Выступление Юрия Несторовича Погорецкого — кандидата медицинских наук, президента Украинской ассоциации медицины сна, главного врача Лаборатории сна, кардиолога-сомнолога.
Раздел 1. Сложный пациент: определение проблемы и междисциплинарный подход
Мы переходим к очень интересной тематике, которую мы не так давно разбирали с Юрием Несторовичем. На самом деле, после End of Story было очень много положительных отзывов и очень много просмотров. Поэтому Юрий Несторович продолжит рассказывать нам о сомнологических решениях диагностики и лечения нарушений сна и дыхания во сне у сложных пациентов.
Напомню, что Погорецкий Юрий Несторович — кандидат медицинских наук, президент Украинской ассоциации медицины сна, главный врач Лаборатории сна, кардиолог-сомнолог. Пожалуйста.
Уважаемые коллеги, искренне благодарен за приглашение на такую важную конференцию. Это действительно очень серьёзная тема. И я хотел бы показать, как школа информационной медицины сделала такой меморандум, памятку для врачей. Традиционно, ежегодно мы проводим конференцию, посвящённую одной из наиболее захватывающих проблем клинической медицины — сложному пациенту.
Сложность случая обычно определяется наличием нескольких хронических заболеваний у одного пациента и его сопутствующими поведенческими или психическими проблемами, частыми госпитализациями или сложностями диагностики. Наиболее распространённой проблемой диагностики обычно является недостаточно широкий спектр диагностических гипотез, учтённых врачом, и логические ошибки в процессе поиска решения диагностической проблемы. Что делать, если у вас сложный пациент с разнообразными симптомами и неустановленным диагнозом, а вы просто сомневаетесь, не зная, как это лечить? Как избежать методической ошибки? Междисциплинарный подход к сложным пациентам подтвердил свою успешность.
Программа построена так, чтобы помочь врачу расширить свои знания относительно клинических аспектов ведения сложного пациента в условиях мультидисциплинарного подхода, избежать рисков в лечении сложных пациентов, узнать, в чём причина неудачи и врачебной ошибки, и как обеспечить безопасность пациента. Ознакомиться с особенностями терапии сложных пациентов с мультиморбидностью, получить информацию о современных методах лечения сложного пациента с позиции доказательной медицины. Хочу поблагодарить — на предыдущей конференции мы давали ссылку на End of Story о сложном пациенте, где вы более внимательно можете проследить, повторить просмотр. А кто не видел — там действительно сложный пациент с весом 181 килограмм. Обратите внимание, посмотрите эту передачу.
Наш путь становления отношения к своевременной правильной диагностике и лечению сложных пациентов — более 30 лет назад мы начали внедрять в Украине суточный мониторинг давления. Затем перешли к комбинированной технологии — артериальное давление и электрокардиограмма. Более 30 лет назад, когда мы начали надевать на пациентов и обучать врачей этой методике, мы увидели, что у пациентов ночью таблетки по давлению, по ритму не работают. Мы задались вопросом — почему, несмотря на медикаментозную терапию, форсированную, адекватную, согласно стандартам, всё-таки инсульты, инфаркты происходили ночью под утро. В Украине на это никто не мог ответить конкретно. Мы поехали в Европу и привезли технологию своевременной диагностики и лечения нарушений сна и дыхания во сне, конкретно апноэ.
Раздел 2. Синдром обструктивного апноэ сна: патофизиология и распространённость
Напоминаю: синдром обструктивного апноэ сна — это львиная доля нарушений сна у ваших сложных пациентов. Напоминаю, это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спаданием верхних дыхательных путей на уровне глотки, прекращением лёгочной вентиляции при сохранённых дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью — 1978 год. На тот момент они опережали нас на 25 лет.
И вот, самое страшное, что происходит во время храпа и апноэ — гипоксемия и гипоксия. При норме 96-98 процентов, критический уровень при COVID подняли до 92, у беременных это уже было критично у пациентов с синдромом апноэ. В 12-м — первом часу ночи мы можем зафиксировать и 50, и 30, и 20 процентов остаточного кислорода. Таким образом, происходит 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведёт к острой и хронической нехватке кислорода — гипоксемии.
