Добрый день, уважаемые коллеги. Рад приветствовать вас и искренне благодарен за приглашение на такую важную конференцию по внутренней медицине. Тема будет интересная и междисциплинарная, поэтому информации будет много и мы быстро пробежимся по всем аспектам возможным и поделюсь своим опытом. Итак, тема доклада: «Актуальные сомнологические вопросы внутренней медицины, опыт и советы украинской военной сомнологии в диагностике и лечении нарушений сна и дыхания во сне». Немножко истории, социологии, развития. Акцент можно сделать на такие события, как 1958 год. Был открыт гормон мелатонин и в 2017 году была наконец присуждена Нобелевская премия за изучение циркадных ритмов.
Существует цикл сна и цикл бодрствования. Тесно связанная со сном, в 2018 году нобелевская премия была присуждена за изучение иммунитета. Иммунитет рождается во сне. 2019 год — нобелевская премия за изучение гипоксемии. Самая страшная гипоксемия бывает у пациентов при нарушении дыхания во сне. Итак, обновление и совершенствование концепции здоровья сердечно-сосудистой системы американской кардиологической ассоциации 2 августа 2022 года дополнили пунктом №8 — здоровый сон, как ключевой момент полноценного здоровья. Продолжение интересное — октябрь 2023 года, Всемирная организация здравоохранения отмечает необходимость способствовать здоровому сну в программах здравоохранения во всем мире. Сон также является важным залогом здоровья.
Возвращаемся к Нобелевской премии 2017 года. 3 американских ученых независимыми путями пришли к истине: есть цикл сна есть цикл бодрствования и идут они по замкнутому кругу 24 часа, ничего смещать нельзя. Так формула здорового сна выглядит: вот эта, как зеленая синусоида, заходы в глубокие фазы сна с выходом на поверхностный сон, но не выхода из сна, глубокие/поверхностные, глубокие/поверхностные и так 4 таких цикла за ночь. Самое главное таинство происходит в районе 23:00, где золотой гормон мелатонин вырабатывается в среднем в 5-ть раз больше, чем за всю последующую ночь.
И главный нюанс этой нобелевской премии: вот эта точка в районе 23:00, закрепленная на генетическом уровне, сместить невозможно. Поэтому ценим свой сон и учимся ложиться в 22:00 ночи. Знали мы раньше, что надо вовремя ложиться спать, но не понимали почему. Что дает мелатонин: в 1 очередь спокойствие, мудрость, таланты, отвечает за всю эндокринную систему, дает возможность похудения через гормон липтин. Потом я приведу пример нашего украинского рекордсмена по похудению за счет нормализации сна. Мелатонин несет ответственность за сексуальность, активность, работоспособность и так далее. Но еще одна большая миссия мелатонина — он несет ответственность за тонус мышц глотки. Вот отсюда и появляется сначала храп, а потом апноэ. Красная синусоида, обратите внимание, когда ныряешь в глубокий сон пациент с выходом из сна в туалет, там, покурить, к холодильнику, опять засыпает, покурил, попил воды.
Проснулся и так продолжается. Сон 9-12 часов может продолжаться, но он будет неэффективен, потому что нет гормона мелатонина. Ценим свой сон, потому что храпун, один храпун во время ночи в доме мешает всем спать полноценно никто полноценно не спит. Это называется синдром рикошета храпа. Синдром обструктивного апноэ сна, это будет львиная доля нарушений сна по нашим свидетельствам, по нашему опыту можно сказать, что это 85%. Нарушение сна — это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при дыхательных усилиях, которые сохраняется, грудная клетка работает, но дыхания нет, потока воздуха нет со снижением уровня кислорода крови, грубой, фрагментацией сна и чрезмерной дневной сонливостью — Кристиан Геллиминау, 1978 год.
