Доброго дня, шановні колеги. Радий вітати вас і щиро вдячний за запрошення на таку важливу конференцію по внутрішній медицині. Тема буде цікава і міждисциплінарна, тому інформації буде багато і ми швидко пробіжимося по всім аспектам можливим і поділюся своїм досвідом. Отже, тема доповіді: «Актуальні сомнологічні питання внутрішньої медицини, досвід і поради української військової сомнології в діагностиці та лікуванні порушень сну та дихання уві сні». Трошки історії, соціології, розвитку. Акцент можна зробити на такі події, як 1958 рік. Був відкритий гормон мелатонін і у 2017 році була нарешті присуджена Нобелівська премія за вивчення циркадних ритмів.
Існує цикл сну та цикл неспання. Тісно пов’язана зі сном, 2018 року нобелівська премія видана за вивчення імунітету. Імунітет народжується уві сні. 2019 рік – нобелівська премія за вивчення гіпоксемії. Сама страшна гіпоксемія буває у пацієнтів під час порушення дихання уві сні. Отже, оновлення та вдосконалення концепції здоров’я серцево-судинної системи американської кардіологічної асоціації 2 серпня 2022 року доповнили пунктом №8 – здоровий сон, як ключовий момент повноцінного здоров’я. Продовження цікаве – жовтень 2023 року, Всесвітня організація охорони здоров’я відзначає необхідність сприяти здоровому сну в програмах охорони здоров’я в усьому світі. Сон також є важливою запорукою здоров’я.
Повертаємося до Нобелівської премії 2017 року. 3 американських вчених незалежними шляхами прийшли до істини: є цикл сну є цикл неспання і йдуть вони по замкнутому колу 24 години, нічого зміщувати не можна. Так формула здорового сну виглядає: ось ця, як зелена синусоїда, заходи у глибокі фази сну з виходом на поверхневий сон, але не виходу зі сну, глибокі/поверхневі, глибокі/поверхневі і так 4 таких цикли за ніч. Саме головне таїнство відбувається в районі 23:00, де золотий гормон мелатонін виробляється в середньому в 5-ть разів більше, ніж за всю послідуючу ніч.
І головний нюанс цієї нобелівської премії: ось ця крапка в районі 23:00, закріплена на генетичному рівні, змістити неможливо. Тому цінуємо свій сон і вчимося лягати в 22:00 ночі. Знали ми раніше, що треба вчасно лягати спати, але не розуміли чому. Що дає мелатонін: в 1 чергу спокій, мудрість, таланти, відповідає за всю ендокринну систему, дає можливість схуднення через гормон ліптин. Потім я наведу приклад нашого українського рекордсмена по схудненню за рахунок нормалізації сну. Мелатонін несе відповідальність за сексуальність, активність, працездатність і так далі. Але ще одна велика місія мелатоніну – він несе відповідальність за тонус м’язів горлянки. Ось звідси і з’являється спочатку хропіння, а потім апное. Червона синусоїда, зверніть увагу, коли пірнаєш у глибокий сон пацієнт з виходом зі сну в туалет, там, покурити, до холодильника, знову засинає, покурив, попив води.
Прокинувся і так продовжується. Сон 9-12 годин може продовжуватися, але він буде неефективний, тому що немає гормону мелатоніну. Цінуємо свій сон, тому що хропун, один хропун підчас ночі в будинку заважає всім спати повноцінно ніхто повноцінно не спить. Це називається синдром рикошету хропіння. Синдром обструктивного апное сну, це буде левова частка порушень сну по нашим свідченням, по нашому досвіду можна сказати, що це 85%. Порушення сну – це стан, що характеризується наявністю хропіння, періодичним спадінням верхніх дихальних шляхів на рівні горлянки і припиненням легеневої вентиляції при дихальних зусиллях, які зберігається, грудна клітина працює, але дихання немає, потоку повітря нема зі зниженням рівня кисню крові, грубою, фрагментацією сну та надмірною денною сонливістю – Крістіан Геллімінау, 1978 рік.
