Докладчик: кандидат медицинских наук, президент Украинской ассоциации медицины сна, главный врач лаборатории сна, врач-кардиолог, сомнолог
Раздел 1. Введение и основы сомнологии
Коллеги, позвольте пригласить к слову нашего следующего спикера Юрия Несторовича Погорецкого, кандидата медицинских наук, президента Украинской ассоциации медицины сна, главного врача лаборатории сна, врача-кардиолога, сомнолога. И доклад носит название «Кашель как симптом нарушения сна и дыхания во сне». Прошу, вам слово.
Спасибо. Итак, уважаемые коллеги, сегодня очень интересная тема. Очень благодарен всей платформе и всему коллективу, которые подняли эту архиважную тему, как и с точки зрения, хочу поделиться информацией, с точки зрения сомнологии.
Взгляд сомнолога на кашель. Кашель как симптом нарушения сна и дыхания во сне. Также присоединяюсь к поздравлениям, цветы наши.
Это презентация нашей любви к вам, уважения к вам, кто на фронте, кто в тылу. Вы лучшие в мире. Поздравляю вас, уважаемые наши украинские женщины.
Хочу немного предупредить, дать анонс, что 13 марта, как обычно, традиционно, отмечается Всемирный день сна. Под лозунгом он будет проходить 13 марта, под лозунгом «Спите хорошо, живите лучше». Не забывайте это, не только в этот день вспоминать о сне, а каждый день думать о своём сне.
Итак, исторические события сомнологии напомню тем, кто нас слышит и кто впервые нас слышит. Это в 58-м году был открыт гормон мелатонин, 68 лет тому назад. И только недавно мы начали ценить, насколько этот гормон нам необходим.
В 17-м году Нобелевская премия была присуждена за изучение циркадных ритмов, в 18-м году — за изучение иммунитета, в 19-м году — за изучение гипоксии. Все три Нобелевские премии подряд практически тесно связаны со здоровым сном. Обновление и совершенствование концепции здоровья сердечно-сосудистой системы Американской кардиологической ассоциации в 2022 году произошло.
И дополнено пазлом №8 «Здоровый сон как формирование здорового образа жизни». Необходимо содействовать здоровому сну в программах охраны здоровья во всём мире. Здоровый сон также является важным залогом здоровья.
17-й год Нобелевская премия за циркадные ритмы. И таким образом сформировалась структура сна. Правильный здоровый сон — это зелёная синусоида, видите, таких 5–6 циклов погружений за ночь должно быть, там, где формируется производство гормона мелатонина.
А сон храпунов-апноэщиков с нарушениями дыхания во сне, видите, красная синусоида с прерывистым сном, фрагментарным сном, с пробуждениями, визитами в туалет, к холодильнику и так далее. Поэтому структура здорового сна выглядит следующим образом. В 22 ложимся, в 6:00 подъём, и ловим свой мелатонин.
Ценим его, потому что секреция мелатонина с возрастом происходит всё меньше и меньше. Поэтому ценим мелатонин. Далее.
Раздел 2. Синдром обструктивного апноэ сна и гипоксия
Интересные моменты. В 1978 году Кристиан Гийемино описал синдром обструктивного апноэ сна. Потому что это будет львиная доля, в том числе нашей тематики по кашлю, — синдром обструктивного апноэ сна.
Это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением лёгочной вентиляции. При сохраняющихся дыхательных усилиях — вот на сегодняшнюю лекцию это имеет очень важный момент, потому что срабатывает насос, который высасывает из желудка и вызывает возникновение ГЭРБ. Снижением также уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и чрезмерной дневной сонливостью.
Гипоксия и гипоксемия — главный триггер патологических состояний при синдроме обструктивного апноэ сна. И при кашле, хроническом кашле. Норма 96–98%, критический уровень 92–85% было до ковида. У пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна в 12-м — первом часу ночи можем зафиксировать и 50, и 30 процентов остаточного кислорода. Вот это надо понять. При тяжёлых формах синдрома обструктивного апноэ сна может отмечаться 400–500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3–4 часов, что ведёт к острой и хронической нехватке кислорода во время сна.