А по международной классификации проходит под грифом G47.3. Итак, гипоксемия и гипоксия — это главный триггер патологических состояний при синдроме обструктивного апноэ сна. При норме кислорода в крови 96-98% критический уровень при ковиде подняли планку до 90% и 92%. У беременных это уже была замечено, как гипоксия у пациентов с синдромом апноэ в первые 2 часа ночи можем зафиксировать остаточный кислород 50% 30% и даже 20%. При тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3, 4 и даже 5 часов, что ведет к острой и хронической нехватке кислорода. Во время сна гипоксемия. Интересная работа Терри Янга, также он гуру сомнологии, 1993 год, он провел исследование распространения синдрома апноэ в популяции. Если взять женщин от 30 до 60 лет, апноэ, легкая, средняя, тяжелая степень встречается в 18% процентов у женщин. Легкая степень, запоминаем, это 5-14 остановок в час, все что больше 10 секунд, средняя степень апноэ — это 15-29 остановок в час.
Тяжелая степень апноэ — это 30 остановок и более. Так вот у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет распространение синдрома апноэ составляет более 48% распространения синдрома. Новые популяции продолжение работы Терри Янга, 1997 год, согласно его исследованиям, 93% женщин и 82% мужчин с синдромом апноэ, средней и тяжелой степени не имеют верифицированного диагноза. Еще интересная работа об обструктивном апноэ во сне и риске снижения когнитивных функций у людей старшего возраста. Чем старше возраст, тем больше будет встречаться, чаще будет встречаться синдром обструктивного апноэ. Анализ 71-го исследования показал, что только 8% пожилых людей с высоким риском синдрома апноэ проходят домашние или лабораторные исследования сна. При обследовании взрослых из группы риска синдром апноэ сна был подтвержден в 94% случаев.
Интересна еще одна работа. Взяли, например, кардиологический стационар. Понимаете, какие там коморбидные пациенты встречаются и целенаправленно провели верификацию диагноза и распространенность синдрома апноэ среди пациентов кардиологического стационара, направленных на верификацию диагноза, составила 88%. Такую ситуацию можно встретить и в эндокринологическом диспансере,, в пульмонологическом институте или диспансере, так что имейте в виду. Их очень много, таких пациентов. Эндокринологи еще в 2000 году поставили точки над «і»: когда пациент имеет сахарный диабет, обязательно ищем синдром апноэ, и, если есть синдром апноэ, ищем сахарный диабет 2-го типа.
А первым, кто поддержал сомнологию в Украине был профессор Сиренко, который поддержал нас, и было издано такое руководство, имплементация европейских стандартов, где говорится, что чтобы успешно лечить артериальную гипертензию надо исключить синдром обструктивного апноэ сна. Выполнены научные работы. И средняя цифра получилась: у пациентов с артериальной гипертензией 78% имеют разную степень апноэ и имеют срочную необходимость в диагностике и терапии. При гипоксии во время апноэ таблетки против артериальной гипертензии не работают ночью. Одна из главных жалоб у пациентов с синдромом апноэ, ну, это может быть никтурия, бегают в туалет 3-10 раз за ночь, возможны могут быть жалобы на энурез, почему бегают в туалет — высокое артериальное давление не скомпенсировано ночью. Так что в 2013 году поддержали нас начались сомнологические сдвиги и победы, и была принята установка при выявлении любых нарушений ритма, особенно ночных, обязательно проводить полисомнографию и решить этот вопрос эффективности медикаментозной терапии через сипап-терапию.
Украинский опыт лечения тяжелых пациентов с апноэ и результаты сипап-терапии
Например, наш украинский опыт — мерцательная аритмия, сложное такое же сложное заболевание в аритмологии, видите пациента готовят к кардиоверсии, плановой кардиоверсии 4-й в институте Стражеско. Но кто-то подсказал заехать в лабораторию сна, перед тем и видите паузы по 26 секунд 24, 16, 18, то есть в 23:45 мы уже нашли больше, чем 60 остановок в час. Тяжелая степень, а по кислороду — упал до 75%. Мы заканчиваем эксперимент и этот диагностический фрагмент и переходим к лечебному фрагменту.
