Лекция кандидата медицинских наук, президента Украинской ассоциации медицины сна, главного врача лаборатории сна, врача-кардиолога, сомнолога Погорецкого Юрия Несторовича.
Сон как приоритет мировой медицины
Сон и менопауза. Сомнологические решения диагностики и лечения нарушений сна и дыхания во сне при менопаузе. Очень интересная тема. Впервые мы читаем эту лекцию в таком аспекте — менопауза и сон.
Напомню исторические шаги развития сомнологии. 2022 год — Американская кардиологическая ассоциация дополнила свои рекомендации восьмым пазлом: здоровый сон как обязательный компонент здорового образа жизни. 2023 год — Всемирная организация здравоохранения поставила здоровый сон приоритетом в медицине на первое место.
Также известные открытия: 68 лет назад был открыт гормон мелатонин — в 1958 году Лернером. И только сейчас мы по-настоящему поняли, насколько важен для нас этот гормон. 2017 год — Нобелевская премия за изучение циркадных ритмов. 2018 год — Нобелевская премия по медицине за изучение иммунитета. 2019 год — за изучение гипоксии. Все три Нобелевские премии тесно связаны со сном.
В 2017 году было схематично оформлено, как выглядит здоровый сон — в виде зелёной синусоиды. Нам необходим мелатонин, который вырабатывается при выходе из глубоких фаз сна. А храпуны и пациенты с апноэ не высыпаются, не спят, мешают окружающим. Красная синусоида — прерывистая, с выходами, с посещениями туалета — это и женщины, и мужчины, среднестатистический сон, который может длиться 9–12 часов. Пользы нет, потому что нет погружения в глубокие фазы сна. Не забываем, что секреция мелатонина с возрастом падает, и поэтому ценим каждую свою полноценную ночь.
Что такое синдром обструктивного апноэ сна
1978 год. Кристиан Гийемино оформил определение синдрома обструктивного апноэ сна. Это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением лёгочной вентиляции при сохранённых дыхательных усилиях. Сопровождается снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и чрезмерной дневной сонливостью.
Гипоксия и гипоксемия — это главный триггер патологических состояний при синдроме обструктивного апноэ сна. Медикаментозная терапия ночью при гипоксии не работает, поэтому обратите внимание: необходимо исключить синдром обструктивного апноэ сна у ваших пациентов или подлечить их. Сегодня синдром обструктивного апноэ можно вылечить механическими способами с помощью СИПАП-аппаратов.
У пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна можно выявить снижение уровня кислорода до 50%, 30% и даже 20% от нормы. Это может произойти уже в 12 или в час ночи. 300–400–500 остановок дыхания за ночь, 3–4 часа отсутствия дыхания, что ведёт к острой и хронической нехватке кислорода во время сна.
Согласно работе Терри Янга 1993 года, лёгкая степень апноэ — это 5–14 остановок в час (всё, что длится более 10 секунд), средняя степень — 15–29 остановок в час, тяжёлая степень — 30 и более остановок в час.
Почему апноэ сна — не только мужская проблема
По данным исследований, от 30 до 60 лет 18% женщин имеют синдром обструктивного апноэ сна. Мужчин в этом возрасте — 48%. Но современные работы подтверждают, что эти показатели меняются: женщины в постменопаузе приближаются по распространённости синдрома обструктивного апноэ сна к мужчинам.
Продолжение исследований Терри Янга — 1997 год. Согласно его исследованиям, 93% женщин с апноэ сна малодиагностированы, а 82% мужчин с синдромом обструктивного апноэ сна не имеют верифицированного диагноза.
Исследование того же Терри Янга и соавторов 2003 года на базе когорты «Сна Висконсина» показало, что менопаузальный статус, особенно постменопауза, значительно повышает риск развития нарушений дыхания у женщин. Постменопаузальные женщины, не получающие гормональную терапию, имеют большую распространённость апноэ, чем пременопаузальные.
Основные выводы: менопауза является независимым фактором риска развития синдрома обструктивного апноэ сна. Механизм — снижение уровня женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона) после менопаузы способствует расслаблению мышц глотки и снижению стабильности дыхательных путей. Применение заместительной гормональной терапии может снижать риск возникновения и тяжесть апноэ у женщин.
Симптомы апноэ у женщин: почему их пропускают
Публикация июля 2025 года. Растущее количество исследований показывает, как гендерные предубеждения и стереотипы относительно обструктивного апноэ сна мешают женщинам получать необходимую помощь. Хотя средняя распространённость обструктивного апноэ сна у женщин растёт и может приближаться к показателю у мужчин (22,5% для женщин, 27,3% для мужчин в определённых популяциях), апноэ всё ещё широко считается преимущественно мужским расстройством.
