Свіжі дослідження: зв’язок діабету та апное
Ми переходимо до наступної лекції, і я з задоволенням хочу представити Погорецького Юрія Несторовича, не побоюся цього слова – людина, яка, скажемо так, почала розвивати сомнологію саме в Україні, тому що до цього якось не було прийнято говорити про це. Не розуміли, наскільки порушення сну може вплинути взагалі на людину, на розвиток коморбідної патології. Юрій Несторович нам розкаже про цукровий діабет, про стандарти, вирішення підходів, діагностики та лікування порушень сну та дихання уві сні. Будь ласка, дякую.
Шановні колеги, як президент Української асоціації медицини сну, в черговий раз хочу подякувати Школі інноваційної медицини, Українській асоціації метаболічної медицини, а також Центру інноваційних медичних технологій за чергове запрошення на надважливі теми для суспільства. Тема міждисциплінарна, тому будемо говорити про цукровий діабет, його зв’язок з порушеннями дихання уві сні, фібриляцією передсердь, з метаболічним синдромом. Вони між собою дуже тісно пов’язані, тому існують вже на сьогоднішній день і постійно оновлюються стандарти, вирішення підходів, діагностики та лікування порушень сну та дихання уві сні.
Зразу ж хочу поставити крапки над “і”: у 2008 році Міжнародна федерація діабету досягла консенсусу відносно співпадіння і співпраці між собою цукрового діабету і синдрому апное. І хто працює з цукровим діабетом, виявив цукровий діабет 2 типу у пацієнтів або синдром апное, повинен забезпечити клінічну практику, при якій у разі наявності у пацієнта одного із захворювань необхідно провести діагностику на визначення другого захворювання.
Цікава робота, свіжа буквально – 26 червня 2025 року: “Обструктивне апное сну, глікемічний контроль та серцево-судинний ризик у молодих людей з діабетом 2 типу з початком у молодому віці: результати дослідження TODAY”. Цілі дослідження: обструктивне апное сну є поширеним супутнім захворюванням при діабеті 2 типу та пов’язане з поганим глікемічним контролем, але даних щодо діабету 2 типу з початком у молодому віці було обмаль. Ми оцінили поширеність синдрому апное та його зв’язок з метаболічним контролем та серцево-судинним ризиком у молодих людей з дитячим діабетом 2 типу. Методи: наявність і тяжкість обструктивного апное оцінювали за допомогою полісомнографії у 114 учасників дослідження TODAY (варіанти лікування діабету 2 типу підлітків та молоді), середнє значення віку – 23,5 роки, тривалість діабету – 10 років, індекс маси тіла – 35,3.
Отже, результати: поширеність синдрому апное у дослідженні TODAY становила 38,6 відсотків. ОСА не був пов’язаний з рівнем глікованого гемоглобіну, втратою метаболічного контролю або ускладненнями, пов’язаними з діабетом, у цій когорті. Висновки: незважаючи на майже 10 років погано контрольованого діабету у молодих людей з діабетом 2 типу, що почався в молодому віці, спостерігалася помірна поширеність обструктивного апное сну. Тяжкість синдрому апное не була пов’язана з втратою глікемічного контролю або ускладненнями, пов’язаними з діабетом, у когорті TODAY. Поширений синдром апное був нижчим, ніж у дорослих з раннім діабетом 2 типу, але все-таки поширеність синдрому апное становила 38,6%. Ще цікава робота виконана була.
У 2016 році CPAP-терапія вже тоді було доведено, можна покращити глікемічний контроль у пацієнтів з обструктивним апное сну. Згідно з рандомізованими клінічними дослідженнями, опублікованими в Американському журналі респіраторної та критичної медицини, CPAP покращує глікемічний контроль у пацієнтів з обструктивним апное сну та діабетом 2 типу, який недостатньо контролюється. Дослідники виявили, що ті, хто використовував CPAP, показали статистично значуще зниження рівня глікованого гемоглобіну через 6 місяців, покращення чутливості до інсуліну через 3 та 6 місяців, зниження інсулінової резистентності через 6 місяців.