А по міжнародній класифікації проходить під грифом G47.3. Отже, гіпоксемія та гіпоксія – це головний тригер патологічних станів при синдромі обструктивного апное сну. При нормі кисню в крові 96-98% критичний рівень при ковіді підняли планку до 90% і 92%. У вагітних це вже була відмічено, як гіпоксія у пацієнтів з синдромом апное в перші 2 годині ночі можемо зафіксувати залишковий кисень 50% 30% і навіть 20%. При тяжких формах синдрому обструктивного апное сну може відзначатися до 400-500 зупинок дихання за ніч загальною тривалістю до 3, 4 і навіть 5 годин, що веде до гострої та хронічної нестачі кисню. Під час сну гіпоксемія. Цікава робота Тері Янга, також він гуру сомнології, 1993 рік, він провів дослідження розповсюдження синдрому апное у популяції. Якщо взяти жінок від 30 до 60 років, апное, легкий, середній, важкий ступінь зустрічається в 18% відсотків у жінок. Легкий ступінь, запам’ятовуємо, це 5-14 зупинок на годину, все що більше 10 секунд, середній ступінь апное – це 15-29 зупинок на годину.
Важкий ступінь апное – це 30 зупинок і більше. Так от у чоловіків віком від 30 до 60 років розповсюдження синдрому апное складає більше як 48% розповсюдження синдрому. Нові популяції продовження роботи Тері Янга, 1997 рік, згідно з його дослідженнями, 93% жінок і 82% чоловіків з синдромом апное, середнього та важкого ступеня не мають верифікованого діагнозу. Ще цікава робота про обструктивне апное уві сні та ризик зниження когнітивних функцій у людей старшого віку. Чим старше вік, тим більше буде зустрічатися, частіше буде зустрічатися синдром обструктивного апное. Аналіз 71-го дослідження довів, що лише 8% людей похилого віку з високим ризиком синдрома апное проходять домашні або лабораторні дослідження сну. Під час обстеження дорослих із групи ризику синдром апное сну було підтверджено у 94% випадків.
Цікава ще одна робота. Взяли, наприклад, кардіологічний стаціонар. Розумієте, які там коморбідні пацієнти зустрічаються і цілеспрямовано провели верифікацію діагнозу і поширеність синдрому апное серед пацієнтів кардіологічного стаціонару, спрямованих на верифікацію діагнозу, склала 88%. Таку ситуацію можна зустріти і в ендокринологічному диспансері,, в пульмонологічному інституті або диспансері, так що майте на увазі. Їх дуже багато, таких пацієнтів. Ендокринологи ще у 2000 році поставили крапки над «і»: коли пацієнт має цукровий діабет, обов’язково шукаємо синдром апное, і, якщо є синдром апное, шукаємо цукровий діабет 2-го типу.
А першим, хто підтримав сомнологію в Україні був професор Сіренко, який підтримав нас, і була видана така настанова, імплементація європейських стандартів, де говориться, що щоб успішно лікувати артеріальну гіпертензію треба виключити синдром обструктивного апное сну. Виконані наукові роботи. І середня цифра вийшла: у пацієнтів з артеріальною гіпертензією 78% мають різний ступінь апное та мають термінову необхідність в діагностиці та терапії. При гіпоксії під час апное таблетки проти артеріальної гіпертензії не працюють вночі. Одна з головних скарг у пацієнтів з синдромом апное, ну, це може бути ніктурія, бігають в туалет 3-10 разів за ніч, можливі можуть бути скарги на енурез, чому бігають в туалет – високий артеріальний тиск не скомпенсований вночі. Отже у 2013 році підтримали нас почались сомнологічні зрушення і перемоги, і була прийнята настанова при виявленні любих порушень ритму, особливо нічних, обов’язково проводити полісомнографію і вирішити це питання ефективності медикаментозної терапії через сіпап-терапію.
Український досвід лікування важких пацієнтів з апное та результати сіпап-терапії
Наприклад, наш український досвід – миготлива аритмія, складне таке саме складне захворювання в аритмології, бачите пацієнта готують до кардіоверсії, планової кардіоверсії 4-ї в інституті Стражеско. Але хтось підказав заїхати в лабораторію сну, перед тим і бачите паузи по 26 секунд 24, 16, 18, тобто о 23:45 ми вже знайшли більше, ніж 60 зупинок на годину. Важкий ступінь, а по кисню – впав до 75%. Ми закінчуємо експеримент та цей діагностичний фрагмент і переходимо до лікувального фрагменту.