Женщин реже направляют на обследование сна, чем мужчин, даже если они сообщают о схожих симптомах. При обследовании у женщин реже диагностируют синдром апноэ или лечат его, хотя они часто страдают от большей симптоматической нагрузки.
Распространённые симптомы обструктивного апноэ у женщин и мужчин различаются. У женщин чаще это дневная усталость, депрессия, бессонница, тревожность, ночные кошмары, желудочный рефлюкс. У мужчин — сильный храп (зафиксированный партнёрами), никтурия, дневная сонливость.
Эти симптомы апноэ сна у женщин можно легко ошибочно отнести к другим состояниям: анемии, сердечно-сосудистым заболеваниям, гипотиреозу, диабету второго типа, депрессии, менопаузе, переутомлению и бессоннице. По неофициальным данным, многие женщины сообщают, что медицинские работники классифицируют их симптомы апноэ как побочные эффекты старения или напряжённого образа жизни. Другие женщины даже не обращаются за помощью из-за общественных стереотипов, считающих обструктивное апноэ мужским расстройством, а храп — неженственным.
Менопауза как фактор риска: физические и гормональные различия
Физические и гормональные различия означают, что женщины по-разному ощущают как сон, так и апноэ сна, нежели мужчины. Женщинам, как правило, нужно больше сна. Они дольше засыпают и имеют больше медленноволнового сна, чем мужчины. Их организм быстрее реагирует на изменения газов крови, что приводит к более быстрой активизации симпатической нервной системы, оптимизированной минутной вентиляции и более быстрому пробуждению от сна во время обструкции дыхательных путей.
До менопаузы верхние дыхательные пути у женщин менее склонны к спадению и более стабильны во время сна — частично из-за модулирующего влияния половых гормонов, а также потому, что у женщин меньший язык и мягкое нёбо, более короткие дыхательные пути и меньше мягких тканей вокруг дыхательных путей. В результате женщины в пременопаузе, как правило, реже страдают от апноэ, чем мужчины, и реже храпят.
Но после менопаузы ситуация кардинально меняется. Мужчинам вдвое чаще диагностируют синдром апноэ, чем женщинам в пременопаузе. Когда происходят изменения в половых гормонах и распределении жировой ткани, частота диагностирования становится одинаковой среди мужчин и женщин в постменопаузе. В возрасте до 50 лет приблизительно вдвое чаще мужчины получают диагноз синдрома апноэ, но после менопаузы распространённость у женщин почти такая же, как у мужчин. Женщины в постменопаузе также склонны сообщать о симптомах, более похожих на те, о которых сообщают мужчины.
Совсем свежая работа, опубликованная в журнале The Lancet в январе 2026 года: хотя распространённость обструктивного апноэ у мужчин линейно возрастает с возрастом, наблюдается резкое увеличение распространённости этого заболевания у женщин после менопаузы, по причинам, которые до конца не выяснены. Изменения массы тела и висцерального жира могут способствовать развитию синдрома апноэ, однако эти изменения, по-видимому, не полностью объясняют различия, связанные с менопаузой. Женщины, сообщающие об основных симптомах синдрома апноэ, имеют двойной риск развития сердечной недостаточности по сравнению с женщинами без симптомов. Мужчины и женщины с синдромом апноэ имеют повышенный риск внезапной смерти во сне.
Менопауза является решающим этапом в здоровье женщин. Изменения включают гормональные эффекты из-за утраты фолликулярной активности и прекращения регулярных менструаций. Синдром апноэ обычно считается редким у женщин в пременопаузе без анатомических аномалий верхних дыхательных путей или основных проблем с контролем вентиляции, но становится более распространённым после менопаузы. Значительные различия распространённости синдрома апноэ на протяжении жизни женщин свидетельствуют о том, что вариации гормонов, ответственных за дыхание и архитектуру сна на протяжении пременопаузы, перименопаузы и менопаузы, могут быть важными и недостаточно изученными факторами, способствующими эндофенотипической гетерогенности синдрома апноэ.
Вывод: нарушения дыхания во время сна и синдром апноэ распространены у женщин в постменопаузе, а эпидемиологические данные постоянно свидетельствуют об увеличении риска синдрома апноэ после перехода женщины в менопаузу. Согласно имеющимся клиническим данным, гормоны яичников, в частности снижение уровня эстрогена и прогестерона, модулируют контроль вентиляции, тонус мышц верхних дыхательных путей, а также субъективное и объективное качество сна и жизни.
