Свежие исследования: связь диабета и апноэ
Мы переходим к следующей лекции, и я с удовольствием хочу представить Погорецкого Юрия Нестровича, не побоюсь этого слова – человека, который, скажем так, начал развивать сомнологию именно в Украине, потому что до этого как-то не было принято говорить об этом. Не понимали, насколько нарушение сна может повлиять вообще на человека, на развитие коморбидной патологии. Юрий Несторович нам расскажет о сахарном диабете, о стандартах, решении подходов, диагностике и лечении нарушений сна и дыхания во сне. Пожалуйста, спасибо.
Уважаемые коллеги, как президент Украинской ассоциации медицины сна, в очередной раз хочу поблагодарить Школу инновационной медицины, Украинскую ассоциацию метаболической медицины, а также Центр инновационных медицинских технологий за очередное приглашение на важнейшие для общества темы. Тема междисциплинарная, поэтому будем говорить о сахарном диабете, его связи с нарушениями дыхания во сне, фибрилляцией предсердий, с метаболическим синдромом. Они между собой очень тесно связаны, поэтому существуют уже на сегодняшний день и постоянно обновляются стандарты, решения подходов, диагностики и лечения нарушений сна и дыхания во сне.
Сразу же хочу поставить точки над «і»: в 2008 году Международная федерация диабета достигла консенсуса относительно совпадения и взаимодействия между собой сахарного диабета и синдрома апноэ. И кто работает с сахарным диабетом, обнаружил сахарный диабет 2 типа у пациентов или синдром апноэ, должен обеспечить клиническую практику, при которой в случае наличия у пациента одного из заболеваний необходимо провести диагностику на определение второго заболевания.
Интересная работа, буквально свежая – 26 июня 2025 года: «Обструктивное апноэ сна, гликемический контроль и сердечно-сосудистый риск у молодых людей с диабетом 2 типа с началом в молодом возрасте: результаты исследования TODAY». Цели исследования: обструктивное апноэ сна является распространенным сопутствующим заболеванием при диабете 2 типа и связано с плохим гликемическим контролем, но данных о диабете 2 типа с началом в молодом возрасте было мало. Мы оценили распространенность синдрома апноэ и его связь с метаболическим контролем и сердечно-сосудистым риском у молодых людей с детским диабетом 2 типа. Методы: наличие и тяжесть обструктивного апноэ оценивали с помощью полисомнографии у 114 участников исследования TODAY (варианты лечения диабета 2 типа у подростков и молодежи), среднее значение возраста – 23,5 года, продолжительность диабета – 10 лет, индекс массы тела – 35,3.
Итак, результаты: распространенность синдрома апноэ в исследовании TODAY составила 38,6 процента. ОСА не был связан с уровнем гликированного гемоглобина, потерей метаболического контроля или осложнениями, связанными с диабетом, в этой когорте. Выводы: несмотря на почти 10 лет плохо контролируемого диабета у молодых людей с диабетом 2 типа, начавшимся в молодом возрасте, наблюдалась умеренная распространенность обструктивного апноэ сна. Тяжесть синдрома апноэ не была связана с потерей гликемического контроля или осложнениями, связанными с диабетом, в когорте TODAY. Распространенность синдрома апноэ была ниже, чем у взрослых с ранним диабетом 2 типа, но все же распространенность синдрома апноэ составляла 38,6%. Еще интересная работа была выполнена.
В 2016 году CPAP-терапия уже тогда было доказано, что можно улучшить гликемический контроль у пациентов с обструктивным апноэ сна. Согласно рандомизированным клиническим исследованиям, опубликованным в Американском журнале респираторной и критической медицины, CPAP улучшает гликемический контроль у пациентов с обструктивным апноэ сна и диабетом 2 типа, который недостаточно контролируется. Исследователи обнаружили, что те, кто использовал CPAP, показали статистически значимое снижение уровня гликированного гемоглобина через 6 месяцев, улучшение чувствительности к инсулину через 3 и 6 месяцев, снижение инсулиновой резистентности через 6 месяцев.
Еще одна свежая работа – 25 июня 2013 года, устаревшая работа, но есть уже обновление, ее продолжение. Риск внезапной сердечной смерти увеличивается при апноэ. Широко сообщается, что апноэ сна может привести к ряду сердечных заболеваний, включая высокое кровяное давление, фибрилляцию предсердий и сердечные приступы. Наблюдение 10 701 участника продолжалось в среднем 5,3 года на предмет случаев внезапной сердечной смерти, связанной с реанимацией или летальным исходом. За это время 142 пациента подверглись внезапной сердечной смерти, причем наиболее распространенными предикторами были пациенты в возрасте шестидесяти лет с 20 эпизодами апноэ в час и самым низким уровнем насыщения кислородом крови ниже 72%. То есть индекс апноэ все, что больше 20, был критическим для возникновения внезапной сердечной смерти.