Ще одна свіжа робота – 25 червня 2013 рік, застаріла робота, але є вже оновлення, її продовження. Ризик раптової серцевої смерті збільшується при апное. Широко повідомляється, що апное сну може призвести до низки серцевих захворювань, включаючи високий кров’яний тиск, фібриляцію передсердь та серцеві напади. Спостереження 10 701 учасників тривало в середньому 5,3 роки на предмет випадків раптової серцевої смерті, пов’язаної з реанімацією або летальним наслідком. За цей час 142 пацієнти зазнали раптової серцевої смерті, причому найпоширенішими предикторами були пацієнти віком шістдесяти років з 20 епізодами апное на годину та найнижчим рівнем насичення киснем крові нижче 72%. Тобто індекс апное все, що більше 20, було критичним для виникнення раптової серцевої смерті.
Апное сну підвищує ризик смертності у пацієнтів з діабетом. Робота опублікована з 17 січня 2025 року: у пацієнтів з діабетом і тяжким обструктивним апное спостерігалося збільшення смертності від усіх причин на 58%. Дослідження підтверджує, що порушення дихання під час сну суттєво погіршує без того підвищений ризик смертності у людей з діабетом. Ключові висновки: синдром апное – ризик смертності; нелікована тяжка форма обструктивного апное сну збільшує ризик смертності від усіх причин на 58%. Дослідники наголошують на необхідності комплексних протоколів скринінгу та цілеспрямованих терапевтичних підходів для ефективного лікування апное сну у пацієнтів з діабетом.
Є позитивна інформація, протилежна цьому песимістичному слайду. Подивіться: великий мета-аналіз, опублікований 20 березня 2025 року в журналі Lancet, – використання CPAP-терапії знижує загальний ризик смерті на 37%, а ризик смерті від серцево-судинних захворювань на 55 відсотків. Основні висновки: мета-аналіз охопив дані понад одного мільйона пацієнтів з синдромом апное, і частіше всього це були мультиморбідні пацієнти – цукровий діабет, метаболічний синдром і так далі, включаючи 30 досліджень. Чим довше і регулярніше використовується CPAP, тим вищі показники виживаності. Результати є важливим мотиваційним фактором для пацієнтів, які сумніваються в доцільності CPAP-терапії, і для лікарів. Шановні колеги, сумніви геть – CPAP працює. І наш практичний досвід української військової сомнології дозволяє підтримувати високий ККД роботи CPAP за рахунок активного контролю CPAP-терапії. В кожному приладі є флешка, і ми зараз проводимо активний, агресивний контроль пацієнтів, особливо 1, 3, 5 днів, потім кожні 3 місяці. І на сьогоднішній день, розумієте, що наших пацієнтів розкидало по всьому світу. Ми з ними підтримуємо активний зв’язок, і це позитивно впливає на любов до CPAP-терапії і виконання 7-8 годин сну кожної ночі. І таких пацієнтів у нас більшість, відмовників від CPAP-терапії у нас нема.
CPAP-терапія дозволяє відновити структуру сну, відновити рівень мелатоніну, рівень кисню – сатурацію в крові, деколи додаємо кисневий концентратор, комплексний підхід.
Ризики та Наслідки Відсутності Лікування апное
Чим загрожує відсутність CPAP? Подивіться: пацієнт, всі пацієнти, яких я буду демонструвати, всі були з цукровим діабетом, плюс метаболічний синдром, плюс важкий ступінь апное. При кисні 50% у пацієнта виникає без CPAP на діагностичній полісомнографії зупинка серця 9 секунд. Загроза стоїть поруч і по інсульту, і по інфаркту. Ми закінчимо діагностичний фрагмент і переходимо до CPAP-терапії. Подивіться, яка ідеальна картинка: страхів немає, дуже легка методика. Зверніть увагу, це 2013 рік. На сьогоднішній день пацієнт, схуднувши на 46 кілограм, живий, практично здоровий, без інсульту, без інфаркту і без кардіостимулятора.
