Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) – це розлад, пов’язаний з травмою та стресом, що характеризується повторним переживанням, уникненням, надмірним збудженням та негативними змінами у пізнавальних здібностях або настрої. Події, пов’язані з загрозою цілісності свого тіла або інших, такі як згвалтування, фізичне насильство, стихійні лиха та бойові дії, зазвичай пов’язані з розвитком посттравматичного стресового розладу. Поширеність посттравматичного стресового розладу протягом життя серед дорослих у Сполучених Штатах коливається від 6% до 10%, при цьому у жінок більш ніж удвічі вища ймовірність посттравматичного стресового розладу в деяких регіонах.
Значно вищі показники було зареєстровано у ветеранів бойових дій (15–30%). Частота посттравматичного стресового розладу у ветеранів вища, якщо вони перебували в зонах бойових дій, перебували у відрядженнях більше одного року, брали участь у бойових діях або були поранені. Зокрема, серед ветеранів, спрямованих до Іраку та Афганістану, 31–86 % повідомляють про численні травми, отримані під час бойових дій, а 11–20 % підтверджують виражені симптоми посттравматичного стресового розладу.
Порушення сну, пов’язані з посттравматичним стресовим розладом
Після травмуючих переживань часті скарги на сон. Суб’єктивні та об’єктивні порушення сну пов’язані з підвищеним ризиком відповідності діагностичним критеріям посттравматичного стресового розладу, а безсоння та кошмари є основними діагностичними ознаками посттравматичного стресового розладу, про них також часто повідомляють пацієнти з ПТСР. Відомо, що ці порушення сну посилюють денні симптоми та сприяють погіршенню клінічних результатів. Це наголошує на важливості спостереження за розвитком порушень сну у пацієнтів з травмою в анамнезі та їх роллю, вони можуть бути медіаторами клінічних результатів при посттравматичному стресовому розладі. Порушення сну у групі населення часто стійкі до лікування ПТСР першої лінії. Для полегшення безсоння та нічних кошмарів зазвичай використовуються втручання, специфічні для сну. Ефективне лікування було пов’язане з покращенням денних симптомів посттравматичного стресового розладу, депресії, покращенням якості життя та суб’єктивного фізичного здоров’я.
Жахи
Жахи характеризуються тривожними сновидіннями, що добре запам’ятовуються, викликають дистрес або порушення денного сну (ICSD-3). Нічні кошмари серед населення в цілому не рідкість: до 85% дорослих повідомляють про принаймні один кошмар на рік. У пацієнтів з посттравматичним стресовим розладом та психічними розладами кошмари трапляються набагато частіше.
Крім того, нічні кошмари пов’язані з підвищеним ризиком суїцидальних думок. Незважаючи на це, пацієнти часто недооцінюють нічні кошмари і, в результаті цього, не розпізнають їх і клініцисти. Висока поширеність посттравматичного стресового розладу та психічних розладів у військовослужбовців призводить до ще вищого рівня нічних кошмарів. У військовослужбовців, спрямованих на оцінку сну, нічні кошмари принаймні 1 раз на тиждень були зареєстровані у 31%, що значно вище, ніж загалом серед населення (0,9-6,8%).
Варіанти лікування нічних кошмарів включають поєднання поведінкових методів та медикаментозної терапії. Уявна репетиційна терапія (IRT) — це метод, у якому пацієнтів вчать «переписувати» свої кошмари і, таким чином, відучувати їхню поведінку. Ця терапія виявилася успішною у ветеранів бойових дій, а також у цивільних осіб, які отримали травму. Варіант IRT, званий експозицією, рескриптингова та релаксаційна терапія (ERRT) включає аспекти традиційної когнітивно-поведінкової терапії (CBT) з IRT. Комбінація CBT при безсонні та IRT демонструє перспективні короткострокові ефекти у ветеранів з посттравматичним стресовим розладом. Нарешті, фармакологічна терапія празозином або терапія позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP-терапія) у пацієнтів з обструктивним апноем сну (OSA) також може бути успішною при нічних кошмарах.
Розлад сну, пов’язаний з травмою
У підгрупі пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом нічні кошмари, пов’язані з травмою, супроводжуються парасомніями. Розлад сну, пов’язаний з травмою – це нещодавно запропонована унікальна парасомнія, яка описує клінічні особливості нічних кошмарів, пов’язаних із травмою у поєднанні з деструктивною нічною поведінкою (ДНП).
Деструктивна нічна поведінка складається з аномальної вокалізації (крики, стогін) та рухів (побиття, повороти, лунатизм), а також агресивної поведінки (удари або стусани партнера по ліжку). ДНП часто імітує кошмарний контент. З цією поведінкою часто пов’язані вегетативні ознаки гіперзбудження (прискорене серцебиття, прискорене дихання, нічна пітливість).
Оцінка полісомнограми (ПСГ) зазвичай показує поведінку відтворення сну та підвищену м’язову активність під час фази швидкого руху очей (ШРО без атонії). У цих пацієнтів майже завжди відзначаються нічні кошмари. Розлад сну, пов’язаний з травмою, також може проявлятися поряд з безсонням і апное. Таким чином, у пацієнтів із симптомами розладу сну, пов’язаного з травмою, рекомендується полісомнографія для пошуку порушень дихання уві сні на додаток до оцінки того, чи є у пацієнта аномальна поведінка та/або рухи під час REM-фази сну.
