

При метаболічному синдромі ожиріння не спішіть різати шлунки. Без діагностичної полісомнографії та своєчасної сіпап-терапії баріатричні операції заборонені! В підтвердження наші пацієнти після сіпап-терапії та модифікації образу життя повертаються до нормальної ваги. Один з пацієнтів, наприклад, втратив 77 кг зайвої ваги, мав трофічну язву на нозі, підтікала, більше року, нічого не могли зробити. За 2 тижні, коли нормалізувався кисень – язва почала загоюватися. Є досвід по псоріазу, дерматологи та онкологи зацікавилися цим моментом, як тільки починається сіпап-терапія загострення псоріазу загальмовується і навіть він ховається. Рекорд нашої клініки, нашої української сомнології – це схуднення на 119 кг! Хлопець, IT-спеціаліст, працює ночами до 3-4 години ночі наїв собі 217 кг. Потім за 5 років до 2017 року він вийшов на вагу у 98 кг. Закінчив курси MBA, з’їздив в Америку на стажування, має український свій бізнес, а були суїцидальні думки, він був вже нікому не потрібний, навіть власній матері. За рахунок нормалізації структури сну почав працювати гормон лептин на основі синтезу гормону мелатоніну і він починає худнути уві сні. Нічний дожор, під’їдання відступили.

Наше надбання українське, наш досвід: коли ви бачите при огляді на пацієнті такі мозолі на колінах або натоптиші – зверніть увагу на це, зразу ставте діагноз «важкий ступінь апное». Чому? Такі пацієнти дуже часто сплять на колінах біля ліжка, щоб запобігти хропінню і апное. Це дуже слабо допомагає і ще є загроза, що вночі вони можуть впасти з ліжка і травмуватися, бо вони себе не контролюють.

Економічний ефект, витрати, пов’язані з апное у Сполучених Штатах у 2015 році: 162 млрд. доларів втрати від хропіння та апное, в тому числі через травматизм на підприємствах та знижену працездатність.

Визначення синдрому обструктивного апное сну – це стан, що характеризується:

• наявністю хропіння
• періодичним спаданням верхніх дихальних шляхів на рівні горлянки
• припиненням легеневої вентиляції при дихальних зусиллях, що зберігаються
• зниженням рівню кисню в крові
• грубою фрагментацією сну
• надмірною денною сонливістю

В чому загроза синдрому апное?

При тяжких формах синдрому апное сну може виявлятися до 400-500 зупинок дихання за ніч загальною тривалістю до 3-4 годин, що веде до гострої та хронічної нестачі кисню під час сну (гіпоксемія).

Гіпоксемія – головний тригер патологічних станів при синдромі апное.

Норма кисню в крові 96-98%, критичний рівень кисню 85%, у пацієнтів з апное уві сні – кисень в крові 50-20%.

«[…] по своїй клінічно-фізіологічній картині синдром сонного апное є типовою поліорганною недостатністю», – А.П. Зільбер «Етюди респіраторної медицини», 2007 р.

Нейропластичність при апное: усі методики лікування та реабілітації почнуть повноцінно працювати, якщо своєчасно буде проведена діагностика та призначена CPAP-терапія та буде ліквідовано гіпоксемію.

Якщо є безсоння і воно продовжується протягом 5-ти років то наростає фактор смертності. Намагайтеся якнайшвидше ліквідувати безсоння.

Ризики апное:

• Гіпертонія
• Миготлива аритмія
• Серцева недостатність
• Ішемічна хвороба серця
• Інсульт
• Цукровий діабет
• Атеросклероз

Класифікація синдрому обструктивного апное сну

В цьому році буде проходити конгрес сомнологів у Барселоні. На конгресі будуть розглядати питання по класифікації легкого апное (при 5 чи меншій кількості зупинок дихання на годину). Також розглянуть питання про надання синдрому апное статусу захворювання.