Апноэ сна повышает риск смертности у пациентов с диабетом. Работа опубликована 17 января 2025 года: у пациентов с диабетом и тяжелым обструктивным апноэ наблюдалось увеличение смертности от всех причин на 58%. Исследование подтверждает, что нарушение дыхания во время сна существенно ухудшает и без того повышенный риск смертности у людей с диабетом. Ключевые выводы: синдром апноэ – риск смертности; нелеченная тяжелая форма обструктивного апноэ сна увеличивает риск смертности от всех причин на 58%. Исследователи подчеркивают необходимость комплексных протоколов скрининга и целенаправленных терапевтических подходов для эффективного лечения апноэ сна у пациентов с диабетом.
Есть положительная информация, противоположная этому пессимистичному слайду. Посмотрите: большой мета-анализ, опубликованный 20 марта 2025 года в журнале Lancet, – использование CPAP-терапии снижает общий риск смерти на 37%, а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 55 процентов. Основные выводы: мета-анализ охватил данные более одного миллиона пациентов с синдромом апноэ, и чаще всего это были мультиморбидные пациенты – сахарный диабет, метаболический синдром и так далее, включая 30 исследований. Чем дольше и регулярнее используется CPAP, тем выше показатели выживаемости. Результаты являются важным мотивационным фактором для пациентов, которые сомневаются в целесообразности CPAP-терапии, и для врачей. Уважаемые коллеги, сомнения прочь – CPAP работает. И наш практический опыт украинской военной сомнологии позволяет поддерживать высокий КПД работы CPAP за счет активного контроля CPAP-терапии. В каждом приборе есть флешка, и мы сейчас проводим активный, агрессивный контроль пациентов, особенно 1, 3, 5 дней, затем каждые 3 месяца. И на сегодняшний день, понимаете, что наших пациентов разбросало по всему миру. Мы с ними поддерживаем активную связь, и это положительно влияет на любовь к CPAP-терапии и выполнение 7-8 часов сна каждую ночь. И таких пациентов у нас большинство, отказников от CPAP-терапии у нас нет.
CPAP-терапия позволяет восстановить структуру сна, восстановить уровень мелатонина, уровень кислорода – сатурацию в крови, иногда добавляем кислородный концентратор, комплексный подход.
Риски и последствия отсутствия лечения апноэ
Чем грозит отсутствие CPAP? Посмотрите: пациент, все пациенты, которых я буду демонстрировать, все были с сахарным диабетом, плюс метаболический синдром, плюс тяжелая степень апноэ. При кислороде 50% у пациента возникает без CPAP на диагностической полисомнографии остановка сердца 9 секунд. Угроза стоит рядом и по инсульту, и по инфаркту. Мы закончим диагностический фрагмент и переходим к CPAP-терапии. Посмотрите, какая идеальная картинка: страхов нет, очень легкая методика. Обратите внимание, это 2013 год. На сегодняшний день пациент, похудев на 46 килограмм, жив, практически здоров, без инсульта, без инфаркта и без кардиостимулятора.
Еще один пример мультиморбидного пациента, у которого есть в диагнозе, видите, сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации и кардиологические проблемы. И мы находим у него уникальный факт украинской сомнологии – 213 секунд пауза дыхания. Есть по 20-30 секунд, но главное – уникальный момент, практически 4 минуты поймали то, что пациент не дышит. Поэтому вот сатурация до 80% опустилась. И как все легко решается: во второй половине ночи у этого пациента сатурация нормализуется, центрального и обструктивного апноэ нет. Пациент продолжает успешное лечение и контроль своего сахарного диабета, успешно.
Это очень частый момент – фибрилляция предсердий у пациентов с метаболическим синдромом, сердечной недостаточностью. Обратите внимание: восстановление ритма мерцательной аритмии. После диагностики выявили сатурацию 85%, индекс апноэ где-то более шестидесяти остановок в час. И как это легко решается: во второй половине ночи при стабилизации кислорода 95 процентов самостоятельно происходит восстановление синусового ритма. На утро заготовленная, подготовленная плановая кардиоверсия, между прочим, у пациента была отменена. Пациент продолжает успешное лечение без приступов мерцательной аритмии.