То есть подключаем аппарат сипап и кислород поднимается до уровня 95%. Видите сатурация с 3:26 ночи и на фоне нормализации кислорода, восстанавливается синусовый ритм, кардиоверсия плановая отменилась — не нужно. И да лучше один раз увидеть, чем много раз услышать, привожу пример, клинический пример сложного интересного пациента: 43 года, 140 килограмм, 2013 год обследования анамнез жалобы видите и в туалет бегает и храп более 10-ти лет около отмечается беспокойный сон энурез, разбитость по утрам, значительное снижение либидо, полная эректильная дисфункция более 6 лет, артериальная гипертензия и так далее.
Сопутствующий диагноз синдрома, то есть, наверное, существует сохранено систолической функции левого желудочка фракция выброса 50% и так далее и так далее и так далее видите диагноз и мультиморбидный пациент. Ему предлагают и проводят пластику неба отоларингологи и все оказалось без эффекта. В 2010 году ему снова повторят лазерную пластику неба 2 сеанса, опять же оказалось не эффективным методом. В 2017 году на конец он попадает к нам на полисомнографию. И проводится диагностика и подбор сипап-прибора, обнаружено было на диагностическом фрагменте 97 остановок в час. Хронический и гипоксемия тяжелая форма, как это выглядит?
Паузы по 24-19 секунд это центральное апноэ. Прямоугольник красный это обструктивное апноэ и видите сатурация кислород 64%, кислород 63% и кислород 50% приблизилось это в 1:00 ночи и при этом на кардиограмме возникает остановка сердца. Вот те случаи, когда лег заснул и не проснулся. Мозг, это все видит, ему страшно. Слава богу, запустилось сердце, если бы нет — дефибриллятор был на готовы. Это реальное состояние тяжелого апноэ.
Подбираем сипап-терапию, переходим на лечебный фрагмент полисонографии и видите поток дыхания восстановился. Грудная клетка работает, диафрагма работает, обструктивного апноэ нет, центрального апноэ нет, кислород 99-98%. Самостоятельно пациент раздышался с помощью сипап-аппарата без дополнительного кислородного концентратора, пульс восстановился, стабилизировался, кардиограмма нормальная, пульс под утро. Впервые за 15 лет состояние пациента улучшилось.
Оцениваю я 15 лет тяжелой степени апноэ, а теперь видите на утро пациент доволен, выспался, счастлив, удивлен, шокирован и поехал домой ни разу не заснул по дороге. Потому что сонливость прошла. А каждое 3 ДТП в мире тесно связано с людьми с храпом, а по 650 миллиардов долларов теряют 5 стран, Америка, Канада, Германия, Великобритания, Япония — это подсчитали в 2016 году = 650 миллиардов долларов. Из-за сонливости пациентов за рулем и на производстве там, где есть горячие моменты работы. И так еще один интересный пациент, которого я хотел давно вам продемонстрировать. Я видел таких пациентов в стационаре, секундомером засекал на обструктивное апноэ и у этого пациента обнаружено 213 секунд, самая большая пауза 213 секунд, то есть без 5 секунд 4 минуты пауза там по 20 по 30 по 40 секунд. Понятно, а теперь вот там, где галочка стоит, посмотрите 213 секунд пауза, тяжелый пациент. Привело к тому, что уже кислород падает до 8%, 10% и он считается тяжелым пациентом и переходим к сипап-терапии. Посмотрите, как восстанавливаются поток дыхания, центрального апноэ нет, обструктивного апноэ нет и кислород поднялся до уровня 96-98%. Учитывая, что тема наша междисциплинарная, обращаем внимание на детишек. У детишек, так же может быть выявлено синдромом обструктивного апноэ. Ну и это могут быть ночные эпилепсии. Это может быть энурез. Так много проблем, в том числе, у новорожденных могут быть там, где это там, где недоношенные и в старшем возрасте детишки от 3 до 19 лет у нас были. В 1-ю очередь обращаем внимание на аденоиды и на гланды. Они могут приводить к возникновению обструктивного апноэ и к гипоксии, и потом проявляется все, что угодно, снохождение, сноговорение, ночные приступы эпилепсии, поэтому подключаем здесь грамотных отоларингологов, которые понимают, что такое синдром апноэ. Они подлечивают аденоиды гланды и параллельно мы еще приглашаем в междисциплинарную команду ортодонтов. Ортодонты занимаются исправлением, формируют правильный прикус, то и в этот момент, если есть апноэ у детишек и у старших пациентов параллельно используется маска сипап. Когда начинать думать о здоровом сне? Я уверен начинать надо с беременности 52% процента беременных имеют храп. Работа того же Кристиана, который оформил термин апноэ. 2003 год, проведено исследование беременных и обнаружили 52% процента, из них имеют на 6 месяце беременности синдром обструктивного апноэ средне-тяжелой степени.
