Доклад врача-сомнолога Юрия Погорецкого
1. Вступительная часть и ответы на вопросы аудитории
После того как вы придёте — тут, на самом деле, уже к вам посыпались вопросы. Как привлечь партнёра, жену, мужа к поддержке терапии, акцентируя на безопасности сердца? Почему пациенту с ожирением рекомендуют избегать слишком высоких подушек для поддержки анатомически правильного положения дыхательных путей? Как объяснить пациенту, что сонный организм работает в режиме выживания, а не сжигания лишней энергии? Как объяснить, что его храп — это звуковой сигнал метаболического бедствия? Далее — дефицит сна вызывает метаболическую импульсивность. Может ли СИПАП-терапию применять человек с избыточным весом? Ну, да.
И тут ещё были вопросы: если на 10% снизится вес, нужно ли менять СИПАП-терапию и когда нужно повторять полисомнографию? Ведь там, кроме обструктивного апноэ, есть ещё центральное апноэ и так далее. Черепно-мозговые травмы, контузии, отмена терапии, похудение на 10 килограммов — ничего менять не нужно, только настройки. Отмену СИПАПа пока не делаем.
Средняя терапия с СИПАП-терапией продолжается 9–12 месяцев. Затем контрольная полисомнография. Первый контроль через 5–7 дней, чтобы достичь максимального комфорта и эффективности работы аппарата.
С пациентом так же поддерживался агрессивный контроль. Там есть флешка, маленький секрет. Чем мы можем гордиться? Наша гордость — мы делаем то, что пока Европа не делает.
В Канаде такого нет, в Америке такого нет. За пациентом там никто не бегает. Надел — выполняй, читай.
Там есть флешка, и за счёт флешки мы пациентов поддерживаем дистанционно, агрессивно. И они сейчас это оценили. Их раскидало по всему миру.
Очередь записи на полисомнографию — 12 месяцев в Германии, 2 года в Канаде. А у нас? Мишу записали через полтора месяца. Очередь есть. Там по ВВК была комиссия, внесли в приказ, это было полгода ожидания.
Мы сейчас строим расширяемую базу, ещё плюс 6 палат. За 3 года увеличилось количество полисомнографических лабораторий в 10 раз больше в годы войны, чем до этого. Все поняли, насколько это опасно, особенно в годы войны.
Ожирение, метаболический синдром, синдром апноэ. И среди военных, и среди гражданских. Так что в докладе будут, может, какие-то ответы сразу и появятся.
Если нет — тогда продолжим дальше. Андрей, нам доклад включи, пожалуйста. Почему меня так? Под галстук подходит, жёлто-голубой.
И так, искренне благодарю за поддержку, за приглашение. Тема действительно важная. Мне нравятся доклады — настолько профессионально составлены, что я вообще мог бы и не выступать, кроме клинического примера.
Очень грамотно. Я впервые слышу такой комплаенс между специалистами. Итак, уважаемые коллеги, тема доклада.
Я долго не думал. Сон и ожирение. Пример пациента с ожирением и апноэ, который использует полный комплекс междисциплинарной работы специалистов, как пример для других пациентов.
2. Революционные события в сомнологии и классификация апноэ
Итак, постулаты, революционные события в сомнологии. Это гормон мелатонин, открытый в 1958 году, 68 лет назад. И только недавно вышли результаты таких долгосрочных работ: 2017 год — Нобелевская премия за изучение циркадных ритмов, 2018 год — за изучение иммунитета, 2019 год — за изучение гипоксии.
Все нобелевские темы тесно связаны со сном. Наконец, логичным пазлом, Американская кардиологическая ассоциация включила восьмым пазлом здоровый сон. Наконец.
Почему так долго? Необходимость содействовать здоровому сну в программах здравоохранения во всём мире. Всемирная организация здравоохранения в 2023 году приоритетным на первое место в системе здравоохранения в любом спектре поставила здоровый сон. Итак, акцент делаем на обструктивном апноэ сна.
То, что мы выявили у нашего пациента, о чём идёт речь. Кристиан Гийемино, 1978 год. Это состояние, характеризующееся наличием храпа.