Пациентка также – сахарный диабет, метаболический синдром. Видите, 102 килограмма, похудение за 19 месяцев составило 13 килограммов, на 2025 год – 24 килограмма. Эта пациентка была впервые у нас в 2015 году. На сегодняшний день жива, практически здорова, с нормальным давлением, с нормальным уровнем сахара.
Пациент – айтишник, программист, работал по ночам, весил 220 килограмм, понимаете – метаболический синдром и весь комплекс других проблем, в том числе сахарный диабет. За 4-5 лет у пациента достигли возможности похудеть на 122 килограмма. Живой, практически здоровый, ждет только пластическую операцию кожи живота, сахар под контролем.
Поэтому понятно, почему в 2022 году произошло обновление и усовершенствование концепции здоровья сердечно-сосудистой системы Американской кардиологической ассоциации, они включили 8 пунктом пазл о здоровом сне. Также Всемирная организация здравоохранения ввела, поставила сон приоритетом в октябре 2023 года.
И возвращаемся к Кристиану Гиллеминау, который еще в 1978 году сформулировал термин «синдром обструктивного апноэ сна». Существует то, что является провокатором метаболического синдрома, сахарного диабета и других проблем. Это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим падением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях. Низкий уровень кислорода в крови, грубая фрагментация сна и чрезмерная дневная сонливость. 1978 год – гипоксия и гипоксемия – основной триггер патологических состояний при синдроме обструктивного апноэ, в том числе при сахарном диабете, при метаболическом синдроме. Имейте это в виду – это основное, что приводит и является триггером для других трагедий, проблем.
При норме 96-98%, критический уровень при COVID верхняя планка была для 92 процента, для беременных. У пациентов с синдромом апноэ вы видели только, что демонстрировал – кислород 50%, а у женщины мы уловили 20%. Та, у кого демонстрировал – пациентка Зборовская. Имейте это в виду: это приводит к тому, что 400-500 остановок дыхания за ночь, то есть пациент не дышит в среднем 3-4, а иногда и 5 часов, что ведет к острой хронической нехватке кислорода во время сна – гипоксемии. Напоминаю работу Тери-Янга 1993 года: сегодняшняя статистика также подтверждает, но сегодняшняя статистика будет скорректирована, к сожалению, войной. Она будет хуже. Распространенность синдрома апноэ в популяции среди женщин от 30 до шестидесяти лет будет 18%, было.
Распространенность легкой, средней, тяжелой степени апноэ у мужчин в среднем 48% – практически 50 процентов мужчин имеют легкую, среднюю, тяжелую степень апноэ. Продолжение работы Тери-Янга: согласно его исследованиям, 93 процента женщин и 82 процента мужчин с синдромом апноэ средней и тяжелой степени не имеют верифицированного диагноза.
Посмотрите, на сегодняшний день как выглядит классификация дыхательных расстройств во время сна: обструктивное, центральное апноэ; связанная со сном гиповентиляция; синдром ожирения гиповентиляции характеризуется ожирением и дневной гиперкапнией, ухудшающейся во время сна; есть связанные со сном гипоксемии; изолированные симптомы и варианты нормы – храп, кататрения. Сегодня такая пациентка была со стоном ночью – ну, ничего страшного у нее не обнаружили.
И да, не забываем: артериальная гипертензия также тесно связана с некомпенсированной артериальной гипертензией, особенно по ночам. И есть доказательные украинские исследования: 78% пациентов с резистентной АГ имеют 3 степень апноэ и нуждаются в срочной диагностике и CPAP-терапии. 12 миллионов, напоминаю – у нас пациентов-гипертоников, чаще всего они мультиморбидные пациенты. 12 миллионов и 78% из них будут иметь синдром обструктивного апноэ сна. В 2013 году присоединились, имплементировали стандарты европейские, американские, наши аритмологи украинские, которые утверждают, что при любом положении, при любых выявлениях нарушения ритма днем и особенно ночью, обязательно подключаемся на обследование полисомнографии и внедрение терапии. Кардиохирурги также обратили на это внимание, и ведущие клиники уже имеют в своем арсенале скрининговое оборудование для диагностики синдрома обструктивного апноэ и назначают, направляют в лабораторию сна для подбора CPAP-терапии.