Анкетування та самодіагностика апное

• Вказівки оточуючих на зупинки дихання уві сні
• Вказівки на гучне або уривчасте хропіння
• Підвищена денна сонливість
• Часте нічне сечовипускання
• Тривале порушення нічного сну (понад 6 місяців)
• Артеріальна гіпертензія (нічна та ранкова)
• Ожиріння 2-4 ступеня
• Цукровий діабет 2-го типу
• Зниження лібідо та потенції

На апное вказує наявність 2-х чи більше ознак чи 1-а ознака.

Шановні терапевти, коли ви вимірюєте в кабінеті вдень сатурацію – кисень буде 96-98%, а ви одіньте пульсоксиметр вночі, поки пацієнт спить і в  людини яка має хропіння та апное ви побачите реальні цифри концентрації кисню в крові. Деколи пацієнт приходить вже з важким апное і може мати низький кисень в крові вдень.

В останні роки для скринінгової діагностики синдрому апное використовують спрощені портативні прилади, якими пацієнт може скористатися в амбулаторних умовах, наприклад, система SOMNOcheck micro.

Полісомнографія використовується в тому числі для визначення причини чи виключення нічної епілепсії, тому що частіше всього вона пов’язана з гіпоксемією при апное.

Є клінічний випадок діагностичної та лікувальної нічної полісомнографії пацієнта з важким перебігом апное, мінімальним рівнем кисню 50% і паузами серця по 9 секунд в цей момент і повноцінне відновлення ритму під час сіпап-терапії.

Маска від хропіння не заважає, задихнутися в ній неможливо.

Серед перспектив є мобільні системи, мобільний полісомнограф для діагностики та лікування порушень сну, для пацієнтів які не ходячі, не можуть приїхати, ми виїжджаємо в таких випадках, проводимо дослідження у них вдома, в тому числі, підбираємо маску та сіпап-апарат.

Культура сну та модифікація образу життя

• 8 годин сну з 22:00 до 6:00 регулярно
• Рекомендований післяобідній сон не більше 45 хвилин
• Ритуал сну, традиція сну
• Дисципліна сну, обстановка сну
• Повага до сну (до свого сну та до сну оточуючих)
• Людини яка має хропіння не повинно бути поруч
• ТВ, ПК, планшет, телефон виключити зі спальні
• Дотримання режиму праці та відпочинку
• Виключити вплив хронічного стресу
• Щоденник сну
• Меню посилити триптофановою дієтою
• Опісля 19:00 виключити інформаційне, світлове та шумове забруднення

Скільки потрібно спати? За останніми дослідженнями дорослій людині необхідно не менш ніж 7 годин сну на добу.

• Спортзал, басейн закінчувати до 19:00
• Вечірній секс перед сном – легкий, не спортивний
• Денний здоровий спосіб життя без перенавантажень
• Режим життя (напруження) з досвіду довгожителів становить 50-75% від 100% можливих
• Виключити «синдром вигоряння»
• Виключити або знизити кількість нічних та добових чергувань (обмежити вахтовий метод роботи)
• Зменшити кількість перельотів
• Сон для «сов» та «жайворонків» починається о 22:00
• Навчіться говорити токсичним людям – «Ні!»
• Після 13:00 – каву, чорний та зелений чаї – виключити
• Перед сном рекомендована ванна, душ (не контрастний)
• Можливе використання ароматичних масел для сну
• Оптимальна температура у спальні – 20 градусів
• Рекомендовано примножувати любов, доброту, розуміння, турботу в сімейних відносинах
• Примножуйте в сім’ї кохання, обійми та поцілунки
• Мелатонін любить темряву та тишу

Щомісячно проводяться курси тематичного удосконалення для лікарів з сомнології, організатори: Кафедра функціональної діагностики НМАПО імені П.Л.Шупика, Українська Асоціація Медицини Сну, Лабораторія сну.

Реєстрація учасників та додаткова інформація за телефонами: (050) 410-75-57, (050) 311-39-67.

Всім бажаю повноцінного здорового сну!