В даний час немає заснованих на фактичних даних посібників із лікування цього нещодавно запропонованого розладу сну. Отримання достатньої кількості сну, уникнення тригерів та створення безпечного середовища для сну мають вирішальне значення. У деяких випадках може бути потрібна медикаментозна терапія для придушення цих явищ. Деякі пацієнти добре реагують на комбіноване лікування празозином при нічних кошмарах та деструктивній нічній поведінці, поведінковою терапією при безсонні та СІПАП-терапією при апное.
Безсоння
Безсоння є найбільш поширеною скаргою на сон як серед цивільного населення, так і серед військовослужбовців (MSMR 2013). Це також найпоширеніший симптом серед військовослужбовців, які повернулися зі служби, та у ветеранів бойових дій із посттравматичним стресовим розладом. До 74% ветеранів бойових дій із посттравматичним стресовим розладом відповідають клінічним критеріям безсоння.
Крім того, у ветеранів, які перенесли сексуальну травму, частіше спостерігаються симптоми безсоння (61%), ніж у ветеранів, які не зазнали травм (53%). Безсоння пов’язане з вищим ступенем тяжкості посттравматичного стресового розладу і не має тенденції до мимовільного вирішення з часом.
Варіанти лікування безсоння у пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом аналогічні таким для населення загалом. Однак безсоння у пацієнтів з посттравматичним стресовим розладом може ускладнюватися їх симптомами посттравматичного стресового розладу, а також супутніми порушеннями сну та нездоровими практиками сну. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) покращує якість сну, а також денні симптоми посттравматичного стресового розладу у цій популяції. Крім того, комбінована терапія КПТ та образна репетиційна терапія (ОРТ) може бути корисною у пацієнтів із супутніми нічними кошмарами. В даний час немає науково обґрунтованих посібників з фармакологічного лікування безсоння у населення з посттравматичним стресом через відсутність якісних досліджень.
Хоча Американська академія медицини сну (AASM) зазвичай не рекомендує полісомнограму пацієнтам з хронічним безсонням, у пацієнтів з посттравматичним стресовим розладом висока частота супутніх порушень сну, таких як синдром обструктивного апное сну (СОАС) та порушення з періодичними рухами кінцівок. Полісомнографію слід розглядати при посттравматичному стресовому розладі для пацієнтів з безсонням, особливо якщо стандартне лікування безсоння не допомагає.
Порушення дихання уві сні
У той час як безсоння та нічні кошмари були найчастіше згадуваними симптомами сну в літературі з посттравматичного стресу, останнім часом більше уваги приділяється поширеності та значущості порушення дихання уві сні у пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом. Порушення дихання, найчастіше у формі апное, вражає 9-38% дорослого населення, з вищими оцінками серед чоловіків, людей похилого віку та людей з ожирінням. Крім того, серед військових повідомлялося про частоту синдрому апное до 60-85%.
Крім того, нещодавня література вказує на те, що люди з посттравматичним стресовим розладом мають непропорційно більш високий рівень порушень дихання уві сні, ніж населення загалом, із частотою супутнього посттравматичного стресового розладу та апное уві сні (15-90%), залежно від використовуваної діагностичної методології. Краків та інші співавтори запропонували нову гіпотезу, що включає двоспрямоване пояснення, чому у пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом спостерігається висока частота порушень дихання уві сні. Ця гіпотеза полягає в тому, що фрагментація сну (кошмари, безсоння), що спостерігається при посттравматичному стресовому розладі, впливає на дихальні шляхи, викликаючи колапс верхніх дихальних шляхів та епізоди порушення дихання уві сні. Ці події ще більше фрагментують сон, що призводить до загострення безсоння та нічних кошмарів, що погіршує загальні симптоми посттравматичного стресового розладу.
Це може мати клінічні наслідки для підгрупи пацієнтів з посттравматичним стресовим розладом, які також страждають від порушень сну, та необхідні додаткові дослідження, щоб прояснити найкращі методи діагностики та лікування. Дослідження, що оцінюють лікування пацієнтів з коморбідним ПТСР та порушеннями сну, показують, що терапія позитивним тиском у дихальних шляхах може покращити сон за рахунок зменшення фрагментації сну та нічних кошмарів.
На жаль, пацієнти з посттравматичним стресовим розладом зазвичай мають субоптимальну прихильність до позитивного тиску в дихальних шляхах. Через потенційні несприятливі результати супутніх психічних захворювань і порушень сну, включаючи суїцид, лікування слід починати якомога раніше.
Висновки
Порушення сну поширені у пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом і часто стійкі до стандартних методів лікування першої лінії. Це може призвести до погіршення симптомів ПТСР та погіршення клінічних результатів. Безсоння та нічні кошмари є найчастішими проблемами сну у пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом, і лікування складається з комбінації поведінкових методів та фармакологічної терапії. Розлад сну, пов’язаний з травмою, – це нещодавно описана парасомнія, яка може виникати у деяких пацієнтів з посттравматичним стресовим розладом. Поширеність апное вище у пацієнтів із ПТСР, ніж у загальній популяції. Таким чином, полісомнографію слід розглядати у пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом із порушеннями сну, особливо при резистентності до початкового лікування. СІПАП-терапія може покращити денне функціонування, а також симптоми посттравматичного стресового розладу, але дотримання режиму терапії зазвичай низьке. Оцінка та лікування порушень сну повинні бути невід’ємною частиною лікування посттравматичного стресового розладу, щоб обмежити їх несприятливий вплив на денні симптоми та загальне функціонування.