Тобто підключаємо апарат сіпап і кисень піднімається до рівня 95%. Бачите сатурація з 3:26 ночі і на фоні нормалізації кисню, відновлюється синусовий ритм, кардіоверсія планова відмінилася – не потрібно. І так краще один раз побачити, ніж багато разів почути, приводжу приклад, клінічний приклад складного цікавого пацієнта: 43 роки, 140 кілограм, 2013 рік обстеження анамнез скарги бачите і у туалет бігає і хропіння більше 10-ти років близько відзначається неспокійний сон енурез, розбитість вранці, значне зниження лібідо, повна еректильна дисфункція більше 6 років, артеріальна гіпертензія і так далі.
Супутній діагноз синдрому, тобто, напевно, існує збережено систолічної функції лівого шлуночка фракція викиду 50% і так дальше і так дальше бачите діагноз і мультиморбідний пацієнт. Йому пропонують і проводять пластику піднебіння отоларингологи і все виявилося без ефекту. У 2010 році йому знову повторять лазерну пластику піднебіння 2 сеанси, знову ж таки виявилося не ефективним методом. У 2017 році на кінець він попадає до нас на полісомнографію. І проводиться діагностика та підбір сіпап-приладу, виявлено було на діагностичному фрагменті 97 зупинок на годину. Хронічний та гіпоксемія тяжка форма, як це виглядає?
Паузи по 24-19 секунд це центральне апное. Прямокутник червоний це обструктивне апное і бачите сатурація кисень 64%, кисень 63% і кисень 50% наблизилося це о 1:00 ночі і при цьому на кардіограмі виникає зупинка серця. Оце ті випадки, коли ліг заснув і не прокинувся. Мозок, це все бачить, йому страшно. Слава богу, запустилося серце, якщо б ні – дефібрилятор був на готові. Це реальний стан важкого апное.
Підбираємо сіпап-терапію, переходимо на лікувальний фрагмент полісонографії і бачите потік дихання відновився. Грудна клітина працює, діафрагма працює, обструктивного апное немає, центрального апное немає, кисень 99-98%. Самостійно пацієнт роздихався за допомогою сіпап-апарату без додаткового кисневого концентратора, пульс відновився, стабілізувався, кардіограма нормальна, пульс під ранок. Вперше за 15 років стан пацієнта покращився.
Оцінюю я 15 років важкого ступеня апное, а тепер бачите на ранок пацієнт задоволений, виспався, щасливий, здивований, шокований і поїхав додому ні разу не заснув по дорозі. Тому що сонливість пройшла. А кожне 3 ДТП в світі тісно пов’язане з людьми з хропінням, а по 650 мільярдів доларів втрачають 5 країн, Америка, Канада, Німеччина, Великобританія, Японія – це підрахували в 2016 році = 650 мільярдів доларів. Через сонливість пацієнтів за кермом і на виробництві там, де є гарячі моменти роботи. І так ще один цікавий пацієнт, якого я хотів давно вам продемонструвати. Я бачив таких пацієнтів в стаціонарі, секундоміром засікав на обструктивне апное і у цього пацієнта виявлено 213 секунд, сама більша пауза 213 секунд, тобто без 5 секунд 4 хвилини пауза там по 20 по 30 по 40 секунд. Зрозуміло, а тепер от там, де галочка стоїть, подивіться 213 секунд пауза, важкий пацієнт. Призвело до того, що вже кисень падає до 8%, 10% і він рахується важким пацієнтом і переходимо до сіпап-терапії. Подивіться, як відновлюються потік дихання, центрального апное немає, обструктивного апное немає і кисень піднявся до рівня 96-98%. Враховуючи, що тема наша міждисциплінарна, звертаємо увагу на діточок. У діточок, так само може бути виявлено синдромом обструктивного апное. Ну і це можуть бути нічні епілепсії. Це може бути енурез. Так багато проблем, в тому числі, у новонароджених можуть бути там, де це там, де недоношені і в старшому віці діточки від 3 до 19 років у нас були. В 1-шу чергу звертаємо увагу на аденоїди і на гланди. Вони можуть призводити до виникнення обструктивного апное і до гіпоксії, і потім проявляється все, що завгодно, сноходіння, сноговоріння, нічні приступи епілепсії, тому підключаємо тут грамотних отоларингологів, які розуміють, що таке синдром апное. Вони підлікують аденоїди гланди і паралельно ми ще запрошуємо в міждисциплінарну команду ортодонтів. Ортодонти займаються виправленням, формують правильний прикус, то і в цей момент, якщо є аное у діточок і у старших пацієнтів паралельно використовується маска сіпап. Коли починати думати про здоровий сон? Я впевнений починати треба з вагітності 52% відсотка вагітних мають хропіння. Робота того ж Крістіана, який оформив термін апное. 2003 рік, проведено дослідження вагітних і виявили 52% відсотка, з них мають на 6 місяці вагітності синдром обструктивного апное середньо-важкого ступеню.
