Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это расстройство, связанное с травмой и стрессом, характеризующееся повторным переживанием, избеганием, чрезмерным возбуждением и негативными изменениями в познавательных способностях или настроении. События, связанные с угрозой целостности своего тела или других, такие как изнасилование, физическое насилие , стихийные бедствия и боевые действия обычно связаны с развитием посттравматического стрессового расстройства. Распространенность посттравматического стрессового расстройства в течение жизни среди взрослых в Соединенных Штатах колеблется от 6 до 10%, при этом у женщин более чем в два раза выше вероятность посттравматического стрессового расстройства в некоторых регионах.
Значительно более высокие показатели были зарегистрированы у ветеранов боевых действий (15–30%). Частота посттравматического стрессового расстройства у ветеранов выше, если они находились в зонах боевых действий, находились в командировках более одного года, участвовали в боевых действиях или были ранены. В частности, среди ветеранов, направленных в Ирак и Афганистан, 31–86 % сообщают о множественных травмах, полученных в ходе боевых действий, а 11–20 % подтверждают выраженные симптомы посттравматического стрессового расстройства.
Нарушения сна, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством
После травмирующих переживаний часты жалобы на сон. Субъективные и объективные нарушения сна связаны с повышенным риском соответствия диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства, а бессонница и кошмары являются основными диагностическими признаками посттравматического стрессового расстройства, о них также часто сообщают пациенты с ПТСР. Известно, что эти нарушения сна усугубляют дневные симптомы и способствуют ухудшению клинических исходов. Это подчеркивает важность наблюдения за развитием нарушений сна у пациентов с травмой в анамнезе и их ролью, они могут быть медиаторами клинических исходов при посттравматическом стрессовом расстройстве. Нарушения сна в этой группе населения часто устойчивы к лечению ПТСР первой линии. Для облегчения бессонницы и ночных кошмаров обычно используются вмешательства, специфичные для сна. Эффективное лечение было связано с улучшением дневных симптомов посттравматического стрессового расстройства, депрессии, улучшением качества жизни и субъективного физического здоровья.
Кошмары
Кошмары характеризуются тревожными, хорошо запоминающимися сновидениями, вызывающими дистресс или нарушение дневного сна (ICSD-3). Ночные кошмары среди населения в целом не редкость: до 85% взрослых сообщают о по крайней мере об одном кошмаре в год. У пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством и психическими расстройствами кошмары случаются гораздо чаще.
Кроме того, ночные кошмары связаны с повышенным риском суицидальных мыслей. Несмотря на это, пациенты часто недооценивают ночные кошмары и, следовательно, не распознают их клиницисты. Высокая распространенность посттравматического стрессового расстройства и психических расстройств у военнослужащих приводит к еще более высокому уровню ночных кошмаров. У военнослужащих, направленных для оценки сна, ночные кошмары по крайней мере раз в неделю были зарегистрированы у 31%, что значительно выше, чем в целом среди населения (0,9-6,8%).
Варианты лечения ночных кошмаров включают сочетание поведенческих методов и медикаментозной терапии. Воображаемая репетиционная терапия (IRT) — это метод, при котором пациентов учат «переписывать» свои кошмары и, таким образом, отучать их поведение. Эта терапия оказалась успешной у ветеранов боевых действий, а также у гражданских лиц, получивших травму. Вариант IRT, называемый экспозицией. Рескриптинговая и релаксационная терапия (ERRT) включает в себя аспекты традиционной когнитивно-поведенческой терапии (CBT) с IRT. Комбинация CBT при бессоннице и IRT демонстрирует многообещающие краткосрочные эффекты у ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством. Наконец, фармакологическая терапия празозином или терапия положительным давлением в дыхательных путях (CPAP-терапия) у пациентов с обструктивным апноэ сна (OSA) также может быть успешной при ночных кошмарах.
Расстройство сна, связанное с травмой
В подгруппе пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством ночные кошмары, связанные с травмой, сопровождаются парасомниями. Расстройство сна, связанное с травмой — это недавно предложенная уникальная парасомния, которая описывает клинические особенности ночных кошмаров, связанных с травмой в сочетании с деструктивным ночным поведением (ДНП).
Деструктивное ночное поведение состоят из аномальной вокализации (крики, стоны) и движений (избиение, повороты, лунатизм), а также агрессивного поведения (удары или пинки партнера по кровати). ДНП нередко имитирует кошмарный контент. С этим поведением часто связаны вегетативные признаки гипервозбуждения (учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, ночная потливость).
Оценка полисомнограммы (ПСГ) обычно показывает поведение воспроизведения сна и повышенную мышечную активность во время фазы быстрого движения глаз (БДГ без атонии). У этих пациентов почти всегда отмечаются ночные кошмары. Расстройство сна, связанное с травмой также может проявляться наряду с бессонницей и апноэ. Таким образом, у пациентов с симптомами расстройства сна, связанного с травмой, рекомендуется полисомнография для поиска нарушений дыхания во сне в дополнение к оценке того, есть ли у пациента аномальное поведение и / или движения во время REM фазы сна.