Распространённость синдрома апноэ. Женщины, мужчины. Интересная работа.
Первая такая статистика. Очень интересная. 1993 год. Терри Янг. Женщины в возрасте от 30 до 60 лет на тот момент имели 18 процентов распространённости лёгкой, средней и тяжёлой степени апноэ. Мужчины — практически 50 процентов.
Так вот, прогноз: к 2050 году количество женщин с синдромом обструктивного апноэ сна может увеличиться минимум вдвое, из-за чего чаще им будет проводиться полисомнографическое обследование. Чтобы подчеркнуть это сейчас — женщины немного избегают таких моментов обследования и признаваться, что у них есть храп и апноэ. Продолжение работы Терри Янга.
1997 год. Выяснилось по исследованиям, что 93% женщин и 82% мужчин с синдромом апноэ средней и тяжёлой степени не имеют верифицированного диагноза. Клинический профиль пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна в кардиологическом стационаре.
Обратите внимание, распространённость синдрома апноэ среди пациентов кардиологического стационара, которые чаще всего являются мультиморбидными, направленных на верификацию диагноза, составила 88,6%. Я начинаю, обратите внимание, с синдрома апноэ. Сейчас мы подойдём к кашлю.
Раздел 3. ГЭРБ, апноэ и хронический кашель: патогенный треугольник
Клинический пример пациента, который я всегда вам привожу, он имел в своём анамнезе хронический кашель. 43 года, 140 килограммов. И ГЭРБ. Именно при обращении выявлено 97 остановок в час. Помните, даже была зафиксирована 9-секундная пауза на кардиограмме, пульс по кардиограмме. А сатурация была выявлена 50%.
Индекс апноэ у него 97 остановок в час. То есть 97 раз в час идёт провокация возникновения ГЭРБ. Сейчас объясню, почему это происходит.
И вот восстановление нормального дыхания у пациента приводит к нормальной сатурации и исчезает ГЭРБ в течение нескольких дней. Плюс позицию в кровати подбираем пациенту. Это обязательное правило при ГЭРБ.
Ещё одна пациентка интересная в нашей практике. Также я вам приводил её пример. Но выделяю из всех мультиморбидных диагнозов наличие ГЭРБ. ГЭРБ, который возник на фоне апноэ. Вот и первая диагностическая ночь у нас. Видите, кислород даже зафиксирован около 20%. Нарушение ритма страшное. Это был 2015 год.
Она приезжала на той неделе к нам. Юбилейный вот такой у неё 11-й год нашего знакомства. Без инсульта, без инфаркта. Похудела, практически здорова. Без ГЭРБ, без гипертонических кризов и с нормализацией под контролем сахара. Полисомнография выявила 88 остановок в час. 88 раз в час она имела провокацию и ухудшение ГЭРБ. Вот на фоне полисомнографии так мы достигли успеха стабилизации, ликвидации обструктивно-центрального апноэ и стабилизации сатурации у этой пациентки. Сейчас значительно лучше выглядит.
Я взял у неё интервью, на следующих передачах, на выступлениях обязательно размещу её новое, обновлённое за эти 11 лет.
Хронический кашель и обструктивное апноэ сна в условиях общественной пульмонологической практики. 2010 год. Интересные работы. Я встречал работы за 2005-й год и 2008-й год.
Недавние сообщения свидетельствуют о связи между хроническим кашлем и обструктивным апноэ сна. Существуют также доказательства, что лечение апноэ сна может улучшить хронический кашель. Хронический кашель считаем 8 и более недель.
Главным выводом этого ретроспективного исследования было влияние сопутствующей оценки и лечения обструктивного апноэ сна. О синдроме апноэ сообщалось в предыдущих отчётах о случаях хронического кашля и в одной серии случаев из четырёх пациентов, у которых кашель излечивался благодаря лечению синдрома апноэ. В нашем текущем исследовании у 44% пациентов с хроническим кашлем был выявлен синдром обструктивного апноэ сна.