І підібрали маски завдяки постійному сну з сіпап-приладами усі жінки народили в строк, відстежувалася нормалізація артеріального тиску. Усі діти народилися здоровими. Усі повернулися додому протягом 72 годин після родів без ускладнень.
Військова сомнологія
Сон – це стратегічна зброя. Переходимо до теми військової сомнології. Своєчасна діагностика та лікування порушень сну та дихання уві сні у військовослужбовців та цивільних – це питання національної безпеки України. Крім озброєння, оснащення патронів, ракет, літаків, ми з вами шановні колеги повинні допомогти їм. Це наш святий, обов’язок, допомогти відновити їм повноцінний, здоровий сон, посттравматичні стресові розлади, порушення сну у всіх посібниках. У всіх підручниках на 1-му місці стоїть порушення сну при ПТСР.
І, цікава робота, затверджений наказ міністра оборони №262 від 27.04.2024 про необхідність проведення полісомнографії у пацієнтів з підозрою на важкий ступінь апное. Бачите, більше 30-ти зупинок дихання на годину. Відмічається в цьому наказі апное середнього ступеня важкості 15-29 зупинок дихання на годину і легкий ступінь апное 5-14 зупинок дихання на годину. І ця тема проходить по статті №22 по неврології, де включені розлади сну в тому числі.
Так само ж рахуємо, що це код 47.3. Але головний критерій для ВЛК ступеня придатності чи непридатності до військової служби є ступінь придатності, визначається в залежності від тяжкості нічної гіпоксемії, яка оцінюється за відсотком часу, проведеного вночі з сатурацію кисню менше 90%, цей термін називається SIT90 протягом періоду сну. До пункту А належать нічна гіпоксемія важкого ступеня, SIT90 має бути більше 25% часу сну, тобто більше ніж чверть часу сну кисень пацієнта повинен бути менше 90% і ще цікаве, це додаток в цьому 2-му наказі Міністерства Оборони це підтверджено має бути як мінімум 2-ма послідовними дослідженнями. Пацієнти пункт А – непридатні до бойових подій. Тут ми працюємо на підтримку ВЛК, щоб грамотно відбирати військових, щоб вони не сиділи в окопі з тиском 200-220 на фоні апное з вагою 160 кілограм. Будь ласка, є такі пацієнти волонтери, які воюють на 3-4 лінії оборони але сплять на 3-4 лінії оборони, виходять на передову, повертається назад і сплять з сіпапами в тилу там, де є ще забезпечення альтернативним живленням, майте це на увазі Міністр Оборони так само видав такий наказ про проведення обов’язкової експертизи військових про виключення синдрому обструктивного апное сну, підґрунтя – це стандарти НАТО, дивіться зв’язок, безсоння та апное уві сні з розгортанням та бойовими подіями у військових армії США. З 1997 по 2011 рік роботи опубліковано в 2019 році 80% більше ніж 88% військовослужбовців, які повернуться з бойових подій, будуть мати обструктивне апное і безсоння.
Це все було тісно пов’язано з бойовими подіями. Цікавий фрагмент роботи ще зафіксований в 2003 по 2011 роках, спостерігалося надзвичайне зростання у військовий захворюваності на безсоння, воно склало 652%, а синдром обструктивного апное сну, зростання фіксувалося 600% приросту. Головним чинником, що підвищує ризик безсоння та синдрому апное, була участь у військових подіях. Паралельно виконувалася робота з цими ж військовими по захворюванням, розповсюдження метаболічного синдрому серед військовослужбовців збройних сил США. Подивіться на графік як катастрофічно зростала в 2002 року по 2012 рік під час активних бойових дій американців. Всі дії в Іраку в Афганістані паралельно. А ми знаємо, що на 2013 рік є стандарт, при морбідному ожирінні – поширеність синдрому апное може досягати 50-98%, тому їх обов’язково направляємо на полісомнографію і підбираємо їм сіпап.