В настоящее время нет основанных на фактических данных руководств по лечению этого недавно предложенного расстройства сна. Получение достаточного количества сна, избегание триггеров и создание безопасной среды для сна имеют решающее значение. В некоторых случаях может потребоваться медикаментозная терапия для подавления этих явлений. Некоторые пациенты хорошо реагируют на комбинированное лечение празозином при ночных кошмарах и деструктивном ночном поведении, поведенческой терапией при бессоннице и СИПАП-терапией при апноэ.
Бессонница
Бессонница является наиболее распространенной жалобой на сон как среди гражданского населения, так и среди военнослужащих (MSMR 2013). Это также самый распространенный симптом среди военнослужащих, вернувшихся из службы, и у ветеранов боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством. До 74% ветеранов боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством соответствуют клиническим критериям бессонницы.
Кроме того, у ветеранов, перенесших сексуальную травму, чаще наблюдаются симптомы бессонницы (61%), чем у ветеранов, не испытавших травм (53%). Бессонница связана с более высокой степенью тяжести посттравматического стрессового расстройства и не имеет тенденции к самопроизвольному разрешению с течением времени.
Варианты лечения бессонницы у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством аналогичны таковым для населения в целом. Однако бессонница у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством может осложняться их симптомами посттравматического стрессового расстройства, а также сопутствующими нарушениями сна и нездоровыми практиками сна. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) улучшает качество сна, а также дневные симптомы посттравматического стрессового расстройства в этой популяции. Кроме того, комбинированная терапия КПТ и образная репетиционная терапия (ИРТ) может быть полезной у пациентов с сопутствующими ночными кошмарами. В настоящее время нет научно обоснованных руководств по фармакологическому лечению бессонницы у населения с посттравматическим стрессом из-за отсутствия качественных исследований.
Хотя Американская академия медицины сна (AASM) обычно не рекомендует полисомнограмму пациентам с хронической бессонницей, у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством высока частота сопутствующих нарушений сна, таких как синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и нарушения с периодическими движениями конечностей. Полисомнографию следует рассматривать при посттравматическом стрессовом расстройстве для пациентов с бессонницей, особенно если стандартное лечение бессонницы не помогает.
Нарушение дыхания во сне
В то время как бессонница и ночные кошмары были наиболее часто упоминаемыми симптомами сна в литературе по посттравматическому стрессу, в последнее время больше внимания уделяется распространенности и значимости нарушения дыхания во сне у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Нарушение дыхания, чаще всего в форме апноэ, поражает 9-38% взрослого населения, с более высокими оценками среди мужчин, пожилых людей и людей с ожирением. Кроме того, среди военных сообщалось о частоте синдрома апноэ до 60-85%.
Кроме того, недавняя литература указывает на то, что люди с посттравматическим стрессовым расстройством имеют непропорционально более высокий уровень нарушений дыхания во сне, чем население в целом, с частотой сопутствующего посттравматического стрессового расстройства и апноэ во сне (15-90%), в зависимости от используемой диагностической методологии. Краков и др., соавт. предложили новую гипотезу, включающую двунаправленное объяснение, почему у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством наблюдается высокая частота нарушений дыхания во сне. Эта гипотеза состоит в том, что фрагментация сна (кошмары, бессонница), наблюдаемая при посттравматическом стрессовом расстройстве, влияет на дыхательные пути, вызывая коллапс верхних дыхательных путей и эпизоды нарушения дыхания во сне. Эти события еще больше фрагментируют сон, приводя к обострению бессонницы и ночных кошмаров, что ухудшает общие симптомы посттравматического стрессового расстройства.
Это может иметь клинические последствия для подгруппы пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, которые также страдают от нарушений сна, и необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить лучшие методы диагностики и лечения. Исследования, оценивающие лечение пациентов с коморбидным ПТСР и нарушениями сна, показывают, что терапия положительным давлением в дыхательных путях может улучшить сон за счет уменьшения фрагментации сна и ночных кошмаров.
К сожалению, пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством, как правило, имеют субоптимальную приверженность к позитивному давлению в дыхательных путях. Из-за потенциальных неблагоприятных исходов сопутствующих психических заболеваний и нарушений сна, включая суицид, лечение следует начинать как можно раньше.
Выводы
Нарушения сна распространены у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством и часто устойчивы к стандартным методам лечения первой линии. Это может привести к ухудшению симптомов ПТСР и ухудшению клинических результатов. Бессонница и ночные кошмары являются наиболее частыми проблемами сна у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, и лечение состоит из комбинации поведенческих методов и фармакологической терапии. Расстройство сна, связанное с травмой — это недавно описанная парасомния, которая может возникать у некоторых пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Распространенность апноэ выше у пациентов с ПТСР, чем в общей популяции. Таким образом, полисомнографию следует рассматривать у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством с нарушениями сна, особенно при резистентности к начальному лечению. СИПАП-терапия может улучшить дневное функционирование, а также симптомы посттравматического стрессового расстройства, но соблюдение режима терапии обычно низкое. Оценка и лечение нарушений сна должны быть неотъемлемой частью лечения посттравматического стрессового расстройства, чтобы ограничить их неблагоприятное влияние на дневные симптомы и общее функционирование.