И после оптимизации терапии ночным положительным давлением, то есть СИПАПом, произошло улучшение или исчезновение кашля, что отмечалось у 93% пациентов, поскольку терапия СИПАП с синдромом апноэ проводилась вместе с другими методами лечения хронического кашля. Продолжение этой статьи. Несмотря на это, оценка синдрома апноэ при лечении хронического кашля требует важного рассмотрения, учитывая рост количества сообщений об улучшении кашля при лечении синдрома апноэ.
Апноэ может привести к или было связано с ГЭРБ, симптомами астмы и жалобами верхних дыхательных путей, которые лежат в основе патогенной триады, приводящей к более чем 95% хронического кашля. Было показано, что синдром апноэ связан с воспалением дыхательных путей, что может способствовать хроническому кашлю. В исследовании, проведённом в Швеции, количество пациентов с хроническими бронхитическими симптомами, у которых выявили нарушения дыхания во время сна, составляло 14–29%.
Другие исследования пациентов с обструктивным апноэ сна показали повышение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе и других маркеров воспаления в анализах мокроты. У ряда пациентов с синдромом обструктивного апноэ могут возникать бронхитические симптомы и демонстрировалась гиперреактивность бронхов. Было показано, что лечение синдрома апноэ улучшает другие известные заболевания дыхательных путей, особенно астму и ХОБЛ.
Является ли это результатом уменьшения кашля, пока до конца неизвестно.
Раздел 4. Научные исследования и связь ГЭРБ с нарушениями сна
Хронический кашель. Работа 2013 года. Хронический кашель и обструктивное апноэ сна в пульмонологической практике на базе лаборатории сна. Недавнее исследование сообщило о 4 пациентах с необъяснимым хроническим кашлем, у которых было выявлено обструктивное апноэ сна. Кроме того, проспективное исследование также сообщало, что из 108 пациентов, направленных в клиники сна по поводу расстройств дыхания во сне, 33% имели сопутствующий кашель, что свидетельствует о связи между хроническим кашлем и синдромом апноэ.
Кроме того, в другом исследовании сообщалось, что у 44% пациентов с хроническим кашлем наблюдался синдром обструктивного апноэ сна, у 93% из которых наблюдалось значительное улучшение кашля при лечении постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Механизм связи между хроническим кашлем и синдромом апноэ до сих пор не выяснен, хотя была предложена причастность ГЭРБ, синдрома невропатии слизистой оболочки дыхательных путей и воспаления дыхательных путей. Продолжение этой работы: известно, что ГЭРБ является важной этиологией хронического кашля и ожидается более высокая распространённость ГЭРБ у пациентов с обструктивным апноэ сна из-за значительных колебаний внутригрудного отрицательного давления во время эпизодов апноэ, усиливающих тяжесть ГЭРБ.
Несколько исследований сна, проведённых в лабораториях, сообщили о частом возникновении ГЭРБ у пациентов с синдромом апноэ — от 64,7% до 100%. В большом перекрёстном эпидемиологическом исследовании у пациентов с ночным ГЭРБ наблюдалась значительно более высокая частота синдрома апноэ, чем у тех, кто не имел ночного ГЭРБ — 16,5%. Было показано, что СИПАП-терапия снижает ГЭРБ у пациентов с синдромом апноэ, что свидетельствует о тесной связи между ГЭРБ и синдромом обструктивного апноэ сна.
Хронический кашель и обструктивное апноэ сна в пульмонологической практике на базе лаборатории сна — выводы. Частота хронического кашля была значительно выше у пациентов с обструктивным апноэ сна. Кроме того, лечение с помощью СИПАП-терапии значительно улучшило хронический кашель. Следовательно, синдром апноэ может быть фактором, способствующим его возникновению.
2015-й год. Нарушения сна и желудочно-кишечные заболевания. Последние исследования показали, что существует сильная связь между нарушениями сна и желудочно-кишечными заболеваниями. Провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухолей, интерлейкин-1 и интерлейкин-6, были связаны с дисфункцией сна. Изменения в этих цитокинах наблюдались при некоторых желудочно-кишечных заболеваниях, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, расстройства печени и колоректальный рак.