Схуднення під впливом мелатоніну і виробництво гормону ліптін при нормалізації сну, тобто о 22:00 годині лягаємо спати. Пацієнт айтішник-програміст наїв собі 220 кілограм, в 25 років втратив дружину, бо вона його залишила, розбив автомобіль, бізнес рухнув і мамі не потрібний і прийшов при всіх своїх мультиморбідних станах здоров’я прийшов ще й до суїцидальних думок. Ми взялися за нього і дивіться 122 кілограми схуднення за рахунок нормалізації сну між іншим, покази для баріатричних хірургічних операцій. Цей пацієнт не проходив баріатричних операцій, але єдиним показом до практичної операції відрізання шлунків є відмова пацієнта від сіпап-приладу. У нас таких пацієнтів нема, треба активно агресивно проводити курацію таких пацієнтів, і вони будуть вдячні. Успіх 122 кілограми за 5 років.
Діагностика та лікування порушень сну та дихання уві сні
Опитування починаємо з запитання, особливу увагу потрібно приділяти виявленню скарг або факту зупинок дихання уві сні. Але цікава, настанова ще підказка, якщо пацієнт не може відповісти на це запитання, а так частіше всього буде, необхідно ретельно розпитати родичів або знайомих пацієнта. Корекція військової сомнології – розпитати побратимів, які сплять чи в казармі, чи в бліндажі з таким пацієнтом. Рекомендовано ширше впроваджувати полісомнографію – золотий стандарт для встановлення діагнозу синдрому обструктивного апное сну, проводити скринінгову діагностику порушень сну амбулаторно. Рекомендовано, і це настанова та клінічний протокол надання медичної допомоги, артеріальна гіпотензія, Київ, 2012 рік. Отже, наш досвід український, будь ласка, приймайте, якщо ви бачите на морі на пляжі таких от пацієнтів з мозолями на колінках натоптишами і папіломи – зразу можете ставити діагноз синдром обструктивного апное сну. Тому, що наші пацієнти дуже часто шукають різні пози для того, щоб якось спати і висипатися. Це не лікує апное сну, зменшує кількість апное за рахунок того, що щелепа відвисає живіт відвисає, діафрагма рухається, от так хоч якось вони стараються вижити, пережити ніч. Ну, під час ковіду дуже активно почали працювати системи скринінгової діагностики, маленькі портативні прилади в налаштованому режимі надходить до пацієнта, який проходить обстеження вдома і на ранок здає лікарю прилад назад. І вже видно, треба йти на полісомнографію чи не потрібно. Все-таки золотим стандартом діагностики синдрому апное у всьому світі є нічне полісомнографічне обстеження, класичний варіант 2-3 ночі має бути. Полісомнографія проводиться повністю ніч, потім відбувається підбір маски і сіпап-апарату, якщо треба підніматися на більш високий рівень, то ще 3 ніч, ну, ми стараємося працювати по методиці. До війни, по крайній мірі, ми працювали по методиці «спліт найт» тобто прискорена, півночі діагностика та півночі підбір сіпап-приладу, я вам демонструю такого пацієнта на відео. І під кожного пацієнта індивідуально підбираються налаштування.
В інтернеті, купляти нема сенсу, тому що по цiнi собі можна тільки нашкодити, рівнів приладів більше 10-ти по функціональності та по вартості і правильно підібраний сіпап дає можливість відновити структуру сну, також підвищити виробництво гормону мелатоніну, стабілізувати кисень і при ковіді, правда, ми ще деколи додатково пацієнтам добавляли кисневий концентратор.