Распространённость — самые старые данные, но они сейчас подтверждаются и современными исследованиями. Терри Янг, 93-й год: женщины — лёгкая степень 5-14 остановок в час, средняя степень — 15-29 остановок в час, тяжёлая степень — 30 и более остановок в час. Среди женщин 30-60 лет распространённость составит 18 процентов — по молодости гормональный статус женщин немного прикрывает от апноэ. А мужчины этого возраста будут иметь 48 процентов распространённости синдрома обструктивного апноэ сна.
Продолжение работы Терри Янга: согласно его исследованиям, 93 процента женщин и 82 процента мужчин с синдромом апноэ средней и тяжёлой степени не имеют верифицированного диагноза. Поэтому сложный пациент складывается из того, что мы не видим у него, не подозреваем у него нарушения сна и дыхания во сне.
Интересная статья, представленная немецкими коллегами, — при сравнении СОАС оказался более распространённым, чем диабет, аритмия и ишемическая болезнь сердца, как у женщин, так и у мужчин. Также СОАС более распространён, чем гипертония и депрессия. Если взять просто гипертонию и апноэ — апноэ будет больше, чем эксклюзивно артериальной гипертензии.
Бессонница и смертность. У нас с вами есть возможность до пяти лет успеть вернуть пациента к нормальному образу жизни, нормальному сну. После пяти лет катастрофически нарастает нелечённая инсомния (бессонница), катастрофически нарастают фатальные точки.
Клиника Шарите в своё время предоставила нам такой слайд. Риски синдрома обструктивного апноэ — это, в первую очередь, гипертония, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, инсульт, инфаркт, сахарный диабет, атеросклероз. Там, где индекс более 15, более 30 остановок в час — видите синюю кривую и красную кривую — быстро нарастают фатальные точки.
И вот, профессор Сиренко — когда мы привезли технологию диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ, соответственно привезли гайдлайн-стандарты европейской ассоциации по артериальной гипертензии, и наконец в 2012 году было имплементировано руководство и клинический протокол оказания медицинской помощи по артериальной гипертензии.
Раздел 3. Кардиологические риски и патофизиологический цикл апноэ
Научный факт украинской сомнологии. Мы практически подтвердили европейско-американское исследование: 78% пациентов с артериальной гипертензией будут иметь разную степень апноэ и нуждаются в срочной диагностике и СИПАП-терапии.
Почему пациенты бегают в туалет 3-10 раз? Мужчины, женщины, девушки, парни. Иногда отслеживается НРС (нарушение ритма сердца). Потому что неконтролируемая артериальная гипертензия. Из-за гипоксии таблетки по давлению, антигипертензивная терапия не работает ночью.
Клинический профиль пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна в кардиологическом стационаре. Взяли всех пациентов кардиологического профиля и отправили на верификацию диагноза. Распространённость синдрома апноэ среди пациентов кардиологического стационара, направленных на верификацию диагноза, составила 88,6%. Можно предположить, что это будет прослеживаться и в эндокринологическом диспансере, и в пульмонологическом диспансере, и в учреждениях общей терапии.
Патофизиология синдрома апноэ. Цикл начинается после начала сна, когда снижается тонус мышц глотки, и сужение или коллапс дыхательных путей может привести к ограниченному воздушному потоку. Далее развивается гипоксемия и гиперкапния. Затем повышается усилие вентиляции, возникает пробуждение от сна. В этот момент восстанавливается усиленный тонус мышц глотки, открывается дыхательный путь, и происходит восстановление вентиляции. И так по кругу — 300, 400, 500 раз за ночь.
Клинические симптомы. Есть дневные симптомы нарушения сна и дыхания во сне (апноэ), есть ночные симптомы. Дневные — это утренние головные боли, сонливость, потеря концентрации, аварийность. Ночные симптомы — это частые посещения туалета, НРС в том числе, храп (мешают окружающим), и храп. Поэтому имейте в виду: есть и дневные симптомы, на которые нужно обращать внимание и внимательно расспрашивать пациента, и ночные, которые чаще лучше всего узнавать у окружающих пациента, потому что он сам за собой этого не замечает и не видит себя.
Раздел 4. Особые категории сложных пациентов: беременные, пожилые, военные
Очень острая тема — сложные пациенты-беременные. Понимаете, насколько они сложны и важны для нас, для Украины. Это очень болезненная тема для меня лично — нарушения сна у беременных. 2000 год: подтверждено, что распространённость нарушений и клинических расстройств сна у беременных постепенно возрастает — от 13,8% в первом триместре до 66,97% в третьем триместре.