Поправка на сегодняшний день. Возможны тихие апноэ без храпа — вдвойне коварные. Периодическое спадение верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращение лёгочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях.
Грудная клетка движется, а пациент не дышит. Снижение уровня кислорода в крови, грубая фрагментация сна и чрезмерная дневная сонливость. Помним, G47.3.
Итак, чтобы было понятно, существуют три формы классификации апноэ сна. Три формы. Обструктивное, центральное, комплексное (комбинированное).
Обструктивное апноэ — наиболее распространённое, мягкие ткани — не только задней, а вся стенка верхних дыхательных путей — расслабляется во сне и блокирует дыхательные пути, коллапс. Центральное апноэ сна — менее распространённое, возникает, когда мозг не подаёт сигналы мышцам, контролирующим дыхание. Храп не является типичным для центрального апноэ.
Обратите на это внимание. Все ждут, что будет храп. И в данном случае с нашим пациентом — обратите внимание — жена не видела апноэ, потому что очень тихие подхрапывания, а центральное апноэ проходило без храпа.
В этом и есть коварство. И комплексное апноэ, объединяющее симптомы обструктивного и центрального апноэ. Самое страшное, что происходит при апноэ, — это гипоксия и гипоксемия.
При норме 96–98%. При ковиде подняли планку для беременных — 92%. Это уже настораживало врачей. 85% было до ковида. У пациентов с центральным апноэ в 12 и час ночи мы можем увидеть 50%, и 30%, и 20%.
Вот это и есть самая главная страшная катастрофа. При тяжёлых формах центрального апноэ во время сна может отмечаться до 400–500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3–4 часов. Что ведёт к острой и хронической нехватке кислорода во время сна.
Гипоксемия. Кристиан Териян. 1993 год.
Распространённость. Женщины от 30 до 60 лет — будут иметь 18%. Лёгкая, средняя, тяжёлая степень апноэ.
Лёгкая — это значит до 14 остановок в час. В час. Средняя степень апноэ — это 15–29 остановок в час.
Тяжёлая степень — 30 остановок и более в час. У нас бывает и 120. Маленьких, коротеньких, но 120 в час.
Мужчины — 42–48%. Обращаю внимание, это у гражданских, не принимавших участия в боевых действиях. Териян.
1997 год. Согласно его данным, 93% женщин и 82% мужчин с синдромом апноэ средней и тяжёлой степени не имеют верифицированного диагноза.
3. Клинический случай: пациент весом 181 кг
Возвращаемся к нашему пациенту. Вот заполнение его анкеты. 43 килограмма на любых весах. Есть чрезмерная дневная сонливость.
Есть громкий храп. Якобы громкий храп. Сколько у вас храп? Несколько месяцев, а может год-два.
Не верю, не верю, что-то очень странное. И остановки дыхания во сне. Непонятно, не знаю, потому что жена ничего не говорит.
Явление ночной полиурии. Один-два, потом по другому опросу — три-четыре никтурии за ночь.
Затем частые пробуждения ночью. Ночная изжога. Утренние головные боли и мигрени.
Изменение артериального давления. Снижение потенции. Ночная потливость — нет.
Бессонница, осложнённая длительным засыпанием. То есть вообще он мог заснуть лишь под утро.
Есть ночные кошмары, снижение памяти, есть депрессивные состояния, есть повышенная вялость. Вес — 181 кг. Берёмся за пациента.
Фрагмент очень коротко. Меня подгоняют немного. Смотрите, факт.
22 секунды — остановка дыхания во сне. Минимальный кислород после этой паузы — вы видите, опустился до уровня 78%.
То есть реальная запись полисомнографии этого пациента. Выявлено: индекс апноэ-гипопноэ — остановок дыхания в час — составил 30 остановок в час, что соответствует тяжёлой форме синдрома обструктивного апноэ сна. Максимальная продолжительность паузы — 29 секунд.
Храп. Практически постоянно регистрировался громкий храп. Общая продолжительность храпа — 3 часа 27 минут, что составляет 58% времени сна.
