Вам доводилося чути від гладких жінок у віці, що їм так важко від їх зайвої ваги, але вони нічого не можуть з цим вдіяти, так як страждають на цукровий діабет. На їхню думку, хвороба в комплексі з прийомом препаратів і спричинила зайву вагу. Як правило, ці пацієнтки ведуть малорухливий спосіб життя. І вони б раді рухатися більше, робити якусь зарядку, але для них це просто неможливо! Ще б пак – з такою вагою та ще й з проблемами із серцево-судинною системою! Про яку «розумну рухову активність» тут може йтися!
Сергій ПОНОМАРЬОВ, лікар-ендокринолог
Мені хотілося б поговорити про проблему зайвої ваги при діабеті та розвіяти деякі міфи, які (переважно) виправдовують лінощі пацієнтів і не мають нічого загального з реальністю.
ЛІКИ ТА ЗАЙВА ВАГА
Серед пацієнтів поширена і популярна думка, що їх зайва вага – це результат прийому цукрознижувальних лікарських засобів. Чи так це?
Застосування деяких груп лікарських засобів у хворих на цукровий діабет 2-го типу дійсно може призводити до збільшення маси тіла, тоді як інші препарати залишаються нейтральними або навпаки – сприяють схудненню.
Збільшення маси тіла може бути пов’язане з препаратами сульфонілсечовини, меглітінідів, тіазоліндіонів та інсуліну. Збільшення маси тіла приблизно на 2-4 кг з початку лікування препаратами сульфанілсечовини і меглитинідами – звичайне явище. Приблизно таке збільшення маси тіла пов’язують з початком прийому інсуліну. У той самий час збільшення маси тіла прийому тіазолідиндіонів залежить від дози препарату.
Нейтральними по відношенню до маси тіла є інгібітори α-глюкозидази (акарбоза та міглітол), які уповільнюють всмоктування вуглеводів у кишечнику. Також нейтральні інгібітори дипептилпептидази-4 (ситагліптин, саксагліптин), що пригнічують активність ферменту дипептилпептидази-4 (ДПП-4), що призводить до зниження кількості глюкагону, стимуляції бета-клітин підшлункової залози, підвищення концентрації С-пептидута інсуліну, а у підсумку до зниження вмісту глюкози у крові.
Щодо метформіну думки розходяться. За даними кількох рандомізованих досліджень, дія метформіну на масу тіла є нейтральною. У той же час є дані маломасштабних нерандомізованих досліджень про те, що метформін сприяє зниженню ваги. Американська та Європейська діабетичні асоціації (ADA та EASD) рекомендують метформін як препарат першої лінії для лікування цукрового діабету 2-го типу.
З прогресивним дозозалежним ефектом зниження маси тіла асоціюють прийом препаратів групи ГПП1 – агоністів глюкоган-подібного пептиду-1 рецепторів (ексенатид). Дані відкритих тривалих досліджень (до 82 тижнів) показали, що найсприятливіші показники зниження маси тіла відзначалися у пацієнтів із найвищою масою тіла (при ІМТ=40 і більше маса тіла знизилася за період досліджень на 7 кг і більше).
ГПП-1 (ексенатид) і ДПП-4 ситагліптин є відносно новими препаратами в лікуванні діабету 2-го типу і мають ряд переконливих переваг у порівнянні зі старими лікарськими засобами. Але варто пам’ятати, що дослідники виявили шестиразове збільшення повідомлень про випадки панкреатиту у пацієнтів, які приймають препарати ситагліптину та ексенатиду в порівнянні з іншими методами лікування, та майже триразове збільшення випадків раку підшлункової залози при прийомі цих препаратів (By Steven Reinberg. HealthDay; USAToday/9. .2011;Pancreatic Cancer Reports Increase With 2 Diabetes Drugs;www.medscape.com). Тому потрібно бути дуже обережним у призначенні цих препаратів, особливо щодо пацієнтів, які страждають на панкреатит. У той же час є дані, що прийом метформіну запобігає розвитку раку підшлункової залози.
Зайва вага «З ПОВІТРЯ»
Незважаючи на переконливі дані про асоціацію прийому деяких препаратів із набором ваги у пацієнтів, питання про зайве споживання їжі гладкими пацієнтами залишається актуальним. Тому що збільшення ваги свідчить про те, що пацієнт витрачає менше енергії, ніж споживає. А енергію ми отримуємо не з повітря, а з їжі.