Ще один приклад мультиморбідного пацієнта, в якого є в діагнозі, бачите, цукровий діабет 2 типу, вперше виявлений, стадія декомпенсації і кардіологічні проблеми. І ми знаходимо в нього унікальний факт української сомнології – 213 секунд пауза дихання. Є по 20-30 секунд, але основне – унікальний момент, практично 4 хвилини зловили те, що пацієнт не дихає. Тому ось сатурація до 80% опустилася. І як все легко вирішується: в 2 половині ночі в цього пацієнта сатурація нормалізується, центрального та обструктивного апное немає. Пацієнт продовжує далі успішне лікування і контроль свого цукрового діабету, успішно.
Це дуже частий момент – фібриляція передсердь у пацієнтів з метаболічним синдромом, серцевою недостатністю. Зверніть увагу: відновлення ритму миготливої аритмії. Після діагностики виявили сатурацію 85%, індекс апное десь більше шістдесяти зупинок на годину. І як це легко вирішується: в 2 половині ночі при стабілізації кисню 95 відсотків самостійно відбувається відновлення синусового ритму. На ранок заготовлена, підготовлена планова кардіоверсія, між іншим, у пацієнта була відмінена. Пацієнт продовжує успішне лікування без приступів миготливої аритмії.
Пацієнтка також – цукровий діабет, метаболічний синдром. Бачите, 102 кілограми, схуднення за 19 місяців склало 13 кілограм, на 2025 рік – 24 кілограми. Це пацієнтка була вперше в нас у 2015 році. На сьогоднішній день жива, практично здорова, з нормальним тиском, з нормальним рівнем цукру.
Пацієнт – айтішник, програміст, працював по ночах, наїв 220 кілограм, розумієте – метаболічний синдром і весь комплекс інших проблем, в тому числі цукровий діабет. За 4-5 років у пацієнта досягли можливості схуднути на 122 кілограми. Живий, практично здоровий, чекає тільки пластичну операцію шкіри живота, цукор під контролем.
Тому зрозуміло, чому в 2022 році відбулось оновлення та вдосконалення концепції здоров’я серцево-судинної системи Американської кардіологічної асоціації, вони включили 8 пунктом пазл про здоровий сон. Також Всесвітня організація охорони здоров’я запровадила, поставила сон пріоритетом в жовтні 2023 року.
І повертаємося до Крістіана Гіллемінау, який ще в 1978 році оформив цей термін “синдром обструктивного апное сну”. Існує те, що є провокатором метаболічного синдрому, цукрового діабету і інших проблем. Це стан, що характеризується наявністю хропіння, періодичним спадінням верхніх дихальних шляхів на рівні глотки і припиненням легеневої вентиляції при дихальних зусиллях, що зберігаються. Низький рівень кисню в крові, груба фрагментація сну та надмірна денна сонливість. 1978 рік – гіпоксія та гіпоксемія – основний тригер патологічних станів при синдромі обструктивного апное, і в тому числі при цукровому діабеті, при метаболічному синдромі. Майте це на увазі – це основне, що призводить і є тригером для інших трагедій, проблем.
При нормі 96-98%, критичний рівень при COVID верхня планка була для 92 відсотка, для вагітних. У пацієнтів з синдромом апное ви бачили тільки, що демонстрував – кисень 50%, а у жіночки ми вловили 20%. Тій, у кого демонстрував – пацієнтка Зборовська. Майте це на увазі: це призводить до того, що 400-500 зупинок дихання за ніч, тобто пацієнт не дихає сумарно в середньому 3-4, а деколи і 5 годин, що веде до гострої хронічної нестачі кисню під час сну – гіпоксемія. Нагадую роботу Тері-Янга 1993 року: сьогоднішня статистика також підтверджує, але сьогоднішня статистика буде скорегована, на жаль, війною. Вона буде гірше. Розповсюдження синдрому апное в популяції серед жінок від 30 до шістдесяти років буде 18%, було.