То есть он не погружается в глубокие фазы сна и не ловит свой мелатонин. Из-за храпа. В том числе и жена.
Она якобы не замечает, но на самом деле синдром рикошета храпа срабатывает на всех присутствующих, особенно в спальне. Минимальный кислород — 76%. Средний кислород — 93,8%.
Структура сна нарушена — преобладают первая и вторая фазы сна. То есть глубокий сон отсутствует.
Вторая ночь — полисомнография на фоне СИПАП-терапии.
Посмотрите — практически всё идеально. Сатурация кислорода — 97%. Поток дыхания стабильный.
Грудная клетка работает, диафрагма работает. Обструктивного апноэ нет. Центрального апноэ нет.
И утром, когда вы сейчас увидите интервью, — реакция пациента шоковая, что впервые за последние годы… Я так предполагаю, что они не знали, сколько это лет. Я думаю, это лет 12 апноэ. Храп — ещё до того.
Выявлено: минимальная сатурация — 89%. Он поднялся до 96,4%. За 6 часов 26 минут нарушения дыхания не регистрировались ни разу.
То есть получается — комплаенс-терапия удовлетворительна. При сравнении показателей диагностической части полисомнографии с показателями терапевтической части отмечается снижение индекса апноэ с 30 в час до полного отсутствия нарушений дыхания. Улучшение показателей насыщения крови кислородом.
Минимальная сатурация повысилась с 76% до 89%. Средняя сатурация — 93% стала 96%. Уменьшение времени гипоксии (Т90) с 3,8% до 0%. Гипоксии не отмечалось.
Рекомендация пациенту: по жизненным показаниям — каждую ночь регулярно, и дневной сон в том числе, по 7–8 часов сна, и контрольная полисомнография через 9 месяцев.
4. Роль мелатонина, кортизола и препарата Флома
Обращаю внимание: бессонница, осложнённая длительным засыпанием. И у меня рождается идея — Флома.
Назначили Флому — оптимизацию сна и регуляцию нервной системы. Нравится комбинация этого препарата — лактиум и витамин В6. Синергия двух компонентов, усиленный эффект взаимодействия, широкий спектр психоэмоциональных эффектов, положительное влияние на эмоциональное напряжение, повышение устойчивости к стрессу.
Меня особенно интересует быстрое засыпание, улучшение качества сна — не только этого пациента, но и других пациентов. У большинства пациентов с синдромом апноэ срабатывает синдром сомнифобии. Им страшно идти в сон.
Они готовы заниматься чем угодно. Читать книжки, телевизор, гаджеты. Страшно идти спать, потому что там действительно страшно.
Мозг всё видит — эти ситуации, он не пускает в сон. Поэтому очень интересный момент — у этого пациента они могут оставаться, потому что комплекс «ёжик» сидит, его надо вытащить, и за счёт Фломы, я думаю, что удастся этого достичь. Поэтому я спросил — он говорит: «Сплю. Десять — я уже сплю».
Взаимосвязь эмоциональных расстройств при стрессе и нарушении сна. Нарушение сна приводит к нехватке сна, снижает контроль над эмоциями и приводит к повышенной утомляемости.
Задержка роста, ухудшение когнитивных функций, нервозность, перепады настроения, снижение концентрации внимания, снижение успеваемости.
Реализация функций сна. Ключевая часть здорового образа жизни.
Синтез белков, выработка мелатонина, гормона роста, выработка лептина, обработка информации и внесение её в память. Восстановление органов и систем для нормальной жизнедеятельности.
Роль кортизола в организме человека. Гормон стресса. Я думаю, что вы ещё будете об этом рассказывать. А кортизол является антагонистом мелатонина.
Роль мелатонина в организме человека. Так же будет продолжение. Лекция очень замечательная, очень высокопрофессиональная.
Мелатонин — антагонист гормона стресса. Мелатонин противодействует высокому уровню кортизола. Последствия снижения мелатонина.