Тому дуже важливо роз’яснити пацієнтові всю важливість дій, спрямованих на зниження маси тіла та переконати його в необхідності, а головне – ефективності цих заходів. Адже звільнення від зайвої ваги – процес тривалий, трудомісткий та кропіткий. Він вимагає великого терпіння та беззастережної мотивації. А саме мотивації часто не вистачає нашим пацієнтам.
Зміна раціону харчування хворого на цукровий діабет 2-го типу має бути спрямована на зменшення калорійності їжі та відмову від «швидких вуглеводів» (цукрів та цукромістких продуктів). Калорійність їжі зменшується насамперед, за рахунок скорочення в раціоні жирів тваринного походження. У той самий час складні вуглеводи (крупи, картопля, макарони, хліб із борошна грубого помелу) повинні становити 50-60% загальної калорійності їжі.
Є думка, що гречана крупа містить менше вуглеводів, ніж інші крупи, і тому найкраща при цукровому діабеті. Це не більше ніж міф. До міфів також відноситься твердження, що чорний хліб менше підвищує рівень глюкози у крові, ніж білий.
НАВІЩО ХУДНУТИ?
Зниження маси тіла та збільшення фізичного навантаження є найважливішими кроками на шляху до досягнення та підтримання глікемічного контролю. У тому числі і у випадках, коли потрібна медикаментозна терапія.
Чому це так важливо?
Насамперед, на тлі зменшення маси тіла покращується загальне самопочуття пацієнта. Хоча б за рахунок того, що пацієнту не доводиться всюди носити за собою зайві кілограми, а отже, зменшується навантаження на опорно-рухову, серцево-судинну системи та ін. Але є й інші важливі аспекти: встановлення контролю над гіпоглікемією, дисліпідемією та стабілізація артеріального тиску. Згідно зі статистикою, помірне зниження маси тіла може знизити смертність, пов’язану з діабетом 2-го типу, на 30-40%.
Зменшення маси тіла знижує ризик переходу порушення толерантності до вуглеводів у цукровий діабет. Крім того, зниження маси тіла допомагає пацієнтам уникнути таких неприємних ускладнень при цукровому діабеті, як дегенеративна зміна суглобів, остеопороз.
Також дуже важливо, що зменшення маси тіла дозволяє знизити частоту апное уві сні (як ми вже писали в нашому журналі, у статті «Небезпечне тріо: хропіння, ожиріння, діабет», Травень 2012 – синдром обструктивного апное уві сні (СОАГС) є не тільки маркером цукрового діабету, але також може бути причиною розвитку діабету 2-го типу. Усунення апное призводить до нормалізації маси тіла без будь-яких додаткових заходів, знижуючи ризик розвитку діабету, або ж покращуючи перебіг вже наявного захворювання. Детальні відомості див. №3 (березень), с.6-9, “Інтерв’ю номера”).
ПОЯСНІТЬ ПАЦІЄНТУ, ЩО ЗНИЖЕННЯ МАСИ ТІЛА:
- Знижує ризик розвитку серцево-судинних захворювань та інсульту
- Зменшує небезпеку остеопорозу та дегенеративних змін суглобів
- Позбавляє від обструктивного апное уві сні, що загрожує небезпечними наслідками
- Полегшує контроль за рівнем глюкози в крові
- Сприяє нормалізації артеріального тиску
РУХ ЦЕ ЖИТТЯ
Існує стійка помилка, що пацієнтам із діабетом не можна займатися спортом. Особливо ця думка поширена серед пацієнтів із надмірною вагою.
Це не так. Люди з діабетом можуть навіть повинні займатися спортом. Не йдеться про участь в Олімпійській збірній (хоча це теж не протипоказано) – досить розумних помірних навантажень, які дозволять тримати м’язи в тонусі (зокрема – м’язи серця). З обережністю потрібно рекомендувати навантаження пацієнтам з високим артеріальним тиском, гострими запальними процесами, остеопорозом, астмою та іншими захворюваннями, коли навантаження мають дозуватися та контролюватись лікарем.