Переконливий факт – це сучасні технології, що ці сіпап-апарати – саме найсучасніше, що на сьогодні існує вже більше 45 років. Президент Джо Байден спить з сіпап-приладом, журналісти підловили сліди на щоці від маски до сіпап-апарату. Ну нічого страшного, проте він самий старший президент Америки і дуже піклується Україною і підтримує Україну і вночі гарантовано не зловить інсульт чи інфаркт. Так що майте це на увазі, саме сучасна технологія ніяких операцій піднебіння не працює. Обов’язково до сіпапа приєднуємо моменти культури сну – це 7-8 годин сну з 22:00 до 6:00 і це не обговорюється. Під час бомбардування рекомендують лягати раніше спати, бо в цей період бомбардувань менше.
Вони в основному відбуваються вночі або під ранок, тому якщо в 21:00 годині лягти спати, то можна до 5:00 години виспатись. От Київ та Київська область, тут починаються всі обстріли в основному по статистиці вночі, тому до 5:00 години можна 7 годин свого сну зловити. Повага до сну. Чого не повинно бути поряд: телевізор, планшет, телефон виключити зі спальні бо синє світло екрану монітору пригнічує виробництво гормону мелатоніну, виключити вплив хронічного стресу, виключити після 19:00 вплив інформаційно-шумового та світлового сміття. Меню обов’язково посилити триптофановою дієтою і наше відкриття, а потім це отримало підтвердження і в Європі. Рекомендуєте пацієнтам вести щоденник сну і створювати, фіксувати позитивні моменти свого життя. Це поцілунки, обійми, гумор, посмішки, кохання.
І також фіксувати негативні моменти вашого життя протягом дня, які відбуваються. Також зробіть реєстр токсичних людей і обов’язково до війни була рекомендація відключити їх від доступу до вас після 19:00, а зараз на сьогоднішній день, якщо ці токсичні люди не виправилися під час війни, ви вже з ними нічого не зробите. Викресліть зі свого життя, будь ласка, не пошкодуєте, і життя буде краще, і сон буде здоровішим. Спортзал, басейн закінчуємо до 19:00. Синдром вигоряння шановні колеги не забуваємо, ми з вами знаходимося у групі ризику, як і поліцейські, рятувальники, військовослужбовці, синдром вигоряння ближче стоїть до нас, ніж метаболічний синдром серед військових. Саме критична група була – це військові тактичні медики.
Рекомендована тепла ванна, дихальні вправи йоги. Температура в спальні має бути 16-18 градусів. Це останнє дослідження: мелатонін любить темряву тишу та прохолоду. Чим складніша ситуація в житті, тим жорсткіше має бути дисципліна сну.
Поради української військової сомнології
Зі слів самих військових, в них є велика потреба в підтримці ніжності та доброті від рідних, підтримці суспільства та держави, максимальна терпимість та порозуміння, турбота під час знаходження військовослужбовців на передовій та під час повернення додому. Рекомендовано культивувати любов, доброту, розуміння, турботу, підтримку у сімейних відносинах, більше щирого спокійного спілкування, пошана до свого і чужого сну, більше кохання, ніжності, обіймів та поцілунків, більше позитиву та оптимізму. Тому на 1-ше місце Всесвітня Організація Охорони Здоров’я поставила сон.
А я рекомендую на 2 місце поставити позитив. Позитив, дасть здоровий сон, здоровий сон дасть позитив, оптимізм, які нам всім потрібні. Ментальне здоров’я українців тісно пов’язане з якістю та тривалістю сну. Міждисциплінарні сомнологічні технології діагностики та лікування порушень сну та дихання уві сні є стандартом сучасної української військової медицини для військових, цивільних і дітей. При появі перших скарг та симптомів порушення сну рекомендовано проводити своєчасну діагностику та лікування порушень сну та дихання уві сні. Не забуваємо про опитування та огляд пацієнта, скринінгову діагностику, полісомнографію і, при необхідності, сіпап-терапію.
Мирної ночі тим, хто спить і божого захисту тим, хто не спить. Це заставка, це тема моєї доповіді, яку 27.09.2024 я буду проводити в Іспанії на З’їзді Європейських сомнологів. Вони не розуміють, що таке, поки що не розуміють, що таке військова сомнологія. Оце буде у мене доповідь на цю тематику і ми поділимося з ними нашими досягненнями. Запрошуємо їх гранти та програми, щоб вони підтримували нас. Потрібно ширше впроваджувати серед військових та цивільних українців і діточок своєчасну діагностику і лікування порушень сну та дихання уві сні.
Дякую за увагу.
Слава Україні!