Розповсюдження легкого, середнього, важкого ступеня апное у чоловіків в середньому 48% – практично 50 відсотків чоловіків мають легкий, середній, важкий ступінь апное. Продовження роботи Тері-Янга: згідно з його дослідженнями, 93 відсотка жінок і 82 відсотка чоловіків з синдромом апное середнього та важкого ступеня не мають верифікованого діагнозу.
Подивіться, на сьогоднішній день як виглядає класифікація дихальних розладів під час сну: обструктивне, центральнае апное; пов’язана зі сном гіповентиляція; синдром ожиріння гіповентиляції характеризується ожирінням і денною гіперкапнією, що погіршується під час сну; є пов’язані зі сном гіпоксемії; ізольовані симптоми та варіанти норми – хропіння, кататренія. Сьогодні така пацієнтка була зі стогоном вночі – ну, нічого страшного в неї не виявили.
І так, не забуваємо: артеріальна гіпертензія також тісно пов’язана, некомпенсована артеріальна гіпертензія, особливо по ночах. І є доказові дослідження українські: 78% пацієнтів з резистентною АГ має 3 ступінь апное та мають термінову необхідність в діагностиці та CPAP-терапії. 12 мільйонів нагадую – у нас пацієнтів-гіпертоніків, частіше вони мультиморбідні пацієнти. 12 мільйонів і 78% із них будуть мати синдром обструктивного апное сну. У 2013 році приєдналися, імплементували стандарти європейські, американські, наші аритмологи українські, які стверджують, що при будь-якому положенні, при будь-яких виявленнях порушення ритму днем і особливо вночі, обов’язково підключаємося на обстеження полісомнографії і впровадження терапії. Кардіохірурги також звернули на це увагу, і ведучі клініки вже мають на своєму озброєнні скринінгове обладнання для діагностики синдрому обструктивного апное і призначають, направляють в лабораторію сну для підбору CPAP-терапії.
Раджу перед постановкою кардіостимулятора всім звернути увагу, провести дослідження. Як пацієнта, якого вам демонстрував – йому загроза була постановки кардіостимулятора, при стабілізації сатурації кардіостимулятор вже з 2013 року пацієнту не поставлений, ритм синусовий нормальний. Клінічний профіль пацієнтів з синдромом апное в кардіологічному стаціонарі нагадую: там мультиморбідні пацієнти, як завжди – кардіологічні проблеми, є ожиріння і цукровий діабет 2 типу, предіабет. Поширеність синдрому апное серед пацієнтів кардіологічного стаціонару – це може бути ендокринологічний диспансер, може бути пульмонологічне відділення, і їх направили, спрямували на верифікацію діагнозу, і виявлено було 88,6% пацієнтів мали синдром обструктивного апное сну.
Зв’язок з Військовою Службою та Метаболічним Синдромом
Сон – це стратегічна зброя, не забуваємо. Розлади сну у військовослужбовців в Сполучених Штатах: високий рівень коморбідного безсоння та обструктивного апное, а там же і цукровий діабет, і метаболічний синдром. Розлади сну були діагностовані у 88,2 суб’єктів, загалом 62,7 відсотка відповідали діагностичним критеріям обструктивного апное, 63,6 – безсоння, 38,2 відсотки мали коморбідне безсоння та синдром апное. Депресія та синдром апное – є головною причиною порушення сну під час бойових дій і потребують своєчасної діагностики та лікування порушень сну та дихання уві сні.