Постійні фізичні навантаження сприяють підвищенню чутливості до інсуліну, що призводить до зниження рівня цукру на крові. На мій погляд, це достатній стимул, щоб змусити себе хоча б до півгодинних піших прогулянок. Адже для початку цього буває достатньо, щоб ступити на шлях контролю над діабетом. Але пацієнтові в цьому знадобиться допомога та підтримка. І дуже велику роль у тому, який шлях обере пацієнт, грає позиція лікаря.
ПОЯСНІТЬ ПАЦІЄНТУ, ЩО ПОМІРНІ ФІЗИЧНІ НАВАНТАЖЕННЯ:
- Допомагають нормалізувати рівень глюкози в крові, артеріальний тиск, рівень холестерину ЛПВЩ та тригліцеридів
- Знижують ризик розвитку ускладнень цукрового діабету 2-го типу, хвороб серця та інсульту
- Знімають стрес
- Покращує кровообіг, тонізують і зміцнюють м’язи (у тому числі серцеві).
- Зберігають тіло та суглоби гнучкими
БЕЗ КОМЕНТАРІВ
Пацієнтка М, 65 років, розповідає, що вона мучилася через часті сечовипускання, слабкість, підвищений тиск і постійне відчуття спраги. Ці скарги стали приводом для звернення пацієнтки до лікаря в селі Н за місцем проживання у 2004 році. Після проведення аналізу крові лікар повідомив пацієнтці, що вона має «підвищений цукор». При цьому адекватне лікування не було призначено і діагноз «діабет» або не був поставлений, або не був повідомлений пацієнтці. За словами пацієнтки, після повідомлення про те, що у неї підвищений рівень глюкози в крові, вона «перестала їсти солодке». Жодних цукрознижувальних препаратів пацієнтка не приймала і контроль рівня глюкози в крові не проводився. Повторно до лікаря пацієнтка М звернулася через 8 років, у 2012 році, але вже не за місцем проживання, а до районної поліклініки. Поставлено діагноз – діабет другого типу. Пацієнтка перенесла операцію з ампутації правої ноги нижче за коліно у зв’язку з виразково-некротичними процесами стопи («діабетична стопа»). Пацієнтка М розуміє, що якби вона раніше звернулася до лікаря, то ампутації вдалося б уникнути. У той же час, вона звинувачує лікаря із села Н у тому, що він своєчасно не поставив їй діагноз діабету та не призначив лікування.
ПОЧНИ З МАЛОГО
Багато пацієнтів сприймають рекомендації щодо скорочення калорійності їжі та збільшення фізичних навантажень як загрозу важких поневірянь. Їм здається, що подібно до учасників популярного телешоу, з завтрашнього дня їм доведеться до сьомого поту вбиватися на тренажерах і харчуватися виключно сирими овочами. Але це помилка.
Поясніть їм, що від них не потрібно титанічних навантажень та спартанських дієт. Пацієнтам, які вже багато років мають надмірну вагу та ведуть малорухливий спосіб життя, дуже важко змінити свої звички. І найскладніше зробити перший крок. Тому треба почати з малого. Наприклад, відмовитися від використання вершкового масла та маргарину на користь рослинних жирів, замінити молочні продукти зі звичним вмістом жиру на знежирені. Порадьте вашому пацієнтові піші прогулянки перед сном. Спочатку цього буде достатньо. Нехай у перший місяць пацієнт скине 1-2 кг зайвої ваги – це чудовий початок. Згодом можна буде робити раціон дедалі менш калорійним, а навантаження – все інтенсивнішими.
Адже не тільки м’язам і серцю, а й свідомості пацієнта потрібен час, щоб адаптуватися до нового способу життя.
Для категорії пацієнтів, які страждають на синдром обстуктивного апное уві сні (його головним симптомом є хропіння) часто ні збільшення фізичної активності, ні насилу дотримувана дієта не призводять до бажаного результату – зниження ваги і ризику розвитку діабету 2-го типу. Тому найкращою тактикою лікаря в цьому випадку буде направлення пацієнта до спеціалізованої лабораторії сну з лікування хропіння та апное. Усунення цього синдрому призводить до зменшення метаболічних порушень та зниження маси тіла, поліпшення самопочуття та якості життя.
Дуже здорово, якщо пацієнта у його починаннях підтримає сім’я чи друзі. Чудовим соратником на шляху контролю над вагою та збільшення фізичної активності стане спеціальний Щоденник, у якому пацієнт зможе записувати свої цілі та свої маленькі перемоги. Але про це у наступній статті.