И подобрали маски благодаря постоянному сну с сипап-приборами все женщины родили в срок, отслеживалась нормализация артериального давления. Все дети родились здоровыми. Все вернулись домой в течение 72 часов после родов без осложнений.
Военная сомнология
Сон — это стратегическое оружие. Переходим к теме военной сомнологии. Своевременная диагностика и лечение нарушений сна и дыхания во сне у военнослужащих и гражданских — это вопрос национальной безопасности Украины. Кроме вооружения, оснащения патронов, ракет, самолетов, мы с вами уважаемые коллеги должны помочь им. Это наш святой, долг, помочь восстановить им полноценный, здоровый сон, посттравматические стрессовые расстройства, нарушения сна во всех пособиях. Во всех учебниках на 1-м месте стоит нарушение сна при ПТСР.
И, интересная работа, утвержден приказ министра обороны №262 от 27.04.2024 о необходимости проведения полисомнографии у пациентов с подозрением на тяжелую степень апноэ. Видите, более 30-ти остановок дыхания в час. Отмечается в этом приказе апноэ средней степени тяжести 15-29 остановок дыхания в час и легкая степень апноэ 5-14 остановок дыхания в час. И эта тема проходит по статье №22 по неврологии, где включены расстройства сна в том числе.
Так же считаем, что это код 47.3. Но главный критерий для ВВК степени годности или непригодности к военной службе является степень годности, определяется в зависимости от тяжести ночной гипоксемии, которая оценивается по проценту времени, проведенного ночью с сатурацией кислорода менее 90%, этот термин называется SIT90 в течение периода сна. К пункту А относятся ночная гипоксемия тяжелой степени, SIT90 должно быть более 25% времени сна, то есть более чем четверть времени сна кислород пациента должен быть менее 90% и еще интересное, это приложение в этом 2-м приказе Министерства Обороны это подтверждено должно быть как минимум 2-мя последовательными исследованиями. Пациенты пункт А — непригодны к боевым событиям. Здесь мы работаем в поддержку ВВК, чтобы грамотно отбирать военных, чтобы они не сидели в окопе с давлением 200-220 на фоне апноэ с весом 160 килограмм. Пожалуйста, есть такие пациенты волонтеры, которые воюют на 3-4 линии обороны но спят на 3-4 линии обороны, выходят на передовую, возвращается обратно и спят с сипапами в тылу там, где есть еще обеспечение альтернативным питанием, имейте это в виду Министр Обороны так же издал такой приказ о проведении обязательной экспертизы военных об исключении синдрома обструктивного апноэ сна, основание — это стандарты НАТО, смотрите связь, бессонница и апноэ во сне с развертыванием и боевыми событиями у военных армии США. С 1997 по 2011 год работы опубликовано в 2019 году 80% более чем 88% военнослужащих, которые вернутся из боевых событий, будут иметь обструктивное апноэ и бессонницу.
Это все было тесно связано с боевыми событиями. Интересный фрагмент работы еще зафиксирован в 2003 по 2011 годах, наблюдался необычайный рост у военный заболеваемости бессонницей, оно составило 652%, а синдром обструктивного апноэ сна, рост фиксировался 600% прироста. Главным фактором, повышающим риск бессонницы и синдрома апноэ, было участие в военных событиях. Параллельно выполнялась работа с этими же военными по заболеванию, распространению метаболического синдрома среди военнослужащих вооруженных сил США. Посмотрите на график как катастрофически росла в 2002 года по 2012 год во время активных боевых действий американцев. Все действия в Ираке в Афганистане параллельно. А мы знаем, что на 2013 год есть стандарт, при морбидном ожирении — распространенность синдрома апноэ может достигать 50-98%, поэтому их обязательно направляем на полисомнографию и подбираем им сипап.