Гастроэнтерологам важно знать о связи между расстройствами сна и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, чтобы обеспечить надлежащий уход за пациентом. Также, кроме того, посмотрите какие интересные цифры: у пациентов с ГЭРБ часто сообщают о нарушениях сна. Приблизительно от 10 до 20% людей в США жалуются на еженедельные симптомы ГЭРБ.
Опрос показал, что среди людей, которые еженедельно ощущают изжогу, 79% сообщают о ночных симптомах. А среди них 63% сообщили, что симптомы повлияли на их способность спать, а 40% считали, что ночная изжога ухудшила их способность функционировать на следующий день. Кроме того, Янсон и его коллеги провели популяционное исследование более 6,5 тысяч пациентов в Норвегии и обнаружили, что риск симптомов ГЭРБ у пациентов с бессонницей был в три раза большим, чем у тех, кто не жаловался на сон.
Значительная часть пациентов с рефлюксом имела эндоскопические признаки эрозивного эзофагита — 84%. Исследования показали, что может существовать связь между обструктивным апноэ сна и ГЭРБ. По оценкам, ГЭРБ поражает от 58 до 62% пациентов с синдромом апноэ.
Вот такая приведена была интересная картинка, объясняющая, как ГЭРБ влияет на нарушение функции сна и как нарушения сна, такие как апноэ, влияют на развитие ГЭРБ. И обратите внимание в правом углу внизу: сопутствующий хронический кашель указан или астма. Так же возникает замкнутый круг таких парадоксальных патологических моментов, тесно связанных в первую очередь с нарушением сна и ГЭРБ.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и сон. Кроме того, литература свидетельствует о связи между ожирением, поскольку оно связано с повышенным риском ГЭРБ и синдромом апноэ. Фишер и его коллеги исследовали 30 пациентов с патологическим ожирением, которым проводили бариатрическую хирургию.
Это исследование выявило значительную связь между повышенным индексом массы тела и повышенным воздействием кислоты на пищевод и эпизодами ГЭРБ. Кроме того, ожирение активизирует появление синдрома апноэ. Помним, что при ожирении распространённость синдрома апноэ достигает до 98%.
Исследование, проведённое Кереттом и его коллегами, продемонстрировало резкое снижение частоты ГЭРБ у пациентов с синдромом апноэ, получавших СИПАП-терапию.
Вот пример нашего пациента, который я привожу с гордостью. Самый эффективный результат на фоне СИПАП-терапии — похудение на 122 килограмма. На начало он имел ГЭРБ, кардиологические проблемы, пульмонологические проблемы, кашель и был выявлен синдром апноэ сна. Кашель ликвидирован, ГЭРБ прошёл и пациент на сегодняшний день счастлив, доволен, похудел.
Итак, хочу поделиться информацией, что произошло такого интересного в сомнологии в 2025 году. Состоялся конгресс Европейского респираторного общества в сентябре месяце, на котором был представлен доклад нашего украинского сомнолога. И я так надеюсь, что Кристиан Гийемино был бы очень рад увидеть, как развивается молодая украинская сомнология. Доклад был Олега Яковенко, это главный врач лаборатории сна из Луцка.
Хронический рефрактерный кашель как полиморбидная проблема. Слайды предоставлены самим автором. Кашель является одним из самых распространённых симптомов у пациентов, обращающихся за помощью к специалистам первичной медицинской помощи.
Хронический кашель поражает приблизительно 12% взрослого населения. Причина хронического кашля остаётся невыясненной в 5–10% случаев пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Часть пациентов с рефрактерным кашлем не поддаются лечению.
Диагностическая дилемма. Хронический кашель является распространённым симптомом, который может быть сложной задачей для клиницистов, поскольку лечение основной причины не всегда обеспечивает надлежащее облегчение. Очевидная причина может оставаться недосягаемой, а современные противокашлевые средства имеют довольно низкую эффективность, нежелательные побочные эффекты.