Советую перед установкой кардиостимулятора всем обратить внимание, провести исследование. Как пациент, которого вам демонстрировал – ему угрожала установка кардиостимулятора, при стабилизации сатурации кардиостимулятор уже с 2013 года пациенту не установлен, ритм синусовый нормальный. Клинический профиль пациентов с синдромом апноэ в кардиологическом стационаре напоминаю: там мультиморбидные пациенты, как всегда – кардиологические проблемы, есть ожирение и сахарный диабет 2 типа, предиабет. Распространенность синдрома апноэ среди пациентов кардиологического стационара – это может быть эндокринологический диспансер, может быть пульмонологическое отделение, и их направили, направили на верификацию диагноза, и выявлено было 88,6% пациентов имели синдром обструктивного апноэ сна.
Связь с Военной службой и Метаболическим синдромом
Сон – это стратегическое оружие, не забываем. Расстройства сна у военнослужащих в Соединенных Штатах: высокий уровень коморбидного бессонницы и обструктивного апноэ, а там же и сахарный диабет, и метаболический синдром. Расстройства сна были диагностированы у 88,2 субъектов, в целом 62,7 процента соответствовали диагностическим критериям обструктивного апноэ, 63,6 – бессонницы, 38,2 процента имели коморбидную бессонницу и синдром апноэ. Депрессия и синдром апноэ – являются главной причиной нарушения сна во время боевых действий и требуют своевременной диагностики и лечения нарушений сна и дыхания во сне.
Еще одна интересная работа, опубликованная в 2019 году, но это обследование, смотрите, было взято с 1997 по 2011 годы. Сколько нам еще работы впереди, отследить во время войны и после войны. С 2003 по 2011 год наблюдался чрезвычайный рост у военных заболеваемости бессонницей, составивший 652 процента, и синдрома обструктивного апноэ – 1600%. Главным фактором, повышающим риск бессонницы и синдрома апноэ, было участие в военных событиях. Параллельно выполнялась работа по заболеваемости и распространению метаболического синдрома среди военнослужащих – понимаете, там и сахарный диабет стоит рядом.
Катастрофический рост метаболического синдрома, и все между собой тесно связано: бессонница, храп, апноэ и метаболический синдром. Помним, что стандарты по метаболической и бариатрической хирургии говорят о том, что распространенность синдрома апноэ при морбидном ожирении может составлять 50-98%, поэтому у всех больных необходимо выявление признаков синдрома апноэ и своевременное назначение CPAP-терапии, индивидуальный подбор обязателен.
Половые различия у военнослужащих Соединенных Штатов: бессонница, обструктивное апноэ или коморбидное бессонницей и обструктивным апноэ сна (COMISA). Выводы: в отличие от гражданских исследований, наблюдались минимальные различия в показателях полисомнографии между мужчинами и женщинами, у которых чаще всего диагностировали расстройства сна военнослужащих, то есть бессонницу, обструктивное апноэ сна. За исключением лиц с COMISA. Военная служба может привести к различным фенотипам расстройств сна, которые незначительно отличаются в зависимости от пола. Исследование показало, что при коморбидном бессоннице и синдроме апноэ, то есть при COMISA, мужчины имеют типичные симптомы, такие как громкий храп, апноэ в присутствии свидетелей и дневная сонливость, тогда как женщины чаще имеют атипичные симптомы, такие как бессонница, усталость и депрессия. Но распространенность среди мужчин и женщин имела минимальную разницу. Поэтому и у гражданских на сегодняшний день нужно понимать, готовиться к тому, что разницы в отношении процентов распространенности синдрома апноэ не будет.
Методы диагностики и практические рекомендации
Итак, диагностика нарушений сна и дыхания во сне. Уважаемые коллеги, научитесь, пожалуйста, в первую очередь слушать своих пациентов и правильно задавать вопросы, связанные со сном. А как вы спите? Особое внимание нужно уделять выявлению жалоб или факту остановок дыхания во сне. Если пациент не может ответить на этот вопрос, необходимо тщательно расспросить родственников или знакомых пациента. Рекомендуется шире внедрять полисомнографию – золотой стандарт для установления диагноза синдрома обструктивного апноэ сна. Это Киев, 2000 год. Сегодня хочется дополнить, имея опыт практической украинской военной сомнологии: 2 пункт – и не просто родственников и знакомых пациента, а побратимов, кто с ним воюет на передовой, в блиндаже, в окопе, в казарме живет. Они тоже могут дать очень ценную информацию по пациенту.