Похудение под влиянием мелатонина и производство гормона липтин при нормализации сна, то есть в 22:00 часов ложимся спать. Пациент айтишник-программист наел себе 220 килограмм, в 25 лет потерял жену, потому что она его оставила, разбил автомобиль, бизнес рухнул и маме не нужен и пришел при всех своих мультиморбидных состояниях здоровья пришел еще и к суицидальным мыслям. Мы взялись за него и смотрите 122 килограмма похудения за счет нормализации сна между прочим, показания для бариатрических хирургических операций. Этот пациент не проходил бариатрических операций, но единственным показанием к практической операции отрезания желудков является отказ пациента от сипап-прибора. У нас таких пациентов нет, надо активно агрессивно проводить курацию таких пациентов, и они будут благодарны. Успех 122 килограмма за 5 лет.
Диагностика и лечение нарушений сна и дыхания во сне
Опрос начинаем с вопроса, особое внимание нужно уделять выявлению жалоб или факта остановок дыхания во сне. Но интересная, установка еще подсказка, если пациент не может ответить на этот вопрос, а так чаще всего будет, необходимо тщательно расспросить родственников или знакомых пациента. Коррекция военной сомнологии — расспросить побратимов, которые спят или в казарме, или в блиндаже с таким пациентом. Рекомендовано шире внедрять полисомнографию — золотой стандарт для установления диагноза синдрома обструктивного апноэ сна, проводить скрининговую диагностику нарушений сна амбулаторно. Рекомендовано, и это руководство и клинический протокол оказания медицинской помощи, артериальная гипотензия, Киев, 2012 год. Итак, наш опыт украинский, пожалуйста, принимайте, если вы видите на море на пляже таких вот пациентов с мозолями на коленях натоптышами и папилломы — сразу можете ставить диагноз синдром обструктивного апноэ сна. Потому что наши пациенты очень часто ищут различные позы для того, чтобы как-то спать и высыпаться. Это не лечит апноэ сна, уменьшает количество апноэ за счет того, что челюсть отвисает, живот отвисает, диафрагма движется, вот так хоть как-то они стараются выжить, пережить ночь. Ну, во время ковида очень активно начали работать системы скрининговой диагностики, маленькие портативные приборы в настроенном режиме поступает к пациенту, который проходит обследование дома и на утро сдает врачу прибор обратно. И уже видно, надо идти на полисомнографию или не нужно. Все-таки золотым стандартом диагностики синдрома апноэ во всем мире является ночное полисомнографическое обследование, классический вариант 2-3 ночи должно быть. Полисомнография проводится полностью ночь, потом происходит подбор маски и сипап-аппарата, если надо подниматься на более высокий уровень, то еще 3 ночь, ну, мы стараемся работать по методике. До войны, по крайней мере, мы работали по методике «сплит найт» то есть ускоренная, полночи диагностика и полночи подбор сипап-прибора, я вам демонстрирую такого пациента на видео. И под каждого пациента индивидуально подбираются настройки.
В интернете, покупать нет смысла, потому что по цене себе можно только навредить, уровней приборов более 10-ти по функциональности и по стоимости и правильно подобранный сипап дает возможность восстановить структуру сна, также повысить производство гормона мелатонина, стабилизировать кислород и при ковиде, правда, мы еще иногда дополнительно пациентам добавляли кислородный концентратор.
Убедительный факт — это современные технологии, что эти сипап-аппараты — самое современное, что на сегодня существует уже более 45 лет. Президент Джо Байден спит с сипап-прибором, журналисты подловили следы на щеке от маски к сипап-аппарату. Ну ничего страшного, однако он самый старший президент Америки и очень заботится об Украине и поддерживает Украину и ночью гарантированно не поймает инсульт или инфаркт. Так что имейте это в виду, именно современная технология никаких операций неба не работает. Обязательно к сипапу присоединяем моменты культуры сна — это 7-8 часов сна с 22:00 до 6:00 и это не обсуждается. Во время бомбежки рекомендуют ложиться раньше спать, потому что в этот период бомбежек меньше.