Интересная работа — продолжение. Тот же Терри Янг, обосновавший понятие синдрома апноэ, в 2003 году провёл исследование и выявил, что 52% беременных женщин на шестом месяце беременности имеют синдром обструктивного апноэ. Подобрали соответственно во время полисомнографии индивидуально каждой пациентке, каждой беременной СИПАП. Выводы: благодаря постоянному сну с СИПАП-прибором все женщины родили на 38-40 неделях беременности, отслеживалась нормализация артериального давления, все дети родились здоровыми, все матери вернулись домой в течение 72 часов. Имейте в виду — гипоксия у беременных при храпе и апноэ вызывает выкидыши и преждевременные роды.
Ещё одна интересная работа. Было отслежено 55 миллионов выписок из стационаров беременных и родильниц. Наличие синдрома обструктивного апноэ у беременных более чем в 5 раз увеличило материнскую госпитальную смертность. Причём сочетание с ожирением повысило уровень риска.
Основные революционные события — это открытие гормона мелатонин. 58-й год, 17-й, 18-й, 19-й год — три Нобелевские премии подряд, тесно связанные со сном. Циркадные ритмы, иммунитет рождается при наличии здорового полноценного сна, гипоксия вызывает ускорение онкологии. Логическим восьмым пазлом в конце, в 22-м году, Американской кардиологической ассоциацией были дополнены методы сохранения здорового образа жизни. В 23-м году Всемирная организация здравоохранения приоритетно поставила на первое место в любой сфере медицины здоровый сон.
Обструктивное апноэ сна и риск снижения когнитивных функций у людей старшего возраста. Чем мы старше, тем меньше мелатонина, тем риск возникновения апноэ возрастает. Анализ 71-го исследования доказал, что лишь 8% пожилых людей с высоким риском синдрома апноэ проходят домашние или лабораторные исследования сна. При обследовании взрослых из группы риска синдром апноэ был подтверждён в 94% случаев. Пропущенные пациенты — считайте их сложными, начните спрашивать про сон, и сразу всё встанет на свои места. Сложность пациента нивелируется.
Необходимо учитывать и то, что мы несём ответственность за финансовые потери по пациентам с нарушениями дыхания во сне. Американцы теряют практически 150 миллиардов долларов ежегодно по причине синдрома апноэ. Это и повышенный травматизм, это снижение производительности труда, это аварийность, это коморбидные заболевания. 150 миллиардов долларов. По нашим расчётам это ориентировочно более 20 миллиардов долларов.
Война. Проблемы со сном, сложность пациентов будет возрастать, особенно военных, в том числе женщин и мужчин. Ссылаемся на исследования американских сомнологов, изучавших военный контингент, принимавший участие в военных действиях — в войне. Афганистан, Сирия, Ирак. С 2003 по 2011 годы наблюдался чрезвычайный рост военной заболеваемости бессонницей — прирост 650% и синдрома апноэ — прирост 600%. Также в этот момент проводилась работа с этими военными по распространённости метаболического синдрома. Такие же цифры роста — 607% роста метаболического синдрома у военных, участвовавших в боевых действиях. Мы знаем стандарты, введённые с 2013 года, что при морбидном ожирении распространённость синдрома апноэ может достигать 53,98%. Поэтому практически всех пациентов с метаболическим синдромом рекомендовано направлять на полисомнографическое обследование с подбором индивидуальной СИПАП-терапии, которая очень эффективна.
Раздел 5. Клинические случаи: от диагноза к спасённой жизни
Конкретные клинические примеры сложных пациентов. Пациенту 43 года, 140 килограммов. Анамнез и жалобы: преимущественно ночная и утренняя артериальная гипертензия, набор веса 140 кг на момент встречи с пациентом. Дневная сонливость, заснул за рулём, разбил машину, храп около 10 лет. Основной диагноз — артериальная гипертензия, кризовое течение, гипертонические кризы, стенокардия напряжения, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, синдром тахи-бради, паузы сердца на холтере 4-8 секунд — уже надо было быть настороже, или лучше надеть на этого пациента комбинированный аппарат. 10 лет он нас искал. Никто не мог справиться с его проблемами и набором веса. Самообращение.
Сопутствующие диагнозы аналогичны. Самообращение в 2013 году, проведена полисомнография. Выявлено: тяжёлая степень апноэ, индекс апноэ — 97 остановок в час. Хроническая ночная гипоксемия, тяжёлая форма. Нет времени на ролик — он есть на сайте, демонстрируйте своим пациентам, скачайте, пациент разрешил себя демонстрировать.