Наблюдаются бессонница и раздражительность. Восстановление уровня мелатонина способствует исчезновению бессонницы, предупреждает нарушение суточного режима организма, его биоритма. Недосыпание уступает место здоровому и глубокому сну, который устраняет усталость, апатию; восстанавливается режим день-ночь.
Принципиально важным является факт восстановления циркадности сна для выработки биологически активных соединений. Ночью синтезируется мелатонин, лептин, днём — серотонин.
Флома — комбинация лактиума и витамина В6.
Я надеюсь, что назначенный препарат сделает сон нашего пациента как сон младенца. Быстрее будет засыпание, улучшение качества сна. Молекула — антианксиолитический пептид.
Лактиум был разработан после 10 лет исследований в лаборатории «Интегра», однако его открытие состоялось благодаря малышам. Ферменты, присутствующие в пищеварительной системе младенца, отвечают за высвобождение этого биоактивного пептида альфа-казозепина, что приводит к состоянию блаженства. С возрастом пищеварительная ферментативная система взрослых уже не способна высвобождать этот биоактивный пептид.
Исследователи разработали инновационный процесс для воспроизведения механизма пищеварения младенца, для выделения гидролизата молочного протеина, содержащего биоактивный пептид альфа-казозепин. В 1999 году были получены патенты в Европе, Австралии, США и Японии на гидролизат молочного протеина, на сегодняшний день известный как лактиум.
Гидролиз — определение понятия. Гидролиз — это процесс расщепления белка на более мелкие фрагменты: пептиды, аминокислоты. Вот почему это преимущество данного препарата. Благодаря этому белок легче усваивается пищеварительной системой человека, не вызывая вздутия или диареи.
Снижается риск аллергической реакции, поскольку иммунная система менее вероятно реагирует на фрагменты белка, чем на целые молекулы.
Есть ли побочные эффекты? Не вызывает побочных эффектов, нет зависимости, седации, сонливости или потери памяти. Кроме того, не снижает внимание или бдительность — в отличие от бензодиазепинов, известных своими побочными эффектами, не вызывает зависимости.
Лактиум безопасен для людей с непереносимостью лактозы, поскольку содержит менее 1% лактозы.
Важное примечание. Употребление стимуляторов, таких как кофе, обычно уменьшает влияние лактиума, поскольку кофеин воздействует на ГАМК-рецепторы, и рекомендуется принимать лактиум через несколько часов после употребления кофе, чтобы убедиться в его эффективности.
«Интегра» сообщила о соответствии требованиям FDA США по функции лактиума. Преимущества уникального биоактивного вещества. Лактиум способствует улучшению качества сна, помогает уменьшить стресс, быстрее засыпание.
Для острого стресса — принимайте лактиум за 1–2 часа вечером перед сном и снова за 1–2 часа до стрессового события. Это для снятия острого стресса. Для ежедневного стресса — принимайте лактиум утром, но избегайте его с кофе, поскольку кофе снижает его эффективность.
Чтобы улучшить качество сна — принимайте лактиум за 1–2 часа до сна. Доказано, что лактиум действует в течение 90–120 минут после приёма, но ощущение благополучия обычно появляется после 1–2 недель приёма в зависимости от дозировки. Если забыть принять лактиум или прекратить приём — на следующий день можно возобновить обычный режим, потому что не вызывает синдрома отмены.
Советую: в первую очередь научитесь высыпаться — и будете меньше употреблять лактиума. Чтобы наладить сон, начинаем с лактиума.
Витамин В6 — очень интересный компонент, который добавляет преимущества этого препарата. Активная форма В6 является кофактором для ферментов, превращающих L-триптофан в серотонин и мелатонин. Поэтому такая комбинация очень прогрессивно позволит этому препарату быть использованным нашими пациентами.
Итак, результаты. После 30 суток применения нейроадаптогена Floma отмечалось уменьшение частоты всех видов расстройств сна и снижение баллов по всем субшкалам опросника сна как у нормотипных детей, так и у детей с расстройствами нейроразвития, что даёт возможность рекомендовать Floma к применению в комплексной коррекции нарушений засыпания и поддержания сна, способствует быстрой нормализации засыпания. Рекомендуем Floma. Рекомендуем приём в среднем 24 дня.