Они в основном происходят ночью или под утро, поэтому если в 21:00 часов лечь спать, то можно до 5:00 часов выспаться. Вот Киев и Киевская область, здесь начинаются все обстрелы в основном по статистике ночью, поэтому до 5:00 часов можно 7 часов своего сна поймать. Уважение ко сну. Чего не должно быть рядом: телевизор, планшет, телефон исключить из спальни потому что синий свет экрана монитора подавляет производство гормона мелатонина, исключить влияние хронического стресса, исключить после 19:00 влияние информационно-шумового и светового мусора. Меню обязательно усилить триптофановой диетой и наше открытие, а затем это получило подтверждение и в Европе. Рекомендуете пациентам вести дневник сна и создавать, фиксировать положительные моменты своей жизни. Это поцелуи, объятия, юмор, улыбки, любовь.
И также фиксировать негативные моменты вашей жизни в течение дня, которые происходят. Также сделайте реестр токсичных людей и обязательно до войны была рекомендация отключить их от доступа к вам после 19:00, а сейчас на сегодняшний день, если эти токсичные люди не исправились во время войны, вы уже с ними ничего не сделаете. Вычеркните из своей жизни, пожалуйста, не пожалеете, и жизнь будет лучше, и сон будет здоровее. Спортзал, бассейн заканчиваем до 19:00. Синдром выгорания уважаемые коллеги не забываем, мы с вами находимся в группе риска, как и полицейские, спасатели, военнослужащие, синдром выгорания ближе стоит к нам, чем метаболический синдром среди военных. Самая критическая группа была — это военные тактические медики.
Рекомендована теплая ванна, дыхательные упражнения йоги. Температура в спальне должна быть 16-18 градусов. Это последнее исследование: мелатонин любит темноту, тишину и прохладу. Чем сложнее ситуация в жизни, тем жестче должна быть дисциплина сна.
Советы украинской военной сомнологии
По словам самих военных, у них есть большая потребность в поддержке нежности и доброте от родных, поддержке общества и государства, максимальная терпимость и понимание, забота во время нахождения военнослужащих на передовой и по возвращении домой. Рекомендовано культивировать любовь, доброту, понимание, заботу, поддержку в семейных отношениях, больше искреннего спокойного общения, уважение к своему и чужому сну, больше любви, нежности, объятий и поцелуев, больше позитива и оптимизма. Поэтому на 1-е место Всемирная Организация Здравоохранения поставила сон.
А я рекомендую на 2 место поставить позитив. Позитив, даст здоровый сон, здоровый сон даст позитив, оптимизм, которые нам всем нужны. Ментальное здоровье украинцев тесно связано с качеством и продолжительностью сна. Междисциплинарные сомнологические технологии диагностики и лечения нарушений сна и дыхания во сне являются стандартом современной украинской военной медицины для военных, гражданских и детей. При появлении первых жалоб и симптомов нарушения сна рекомендуется проводить своевременную диагностику и лечение нарушений сна и дыхания во сне. Не забываем об опросе и осмотре пациента, скрининговой диагностике, полисомнографии и, при необходимости, сипап-терапии.
Мирной ночи тем, кто спит и божьей защиты тем, кто не спит. Это заставка, это тема моего доклада, который 27.09.2024 я буду проводить в Испании на Съезде Европейских сомнологов. Они не понимают, что такое, пока не понимают, что такое военная сомнология. Вот будет у меня доклад на эту тематику и мы поделимся с ними нашими достижениями. Приглашаем их гранты и программы, чтобы они поддерживали нас. Нужно шире внедрять среди военных и гражданских украинцев и детишек своевременную диагностику и лечение нарушений сна и дыхания во сне.
Спасибо за внимание.
Слава Украине!