В чём наглядность, доказательность этого пациента? В 17 минут первого ночи сатурация SpO2 приблизилась к уровню 50%. Этот момент фиксируется на кардиограмме — 9-секундная пауза сердца. Хорошо, что это зафиксировано нами под контролем. У нас дефибриллятор готов к работе. А если это происходит дома — сам пациент этого не видит, и никто на это не обращает внимания и не может увидеть. Поэтому имейте в виду — риск у пациента в этот момент: инсульт, инфаркт, внезапная смерть во сне.
Во второй половине ночи переходим на СИПАП-терапию. Подбираем позицию в постели, режимы СИПАП-терапии — и смотрите, как самостоятельно пациент без кислородного концентратора поднимает себе кислород до 98-99. Утром пациент доволен, выспался, удивлён, шокирован, без головной боли, без мигрени. В туалет перестал бегать — бегал 6-10 раз, иногда спал в памперсе, потому что кислород на уровне 60% — это потеря сознания, люди себя не контролируют. Одну женщину, очень тяжёлую, сложную — четыре памперса в 30 лет ей мама меняла ночью. Четыре памперса. Утром это всё отменилось, она была очень довольна, от радости даже плакала.
Этот пациент — 2013 года. Угроза инсульта, инфаркта была ликвидирована. На сегодняшний день пациент похудел на 47 килограммов, полная импотенция 6 лет закончилась через 5-7 дней использования СИПАПа — заработал тестостерон под влиянием мелатонина. На сегодня жив, практически здоров, без инсульта, инфаркта, без кардиостимулятора.
Ещё одна очень интересная пациентка на сайте, посмотрите — там есть ролик с ней. Зборовская Дарья, 54 года. Лишний вес, ожирение, храп более 15 лет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. Мультиморбидная, сложная пациентка. Проводим диагностику — смотрите, какая катастрофа приблизилась без четверти 12 ночи. Кислород, сатурация отмечена галочкой — кислород снижается до 10% остаточного кислорода. На кардиограмме 10 вариантов нарушения ритма — в любой момент инсульт, инфаркт.
Заканчиваем диагностику — 88 остановок в час, минимальная сатурация 60%, средняя сатурация 60%. Проводим СИПАП-терапию — та же пациентка: центрального апноэ нет, обструктивного апноэ нет, поток дыхания стабилен, грудная клетка работает, диафрагма работает, кислород 97-96%. Отличный результат. Это был 2015 год. 10 дней назад мы с ней встречались на контрольном обследовании — довольна, практически здорова, без инсульта, инфаркта. Самостоятельно за собой следит, имеет хозяйство, животных, корову. Без инсульта, без инфаркта — очень сложная была пациентка. В том числе сейчас идёт похудение.
Ещё один очень интересный пациент — мультиморбидный, никак не могли решить вопрос мерцательной аритмии. Нарастает сердечная недостаточность. Псориаз. Проводим диагностическую полисомнографию — и смотрите, уникальный момент. Я видел такие моменты, но сейчас могу вам продемонстрировать зафиксированный момент. На фоне там пауз — 55 остановок в час, тяжёлая степень апноэ — зафиксирована пауза остановки дыхания 213 секунд. То есть практически 4 минуты — пауза дыхания. Мы уже переживали — будить, не будить, но я попросил не трогать пациента, посмотрим, как это произойдёт. На 4-й минуте пошло восстановление дыхания. Паузы там по 30-40 секунд, но самая большая пауза, которую вы можете зафиксировать — для этого нужна полисомнография. 53 остановки за ночь, SpO2 менее 90% — более 25% времени сна, то есть более четверти времени сна пациента кислород на уровне менее 90%. Это тяжёлая гипоксемия.
Этот же пациент во второй половине ночи, сатурация отмечена галочкой — пациент самостоятельно дышит при ликвидации синдрома обструктивного апноэ. Нет центрального апноэ, нет обструктивного апноэ. Пациент утром доволен, выспался, продолжает СИПАП-терапию.