Не забываем наши симптомы: военный и гражданский. Наша находка и открытие – увидели такие мозоли на коленках у пациентов, натоптыши, сразу понимаете, что пациент тяжелый по синдрому апноэ, а значит и сахарному диабету и метаболическому синдрому. Сразу ставить комплексно – диагноз тяжелая степень апноэ. Скрининговая диагностика сейчас распространяется, это и специалисты разного направления, и диабетологи, и метаболические бариатрические хирурги, и кардиохирурги, и семейные врачи в любом отделении, частных клиниках. Распространяется эта методика очень широко, потому что она очень информативна и открывает глаза врачам на то, насколько распространен синдром апноэ и какие с ним сопутствующие коморбидные заболевания – сахарный диабет, метаболический синдром и так далее.
Золотым стандартом все-таки в диагностике является полисомнографическое обследование. Диагностический фрагмент, ну, или делаем потом ускоренный вариант, ускоренный вариант называется сплит-найт: это диагностический момент, а потом подбираем терапию во второй половине ночи. Демонстрировал одного мужчину: полночь диагностика, полночь лечение. И так пациенты успешно используют CPAP, подтверждение этой работы. Пожалуйста, запомните это революционное сообщение с нашей стороны. Мы сейчас внедряем активный контроль таких пациентов, так что уважаемые врачи, утверждайте, демонстрируйте эту работу пациентам, чтобы они не сомневались, что CPAP-терапия работает: на 55 процентов снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Культура сна, выводы и заключительные замечания
Культура сна – обязательное дополнение к CPAP-терапии. Мы учим пациентов вспомнить, найти причину, показываем, откуда начиналось апноэ – из-за того, что они не вовремя спали, поздно ложились, не ловили свой мелатонин. Храпуна не должно быть рядом. Между прочим, сегодня установили у пациентки: основная причина ее бессонницы – это храпун, который периодически появляется у нее раз в неделю и является причиной ее бессонницы и кататрении. Проводим сейчас эксперимент: подлечим храпуна – уверен, ее кататрения стопроцентно пройдет.
Дневник сна – очень позитивная информация, очень полезная информация: собираем позитивные моменты своей жизни, фиксируем позитивные моменты жизни, обмениваемся позитивом. Также включаем: фиксируем негативные моменты своей жизни, исключаем токсичных людей во время войны, которые не исправились, и не жалейте об этом. Меню усиливаем триптофановой диетой. Спортзал, бассейн заканчиваем до 19:00. Все нагрузки лучше всего закончить до 19:00, и прогулка на свежем воздухе, йога, общение с природой.
Теплый душ, настраиваем спальню. Температура спальни 16-18 градусов – это способствует ускорению засыпания. Мелатонин любит темноту, тишину и прохладу. Напоминаю: чем сложнее ситуация в жизни, тем жестче должна быть дисциплина сна.
Выводы: в клинической практике часто отмечается сочетание синдрома ожирения гиповентиляции, Пиквикского синдрома, метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа и синдрома обструктивного апноэ сна. Синдром обструктивного апноэ в значительной степени определяет патогенез и прогрессирование синдрома ожирения гиповентиляции, метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа. У всех пациентов с синдромом ожирения гиповентиляции, метаболическим синдромом и сахарным диабетом обязательно необходимо проводить обследование для выявления синдрома апноэ: полисомнография, кардиореспираторный мониторинг, скрининг во сне. При лечении пациентов с Пиквикским и метаболическим синдромом и при сахарном диабете необходимо учитывать определенные синдромы апноэ и в случае необходимости применять неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких положительным давлением во время ночного сна – CPAP-терапию.
Еще раз напоминаю: позитив, создаем позитив – больше доброты, нежности, тепла, любви, больше веры и уверенности, больше объятий и поцелуев, больше юмора, больше оптимизма и позитива, и не мешаем окружающим своим храпом спать, высыпаться.
Мирной ночи тем, кто спит, и Божьей защиты тем, кто не спит. Спасибо за внимание.
Юрий Несторович, знаете, что вы мне так напомнили? У меня была пациентка с сахарным диабетом, ей подарили на день рождения французского бульдога, и с этого момента она перестала высыпаться. На самом деле у нее действительно начал повышаться сахар. Поэтому сон – наше все, и даже когда делают такие подарки, в виде французских бульдогов, нужно тоже понимать, что кошки также – да, потому что я не кошатник, поэтому не знаю. Потому что это действительно важная тема, особенно, наверное, сегодня, когда практически все недосыпают, иногда в некоторые дни, и поэтому культуру сна нужно сохранять. Об этом нужно помнить.