Надеюсь, Floma поможет нашему пациенту быстрее наладить свой сон и быстрее похудеть. Успех — это сумма маленьких усилий, которые повторяются каждый день.
Ещё одна бессонная ночь. Минус сон — плюс возраст. Усталость имеет лицо. Плохой сон тихо крадёт молодость. Floma — ночь для восстановления, утро для действия.
5. СИПАП-терапия: результаты исследований и реалии войны
К чему я веду. СИПАП-терапия, вы поняли, даёт улучшение когнитивных функций.
И доказано. Революционное сообщение, долгосрочное исследование, опубликованное в журнале The Lancet год назад, утверждает, что использование СИПАП-терапии снижает общий риск смерти на 37%, а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний — на 55%. Метаанализ охватил данные более 1 миллиона пациентов с синдромом апноэ, использовавших СИПАП, включая 30 исследований.
Чем дольше и регулярнее используется СИПАП-терапия, тем выше показатели выживаемости. Поэтому мы сейчас стараемся отслеживать, чтобы пациенты максимально использовали 7–8 часов, не 3–4, не 5 часов. Самый эффективный момент — это 7–8 часов использования СИПАПа.
Результаты являются важным мотивационным фактором для пациентов, которые сомневаются в ценности СИПАП-терапии. А мне эта работа важна для того, чтобы врачи — наши, украинские — тоже начали понимать. Итак, комбинация Флома + Когнитиум + СИПАП.
Мне кажется, такая колоссальная триада. Собственный эксперимент — не эксперимент, случайно вышло: стояло на столе у меня две упаковки. Я пациенту рекомендую Флому попробовать.
Он так заглядывает: «А это что такое — Когнитиум?» О, так это для когнитивных функций. И, между прочим, молодые пациенты уже читают и понимают, что такое когнитивные функции. Я уже не говорю о старших пациентах.
Поэтому такая комбинация, мне кажется, очень интересная.
Сон — стратегическое оружие, не забываем. Знаем, что расстройства сна были диагностированы у 82% военных, вернувшихся с боевых действий.
Это большая цифра. И одинаково, между прочим, гендерный момент отпадает. У женщин и у мужчин будет нарушение сна.
Синдром апноэ — более 88%. Работа опубликована в 2019 году. Обследование, программа была, сам эксперимент 1997–2011 год, когда не принимали участия в боевых действиях.
С 2003 по 2011 год наблюдался чрезвычайный рост у военных заболеваемости бессонницей — 652%. И синдромом апноэ — на 600%. Также параллельно выполнялась работа по выявлению метаболического синдрома.
607% прироста. И обратите внимание: отмечено, что самая критическая группа среди военных — это военные медики. Синдром выгорания у них очень сильно выражен.
Мы знаем из гайдлайнов 2013 года, что при метаболическом синдроме, при ожирении — 98% распространённость синдрома апноэ. Поэтому практически всем — полисомнография, СИПАП-терапия.
Диагностика, опрос. Особое внимание нужно уделять выявлению жалоб или факта остановок дыхания во сне. Если пациент не может ответить на вопрос, необходимо тщательно расспросить родственников или знакомых пациента. А сегодня ещё побратимов опрашивают.
Или они говорят мне: «Я им мешаю в казарме, в блиндаже» — до драки доходит.
Рекомендовано шире внедрять полисомнографию. И золотой стандарт для установления диагноза синдрома обструктивного апноэ — положение по артериальной гипертензии, 2012 год.
Осматривайте пациентов. Вот наше практическое пожелание для вас. Когда вы видите на коленях мозоли и на подошвах — однозначно ставьте диагноз синдрома обструктивного апноэ тяжёлой степени.
Слева — колени генерала, справа — гражданский дедушка, который молится у кровати и боится дальше туда заходить. А потом появляются мозоли на локтях. Они ползают — колени, локти — ползают по комнате, ищут позу, чтобы как-то дожить до утра.