В 2013 году в Алуште было проведено заседание рабочей группы по нарушениям ритма сердца Ассоциации кардиологов Украины, где было определено, что восстановление ритма — медикаментозная терапия, абляция, установка кардиостимулятора — должно начинаться с ликвидации гипоксии, с диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Могу предположить, что ориентировочно около 50% кардиостимуляторов ставится впустую. Нужно сначала ликвидировать синдром апноэ, потом, возможно, параллельно и кардиостимулятор. Сотрудничаем тесно с кардиохирургами. Думайте, когда направляете пациента с нарушением ритма на кардиостимулятор — сначала направьте в лабораторию сна и восстановите ему уровень сатурации.
Диагностическая полисомнография. Самое сложное нарушение ритма в аритмологии — мерцательная аритмия. Сложного пациента уже трижды направляли на восстановление ритма с помощью кардиоверсии, дефибрилляции, и готовили утром в Институт Стражеско на четвёртую кардиоверсию. Кто-то надумал — пациент приехал к нам, и мы выявили у него синдром апноэ. Тяжёлая степень, снижение кислорода — сатурация опустилась до 85. На этом закончили эксперимент — доказано, что апноэ есть, и показания напрямую, по жизненным показаниям, СИПАП-терапия. Этот же пациент во второй половине ночи при восстановлении сатурации до 95% — в 3 часа 26 минут происходит самостоятельное восстановление синусового ритма. Четвёртая кардиоверсия, запланированная на утро, была отменена.
Раздел 6. Скрининг, полисомнография и СИПАП-терапия: современные возможности
Диагностика и лечение синдрома нарушения сна и дыхания во сне у сложных пациентов. Начните с простого — с опроса. Особое внимание нужно уделять выявлению жалоб или факта остановок дыхания во сне. Важная деталь: если пациент не может ответить на этот вопрос, необходимо тщательно расспросить родственников или знакомых пациента.
Современное дополнение рекомендаций на сегодняшний день — украинской военной сомнологии, или сомнологии во время войны. Обратите внимание: пациент сам может рассказать, что в блиндаже или в казарме его сослуживцы говорят ему, что он мешает им спать, потому что имеет остановки дыхания во сне. Также обращайте на это внимание. Руководство Штрассмана, Киев 2012 год, по артериальной гипертензии.
Собственный опыт имейте в виду. Сложного пациента уже видно на пляже, в бассейне, при осмотре в кабинете. Если вы видите такие метки — мозоли на коленях или локтях, сразу ставить диагноз синдром обструктивного апноэ тяжёлой степени. Потому что такие пациенты без помощи врачей, родственников — никто на это не обращает внимания — ищут себе возможность дожить до утра, хоть как-то выспаться. Поэтому они принимают такую позу, и возникают такие последствия: мозоли на коленях, а потом и на локтях. Они ищут эту позу. Спросите — как вы спросите, так и много интересного поймёте. И сложность пациента будет нивелирована.
Скрининговая диагностика. Всё очень просто. Сомневаетесь — сам пациент сомневается, есть у него остановки дыхания или нет. Обучайтесь, внедряйте эту технологию в дополнение к суточным мониторам давления и холтеру. То есть комбинированный мониторинг ЭКГ и АД — следом надеваете, если видите какие-то нарушения по давлению, по ритму ночью — обязательно надевайте пациенту скрининговую диагностику. И маленьким, худеньким, и большим, крупным пациентам.
Всё-таки золотым стандартом диагностики во всём мире является ночное полисомнографическое обследование. Обычно это минимум 2-3 ночи в Европе, Америке по страховке. Мы не можем себе это позволить в Украине, поэтому ввели официальную методику Split Night. То есть ускоренный момент — полночи диагностика, и, как я демонстрировал выше на клинических примерах, во второй половине ночи подбираем СИПАП. Классический вариант — полноценная полисомнография. Во второй половине ночи подбираем маску СИПАП, и пациент успешно переходит на длительную, каждой ночи, терапию — СИПАП-терапия дома. Это даёт возможность восстановить структуру сна, восстановить уровень выработки гормона мелатонина соответственно возрасту.
Почему появляется храп и апноэ? Из-за потери своего мелатонина, неуважения к своему сну, низкого уровня культуры сна и модификации образа жизни. Как только мы ликвидируем шумовой момент и гипоксические моменты при апноэ, идёт восстановление структуры сна, повышение выработки мелатонина, и с возрастом по молодости СИПАП практически можно снять. Восстанавливается тонус мышц глотки, уходят жировые наслоения нижней челюсти, и через 9-12 месяцев есть случаи, когда пациенту предоставляется возможность отменить СИПАП-терапию. Опять же, под контролем скринингов в дальнейшем.