Хронический кашель — это нейропатическое расстройство, которое возникает вследствие повреждения нервной системы, вызванного рядом воспалительных, инфекционных и аллергических факторов. И вот результаты собственных исследований Олега Яковенко. По нашим данным, синдром обструктивного апноэ сна приводит к стопроцентному ГЭРБ, который является основной причиной хронического кашля у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Хронический кашель присутствовал у 91,6% пациентов с синдромом обструктивного апноэ, где хронический кашель связан с ГЭРБ в 51,3%. Хронический кашель связан с ГЭРБ, астмой и аллергическим ринитом в 31,9%. Хронический кашель связан с ГЭРБ и курением в 9,7%.
Нами выявлено, что хронический кашель является основным патогномоничным признаком синдрома обструктивного апноэ, который не зависит от тяжести синдрома обструктивного апноэ и сопутствующих аллергических заболеваний, таких как аллергический ринит и бронхиальная астма у данной категории пациентов. Есть руководство у нас в Украине, Министерство здравоохранения опубликовало в 2015 году — «Кашель. Адаптированное клиническое руководство, основанное на доказательствах».
Но, к сожалению, ни одного слова о полисомнографии и СИПАП-терапии. Поэтому настало время вносить коррективы и правильно относиться к диагностике и лечению при выявлении пациента с хроническим кашлем.
Раздел 5. СИПАП-терапия как решение, культура сна и выводы
Итак, продемонстрирую вам ключевой слайд из этой лекции, чтобы у вас возникла память, настороженность по вопросу ГЭРБ. Появляется ГЭРБ, выявился у пациента ГЭРБ, параллельно возникает у пациента кашель и стоит третье лицо, третий триггер основной, который запускает эти два предыдущих. Это синдром обструктивного апноэ сна, вызывающий стойкий кашель.
Более того, ещё и может вызывать аденотонзиллярную недостаточность и у деточек, и у взрослых. Теперь следующий шаг. Со всем этим можно бороться.
СИПАП-терапия устраняет первую причину — апноэ, автоматически уничтожая всю цепь последствий. Ликвидируем апноэ, удаётся ликвидировать ГЭРБ и удаётся успешно ликвидировать кашель, тот, который не поддавался ранее вашей терапии.
Напоминаю, ещё ключевой момент, кто пропустил, не помнит, не знает. Интересная работа. СИПАП-терапия связана с более долгой жизнью. Большой метаанализ, опубликованный 20.03.2025 в журнале Lancet, показал, что у людей с обструктивным апноэ сна использование СИПАП-терапии снижает общий риск смерти на 37%, а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 55%.
Метаанализ охватил данные более 1 миллиона пациентов с обструктивным апноэ сна, включая 30 исследований: 10 рандомизированных и 20 наблюдательных реальных исследований. Чем дольше и регулярнее используется СИПАП, тем выше показатели выживаемости. Результат является важным мотивационным фактором для пациентов, сомневающихся в целесообразности СИПАП-терапии. Уважаемые коллеги, к вам обращаюсь. Сомнения прочь. СИПАП работает.
Посмотрите, какая колоссальная выполнена работа. СИПАП-терапия проводится 9–12 месяцев до контрольного обследования. В молодости, обретая свой мелатонин при правильной структуре сна, можно постараться через 9–12 месяцев при похудении пациента ликвидировать прибор, то есть снять прибор, отменить прибор.
Это не пожизненная терапия, но с возрастом после 60+ мы все наденем СИПАП, с возрастом просто всё меньше и меньше мелатонина, который несёт ответственность за тонус мышц глотки, откуда появляется и апноэ, и гипопноэ, и храп.
Не забываем, что сон — стратегическое оружие. Не забываем, что расстройства сна среди военных, принимавших участие в боевых действиях, были диагностированы у 88,2% субъектов. Не забываем, что имели коморбидную также бессонницу и синдром апноэ в 38,2%. Соответствовали диагностическим критериям обструктивного апноэ сна, а в 63,6% — бессонница. Обращайте на это внимание.