Ще одна цікава робота, опублікована в 2019 році, але це обстеження, дивіться, було взято з 1997 по 2011 роки. Скільки нам ще роботи попереду, відстежити під час війни і після війни. З 2003 по 2011 рік спостерігалося надзвичайне зростання у військових захворюваності на безсоння, склавши 652 відсотки, та синдрому обструктивного апное – 1600%. Головним чинником, що підвищує ризик безсоння та синдромом апное, була участь у військових подіях. Паралельно виконувалася робота по захворюваності і розповсюдженню метаболічного синдрому серед військовослужбовців – розумієте, там і цукровий діабет стоїть поруч.
Катастрофічне зростання метаболічного синдрому, і все між собою тісно пов’язане: безсоння, хропіння, апное і метаболічний синдром. Пам’ятаємо, що стандарти по метаболічній та баріатричній хірургії говорять про те, що поширеність синдрому апное при морбідному ожирінні може складати 50-98%, тому у всіх хворих необхідно виявлення ознак синдрому апное і своєчасне призначення CPAP-терапії, індивідуальний підбір обов’язково.
Статеві відмінності у військовослужбовців Сполучених Штатів: безсоння, обструктивне апное або коморбідне безсонням та обструктивним апное сну (COMISA). Висновки: на відміну від цивільних досліджень, спостерігалися мінімальні відмінності в показниках полісомнографії між чоловіками та жінками, у яких діагностували найчастіше розлади сну військовослужбовців, тобто безсоння, обструктивне апное сну. За винятком осіб з COMISA. Військова служба може призвести до різних фенотипів розладів сну, які незначно відрізняються залежно від статі. Дослідження продемонструвало, що при коморбідному безсонні та синдрому апное, тобто при COMISA, чоловіки мають типові симптоми, такі як гучне хропіння, апное у присутності свідків та денна сонливість, тоді як жінки частіше мають атипові симптоми, такі як безсоння, втома та депресія. Але розповсюдження між чоловіками та жінками мало мінімальну різницю. Тому і у цивільних треба на сьогоднішній день розуміти, готуватися до того, що різниці по відношенню відсотків розповсюдження синдрому апное не буде.
Методи Діагностики та Практичні Рекомендації
І так, діагностика порушень сну та дихання уві сні. Шановні колеги, навчіться, будь ласка, в 1 чергу слухати своїх пацієнтів і правильно задавати питання, пов’язані зі сном. А як ви спите? Особливу увагу потрібно приділяти виявленню скарг або факту зупинок дихання уві сні. Якщо пацієнт не може відповісти на це запитання, необхідно ретельно розпитати родичів або знайомих пацієнта. Рекомендовано ширше впроваджувати полісомнографію – золотий стандарт для встановлення діагнозу синдрому обструктивного апное сну. Це Київ, 2000 рік. Сьогодні хочеться доповнити, маючи досвід практичної української військової сомнології: 2 пункт – і не просто родичів та знайомих пацієнта, а побратимів, хто з ним воює на передовій, в бліндажі, в окопі, в казармі живе. Вони теж можуть дати дуже цінну інформацію по пацієнту.
Не забуваймо наші симптоми: військовий і цивільний. Наша знахідка і відкриття – побачили такі мозолі на колінках у пацієнтів, натоптиші, зразу розумієте, що пацієнт важкий по синдрому апное, а тобто і цукровому діабету і метаболічному синдрому. Зразу ставити комплексно – діагноз важкий ступінь апное. Скринінгова діагностика зараз розповсюджується, це і фахівці різного напрямку, і діабетологи, і метаболічні баріатричні хірурги, і кардіохірурги, і сімейні лікарі в будь-якому відділенні, приватних клініках. Розповсюджується ця методика дуже широко, тому що вона є дуже інформативною і відкриває дуже сильно очі лікарям, наскільки розповсюджений синдром апное і які з ним йдуть супутні коморбідні захворювання – цукровий діабет, метаболічний синдром і так далі.