Восстановление кислорода в крови — с возрастом мелатонина всё меньше и меньше. Поэтому 60 плюс мы все наденем СИПАПы. Женщины, мужчины, однозначно. В этом возрасте распространённость апноэ у женщин и мужчин практически одинакова. СИПАП — это компрессор, подающий поток воздуха. Открывается глотка, и пациент спокойно дышит. На выдохе сохраняется встречный, например, 20 см водного столба, поток воздуха. На вдохе глотка открывается, пациент далее самостоятельно дышит, так как сохраняется его усилие работы грудной клетки и диафрагмы. На выдохе глотка может также склеиться, получить коллапс. Поэтому сохраняется встречный поток воздуха 4 см водного столба. Эти показатели подбираются индивидуально.
Многие пациенты считают, что в интернете можно купить всё что угодно, но поймите — уровень СИПАПов, 10 уровней. Их нужно индивидуально подбирать. Иначе самолечение может привести к фатальным последствиям. Или дискомфорт — минимум, и негативное отношение к СИПАП-терапии. Потом очень трудно убеждать пациентов. Поэтому не пренебрегайте — под контролем полисомнографии подбирается СИПАП-терапия.
Революционный слайд — событие, опубликованное в журнале «Lancet», большой метаанализ 20.03.25 года, где показано, что у людей с обструктивным апноэ сна использование СИПАП-терапии снижает общий риск смерти на 37%. Аварийность, засыпание за рулём, аварийность на предприятиях. А риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний — акцентирую внимание, запомните этот революционный момент — на 55%. СИПАП снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 55%. Я пока не знаю второй настолько эффективной технологии, чтобы достичь таких цифр.
Интересный момент — метаанализ охватил данные более 1 миллиона пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Представьте себе выборку — 1 миллион пациентов с СИПАПом. Второй вывод — чем дольше и регулярнее используется СИПАП, тем выше показатели выживаемости.
Наши рекомендации и жёсткий контроль за пациентами — потому что в приборе есть флешка, и мы достигаем максимальной комфортности и эффективности работы прибора. Называется — агрессивный контроль за пациентами, за что они нам очень благодарны. Особенно те, кого разбросало по всему миру. Мы с ними поддерживаем связь. Запись в Канаде на контрольную полисомнографию — 2 года. Запись в Германии — год ожидания. Это по страховке. В частной клинике — 3-4 месяца ожидания, при стоимости исследования 2000 евро за ночь. А нужно 2-3 ночи.
7-8 часов СИПАП эффективен. Не 5, не 4, не 3. 7-8 часов. Результат является важным мотивационным фактором для пациентов, сомневающихся в целесообразности СИПАП-терапии. Это указано в этой работе. Мне важно, чтобы эта информация была доступна и понятна нашим украинским врачам любой дисциплины. СИПАП работает. А на фоне СИПАПа назначенные вами медикаментозные терапии работают эффективно, в том числе ночью.
Похудение. Наша гордость — с 220 килограммов айтишник-программист, нарушая элементы культуры сна, наел 220 кг. Сейчас весит 98 кг. 122 килограмма похудения — за счёт ежедневной эффективной СИПАП-терапии, нормализации сна и восстановления гормонального баланса. Без жёстких диет, без изнурительных тренировок — просто благодаря возвращению пациента к полноценному здоровому сну. Когда мы ликвидировали гипоксию, когда восстановился мелатонин, когда организм снова начал работать в естественном циркадном ритме — пошло физиологическое снижение веса.
Итак, уважаемые коллеги, подводя итог: сложный пациент — это не всегда пациент с редким или эксклюзивным заболеванием. Очень часто это пациент, у которого просто не диагностирован синдром обструктивного апноэ сна, стоящий за его гипертонией, аритмией, ожирением, депрессией, сахарным диабетом или импотенцией. Задайте пациенту правильные вопросы о его сне — и сложность пациента нивелируется, а перед вами откроется реальная причина его состояния.
Наша рекомендация проста: включите скрининг на апноэ в стандартный алгоритм ведения любого кардиологического, эндокринологического, пульмонологического или неврологического сложного пациента. Это не займёт много времени, но может спасти жизнь. Спасибо за внимание, готов ответить на ваши вопросы.