И никто на это не обращает внимания. Поэтому на пляже, в бассейне — увидите таких, сразу можете ставить диагноз и приглашать на полисомнографию.
Из криминальной диагностики. Это такие передовые бойцы, которые помогают выявить, подтвердить или исключить. Он многоцелевой. До диагностики, после лечения — очень эффективно работает.
Стандартно в мире — полисомнографическое обследование. Оптимальный индивидуальный подбор давления СИПАП проводится под контролем полисомнографии. Полисомнография нужна и для подбора СИПАПа.
Поэтому подбор в домашних условиях заочно, без титрации — очень пагубно влияет. Мы очень много видим пациентов, которым надели СИПАП в автономном режиме, не работая через полисомнограф. Сегодня был такой пациент — и мы надели вслепую аппарат первого уровня, а он 181 килограмм, мы с ним разберёмся.
И он вышел на третий уровень на сегодня. Он попробовал аппарат неделю-две, негативное впечатление — ещё нужно было убеждать, поэтому очень внимательно. Полисомнограф как диагностика, и полисомнограф как правильный контроль, профессиональный подбор СИПАПа.
СИПАП-терапия продолжается дома регулярно, каждую ночь, в течение 9–12 месяцев, после чего проводится контрольная полисомнография для контроля качества и эффективности СИПАП-терапии.
Можно ли снять СИПАП? По молодости — можно. Когда мы наработаем свои гормоны, мелатонин, восстанавливается тонус мышц глотки. Откуда появляется храп, если нет мелатонина? И жировые отложения уходят, они тоже давят.
И через 9–12 месяцев были такие пациенты, которым мы разрешали отменить СИПАП-терапию. Использовать эпизодически — при перегрузках, ночных дежурствах, когда хочется просто выспаться — пожалуйста.
Пациентам предоставляется возможность постоянного патронажа медицинского персонала в лаборатории сна через дистанционный контроль с помощью встроенной в аппарат флешки (карты), которая накапливает информацию о сне пациента каждую ночь в течение года.
Самостоятельное приобретение СИПАП-аппарата в интернете без подбора и титрации расценивается как самолечение и может привести к ухудшению состояния пациента, фатальным последствиям или снижению приверженности пациента к СИПАП-терапии.
Итак, ещё один наш пример — то, что мы говорили: 122 килограмма похудения. И желаем нашему участнику, герою сегодняшней передачи, выиграть конкурс на скорость похудения. Я думаю, что у него получится. Предыдущим пациентом я не занимался комплексно, а вот тут у него такая группа поддержки.
Выводы
У всех пациентов с ожирением, с жалобами на нарушение сна и дыхания во сне, всем врачам следует поддерживать постоянную настороженность для своевременного выявления СОАС.
У большинства пациентов с ожирением и нарушением сна и дыхания во сне выявляется высокая коморбидность, мультиморбидность. При этом каждое из коморбидных заболеваний отдельно, само по себе, может иметь широкую распространённость с синдромом апноэ.
В условиях войны в Украине распространённость синдрома апноэ и ожирения будет значительно выше, чем в довоенный период — и среди военных, и среди гражданских.
Для выявления синдрома апноэ шире внедряем золотой стандарт диагностики — полисомнографию. СИПАП-терапия — золотой стандарт в лечении пациентов с ожирением и синдромом апноэ.
«Мирной ночи тем, кто спит, и Божьей защиты тем, кто не спит».
Спасибо, Юрий Несторович. На самом деле вы сейчас ответили, наверное, на вопросов 20, которые тут возникали, в том числе — можно ли снять СИПАП-терапию, потому что это один из первых вопросов. Поэтому благодарим.
На самом деле тут такие вопросы — как разговаривать с пациентами, как уговаривать пациентов.
Побольше любви. Любовь, лёгкий тантрический секс, не спортивные соревнования. Спальня — не только для сна, спальня и для любви.
Безусловно. Но с мелатонином оно ещё и утром повторится. Но вовремя ложимся спать — в 22:00.
Да, благодарим. Ну, тогда продолжаем.