Клинический пример: 11 лет успешной терапии
Клинический пример реальной украинской пациентки — Зборовская Дария, 54 года. Попала к нам на обследование в 2015 году. Мультиморбидная пациентка в менопаузе: сахарный диабет, субкомпенсированное ожирение, ГЭРБ, гипертоническая болезнь, стенокардия. Она долго нас искала — около 10 лет. Масса тела 102 кг, рост 150 см.
Что мы находим на диагностическом фрагменте ночи? Сатурация опустилась до уровня 10% — без четверти двенадцать ночи. Нарушение ритма, когда в любой момент может возникнуть инсульт, инфаркт или внезапная смерть. Дыхание практически отсутствовало. Очень тяжёлая пациентка. Мы находим 88 остановок в час, минимальная сатурация 10%, средняя сатурация 60%.
А теперь пациентка во второй половине ночи на полисомнографии с СИПАП-терапией. Идеальный кислород выравнивается — 97–96%. Ритм восстанавливается, нет обструктивного апноэ, нет центрального апноэ.
На сегодняшний день, 15.02.2026 года — юбилейный 11-й год нашего сотрудничества — пациентка жива и практически здорова, без инсульта, без инфаркта, самостоятельно за собой ухаживает, довольна, счастлива. Конкретная женщина в менопаузе 11 лет успешно прожила с полноценным здоровым сном.
Связь с репродуктивным здоровьем: СПКЯ, беременность, мелатонин
Оксидативный стресс всегда наблюдается у пациенток с СПКЯ (синдромом поликистозных яичников). У тех пациенток, у которых выявлен СПКЯ, очень быстро приближается менопауза и ухудшается течение апноэ — даже если у них нормальная масса тела и нет метаболических нарушений. Оксидативный стресс при апноэ, который хорошо известен как участник патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, влияет на инсулинную резистентность и уровни андрогенов у таких пациенток. Он наносит вред не только сосудам, но и репродуктивной системе.
Мелатонин — мощный антиоксидант. Он стимулирует иммунную систему, синхронизирует циркадные ритмы, регулирует цикл сна и бодрствования, а также стимулирует репродуктивную функцию. Помимо пинеалоцитов, мелатонин синтезируется во многих клетках и тканях, в том числе в органах репродуктивной системы — яичниках, матке и плаценте. Мелатонин существенно влияет на репродуктивную систему женщин: гормон считается необходимым для фолликулогенеза и влияет на выработку стероидов. Вероятно, мелатонин участвует в регуляции начала полового созревания, времени овуляции, сохранении беременности и развитии менопаузы.
Выявлено, что у пациенток с СПКЯ распространённость синдрома апноэ, не зависящая от индекса массы тела, более высокая. Проявления синдрома апноэ могут привести к серьёзному усилению метаболических нарушений, а также симптомов гиперандрогении. Можно утверждать, что лечение СПКЯ требует междисциплинарного подхода с обязательной оценкой сомнологических нарушений.
Особое внимание следует уделять сну женщин в период беременности. Бывают случаи, когда из-за нарушений дыхания во сне (из-за апноэ) женщины не могут забеременеть — из-за сбоя в гормональном статусе. Кристиан Гийемино в 2003 году обратил внимание, что 52% беременных имеют синдром обструктивного апноэ сна — и это опасно для их жизни. Тем, кому назначили СИПАП, всё произошло вовремя: родили вовремя, давление стабилизировалось, все дети родились здоровыми, все матери вернулись домой в течение 72 часов после родов без осложнений. Если не лечить синдром апноэ у беременных, более чем в 5 раз увеличивается материнская госпитальная смертность. То есть такие женщины просто не доживали до менопаузы.
Нарушения сна у военных
Сон — стратегическое оружие. Женщины-военнослужащие также возвращаются с ротации на лечение и имеют распространённый синдром апноэ. Нарушения сна были диагностированы у 88% военных, принимавших участие в боевых действиях. С 2003 по 2011 год наблюдался чрезвычайный рост заболеваемости среди военных (и женщин, и мужчин): бессонницей — 650% прироста, синдромом апноэ — 600% прироста. Параллельно зафиксирован рост распространённости метаболического синдрома — 607% прироста, поскольку он тесно связан с синдромом обструктивного апноэ сна. При морбидном ожирении распространённость синдрома апноэ может достигать 50–98%.
Диагностика и скрининг нарушений сна при менопаузе
Особое внимание нужно уделять выявлению жалоб или факта остановок дыхания во сне. Расспрашивайте чаще женщин, задавайте вопросы. Первое, что вы должны спросить: «Как вы спите?» Если пациентка не может ответить на этот вопрос, необходимо тщательно расспросить родственников или знакомых.