Значит, у них также будет спровоцирован ГЭРБ и могут быть отслежены хронический кашель у ваших пациентов-военных. Связь бессонницы и апноэ во сне при развёртывании боевых действий: Америка, когда воевала после 11 сентября, было выявлено, что с 2003 по 2011 годы наблюдался чрезвычайный рост у военных заболеваемости бессонницей и синдромом обструктивного апноэ. Рост составил 600%.
Поэтому рядом стоит ГЭРБ, рядом стоит хронический кашель. Также у этих военных, принимавших участие в боевых действиях, проведено исследование по метаболическому синдрому и так же отслеживался катастрофический рост на 607% метаболического синдрома. А мы помним, что он тесно связан с синдромом обструктивного апноэ сна — до 98% распространённости у пациентов с метаболическим синдромом.
СИПАП-терапия обязательно проводится после проведения предварительной полисомнографии или скрининговой диагностики. Половые различия у военнослужащих США с бессонницей, обструктивным апноэ или коморбидной бессонницей и обструктивным апноэ. COMISA.
Не выявлено было различия распространённости между женщинами и мужчинами-военными. Обратите на это внимание. Так что расспрашивайте военных женщин так же очень внимательно на наличие ГЭРБ и на наличие хронического кашля.
Когда это совпадает, однозначно сразу ставим диагноз синдрома обструктивного апноэ сна и направляем их на своевременное лечение. Диагностика и лечение нарушений сна и дыхания во сне. Особое внимание нужно уделять выявлению жалоб или факта остановок дыхания во сне.
Очень важная деталь. Если пациент не может ответить на этот вопрос, необходимо тщательно расспросить родственников или знакомых пациента и сослуживцев по блиндажу или казарме. Наши дополнения украинской военной сомнологии.
Не забывайте, наше открытие — это наши пациенты и с ГЭРБ, и с хроническим кашлем. Это один из них — военный, другой — пенсионер. Это признаки наличия у пациента дистанционно. Можете поставить диагноз «тяжёлая степень апноэ». В такой позе пациент ищет позу для выживания ночью и так настраивается прямо перед сном. Это приводит к тому, что опускается диафрагма, якобы объём лёгких увеличивается принципиально. Нет затекания из желудка в пищевод, челюсть отвисает, легче перенести эту ночь. Но это не лечение апноэ. У этого пациента был выявлен синдром обструктивного апноэ сна, тяжёлая степень, ГЭРБ и хронический кашель. На фоне СИПАП-терапии все эти моменты были ликвидированы.
Скрининговая диагностика. Понятно, амбулаторно использовать. Приглашаем в гости на обучение. Шире внедрять. Очень интересно, что в последнее время за годы войны произошёл значительный рост использования этих приборов в амбулаторных режимах.
Золотым стандартом является полисомнографическое обследование в лаборатории сна. Не две ночи мы делаем, а если удаётся всё сделать за одну ночь — split-night. Подбирается СИПАП и пациент обретает себе дома структуру сна, восстанавливает производство гормона мелатонина и поднимает свой кислород.
Культура сна предусматривает 7–8 часов сна. Видите, с 22 по 6 — это ключевой момент. Перечитайте, учитывая технические возможности, уже не первый раз мы это демонстрируем. Разрабатывайте свои коррекции для сна, свой ритуал отхода ко сну. Чем сложнее ситуация в жизни, тем жёстче должна быть дисциплина сна.
И ещё раз напоминаю наш ключевой слайд сегодняшней лекции. Если вы выявили у пациента ГЭРБ или у пациента появляется ГЭРБ, значит рядом будет появляться хронический кашель. Но главным пусковым механизмом обоих этих моментов является апноэ во сне. Ликвидируем апноэ, ликвидируем таким образом ГЭРБ и таким образом успешно боремся с хроническим кашлем.
Мирной ночи тем, кто спит, и Божьей защиты тем, кто не спит. Спасибо за внимание.
Искренне благодарю, Юрий Несторович, чрезвычайно интересный доклад. Спасибо за именно такую ценную и полезную информацию с позиции именно сомнолога. Это действительно полезно и важно в лечении данной проблемы.