Золотим стандартом все-таки в діагностиці є полісомнографічне обстеження. Діагностичний фрагмент, ну, чи робимо потім прискорений варіант, прискорений варіант називається спліт-найт: це діагностичний момент і потім підбираємо терапію в 2-й половині ночі. Демонстрував мужчину одного: півночі діагностика, півночі лікування. І так пацієнти успішно використовуючи CPAP, підтвердження цієї роботи. Будь ласка, запам’ятайте це революційне повідомлення із нашої сторони. Ми зараз впроваджуємо активний контроль таких пацієнтів, так що шановні лікарі, стверджуйте, демонструйте цю роботу пацієнтам, щоб вони не сумнівалися, що CPAP-терапія працює: на 55 відсотків зниження смертності від серцево-судинних захворювань.
Культура Сну, Висновки та Заключні Зауваження
Культура сну – обов’язкове доповнення до CPAP-терапії. Ми вчимо пацієнтів згадати, знайти причину, показуємо, звідки починалося апное – через те, що вони не вчасно спали, пізно лягали, не ловили свій мелатонін. Хропуна не повинно бути поряд. Між іншим, сьогодні встановили у пацієнтки: основна причина її безсоння – це хропун, який періодично з’являється в неї раз на тиждень і є причиною її безсоння і кататренії. Проводимо зараз експеримент: підлікуємо хропуна – впевнений, її кататренія стовідсотково пройде.
Щоденник сну – дуже позитивна інформація, дуже корисна інформація: збираємо позитивні моменти свого життя, фіксуємо позитивні моменти життя, обмінюємося позитивом. Також включаймо: фіксуємо негативні моменти свого життя, виключаємо токсичних людей під час війни, які не виправилися, і не жалкуйте про це. Меню посилюємо триптофановою дієтою. Спортзал, басейн закінчуємо до 19:00. Всі навантаження краще всього закінчити до 19:00, і прогулянка свіжим повітрям, йога, спілкування з природою.
Теплий душ, налаштовуємо спальню. Температура спальні 16-18 градусів – це сприяє прискоренню засинання. Мелатонін любить темряву, тишу та прохолоду. Нагадую: чим складніше ситуація в житті, тим жорсткіше має бути дисципліна сну.
Висновки: у клінічній практиці часто відзначається поєднання синдрому ожиріння гіповентиляції, Піквікського синдрому, метаболічного синдрому, цукрового діабету 2 типу та синдрому обструктивного апное сну. Синдром обструктивного апное значною мірою визначає патогенез та прогресування синдрому ожиріння гіповентиляції та метаболічного синдрому і цукрового діабету 2 типу. У всіх пацієнтів з синдромом ожиріння гіповентиляції, метаболічним синдромом та цукровим діабетом обов’язково необхідно проводити обстеження щодо виявлення синдрому апное: полісомнографія, кардіореспіраторний моніторинг, скринінг уві сні. При лікуванні пацієнтів з Піквікським та метаболічним синдромом і при цукровому діабеті необхідно враховувати певні синдроми апное та у разі потреби застосовувати неінвазивну допоміжну вентиляцію легень позитивним тиском під час нічного сну – CPAP-терапію.
Ще раз нагадую: позитив, створюємо позитив – більше доброти, ніжності, тепла, кохання, більше віри і впевненості, більше обіймів і поцілунків, більше гумору, більше оптимізму і позитиву, і не заважаємо оточуючим своїм хропінням спати, висипатися.
Мирної ночі тим, хто спить, і Божого захисту тим, хто не спить. Дякую за увагу.
Юрій Несторовичу, знаєте, що ви мені так нагадали? В мене була пацієнтка з цукровим діабетом, їй подарували на день народження французького бульдога, і з цього моменту вона перестала висипатися. Насправді в неї дійсно почав підвищуватися цукор. Тому сон – наше все, і навіть коли роблять такі подарунки, у вигляді французьких бульдогів, треба теж розуміти, що коти також – так, бо я не кошатник, тому не знаю. Тому, що це дійсно важлива тематика, особливо мабуть сьогодні, коли практично всі не досипають, іноді в деякі дні, і тому культуру сну треба зберігати. Треба про це пам’ятати.