Рекомендовано шире внедрять полисомнографию — золотой стандарт для постановки диагноза синдрома обструктивного апноэ сна (Руководство по артериальной гипертензии, Киев, 2012 год). Скрининговая диагностика — очень простая методика: 15–20 минут обучения. Медсестра программирует прибор, надевает на пациентку. Утром пациентка возвращает прибор — и сразу всё становится на свои места.
Золотым стандартом в мире остаётся полисомнографическое обследование. Обычно это делается две ночи. Но если пациентка заснула, расслабилась и электроды ей не мешали, мы проводим ускоренную ночь: часть ночи — полисомнография диагностическая, а во второй половине подбираем маску СИПАП. Существует 10 уровней давления, поэтому подбираем индивидуально. Самостоятельно ничего не покупайте — можете себе навредить.
СИПАП-терапия: золотой стандарт, спасающий жизнь
Главная сомнологическая новость, которая станет ключевой на ближайшие годы. Семейные врачи, эндокринологи, пульмонологи, кардиологи — врачи любой специальности, обратите внимание: СИПАП-терапия связана с более долгой жизнью.
Крупный метаанализ, опубликованный 20.03.2025 года в журнале The Lancet, показал, что у людей с обструктивным апноэ сна использование СИПАП-терапии снижает общий риск смерти на 37%, а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний — на 55%. Представьте себе, какая колоссальная революционная цифра.
Метаанализ охватил данные более 1 миллиона пациентов с синдромом апноэ, включая 30 исследований: 10 рандомизированных клинических и 20 наблюдательных. Чем дольше и регулярнее используется СИПАП, тем выше показатели выживаемости. Этот результат является важным мотивационным фактором для пациентов, сомневающихся в целесообразности СИПАП-терапии.
Ночью при ликвидации гипоксии начинает эффективно работать медикаментозная терапия. СИПАП-терапия дома в течение 9–12 месяцев, после чего — контрольное исследование.
Что такое СИПАП?
СИПАП (CPAP) — это аббревиатура английских слов Continuous Positive Airway Pressure, то есть постоянное положительное давление в дыхательных путях. Компрессор подаёт поток воздуха, открывается глотка, а далее пациент самостоятельно дышит — движется грудная клетка, движется диафрагма. Наша задача — открыть дыхательные пути. Давление в таких аппаратах составляет от 4 до 25–30 сантиметров водного столба. Это не аппарат искусственной вентиляции лёгких. На выдохе сохраняется 4 сантиметра водного столба, так как глотка может закрыться и на выдохе. Таким образом, открываем на вдохе и поддерживаем на выдохе. Подбор индивидуальный.
СИПАП-терапия — это золотой стандарт лечения апноэ в мире. В Украине уже более 20 лет мы используем СИПАП-терапию.
Культура сна и модификация образа жизни
Не забывайте, уважаемые коллеги, мы тоже находимся в группе риска. Здоровый сон — это 7–8 часов сна с 22:00 до 6:00 регулярно. Температура в комнате — 16–18 градусов. Заведите дневник сна, культивируйте позитив в жизни, обменивайтесь позитивом, а также нивелируйте негативные моменты и токсичных людей из своей жизни. Чем сложнее ситуация в жизни, тем жёстче должна быть дисциплина сна.
Советы украинской сомнологии военного времени: здоровый сон — это мелатонин, кислород, позитив.
Выводы и рекомендации
Многогранный подход к решению проблем сна у женщин с менопаузой должен включать клинические действия путём обучения медицинских работников, особенно тех, кто лечит женщин пожилого возраста. Начиная с первичного звена — семейные врачи. Далее — все по профилю: эндокринолог, пульмонолог и другие специальности. Чаще всего это будут мультиморбидные пациенты.
Необходима интеграция скрининга и тестирования сна в программы охраны здоровья женщин. Сейчас действует программа 40+ — обязательно следует рекомендовать включить в неё скрининг для выявления и устранения синдрома апноэ. Чем раньше, тем лучше.
Социальные действия в компаниях общественного здоровья должны быть направлены на обучение женщин относительно обструктивного апноэ сна и старения, а также на разъяснение, когда следует обращаться для исследования сна.
Мы надеемся, что освещение многочисленных факторов, ограничивающих доступ женщин к диагностике и лечению обструктивного апноэ сна, позволит большему количеству женщин получить крайне необходимые обследования, тестирование и терапию, особенно при менопаузе.
Если вовремя — в 40, 50, 60+ лет — устранить синдром обструктивного апноэ сна, то можно отсрочить на 10–12 лет старость, болезнь Альцгеймера, когнитивную дисфункцию. И менопаузу можно также отсрочить — переход в менопаузу будет мягче, и сама менопауза будет протекать без осложнений.
Желаем высыпаться здорово. Мирные ночи тем, кто спит, и Божьей защиты тем, кто не спит.