Сімейний лікар бачить апное раніше за всіх. Чому під час війни це стало питанням виживання

by

Пацієнтові 50 років. Тиск тримається на 160 попри три препарати, вночі він тричі встає в туалет, удень засинає над документами. Дружина давно перебралася в іншу кімнату через хропіння. Він приходить до сімейного лікаря по рецепт на ще одну таблетку від тиску, а питання «як ви спите?» йому ніхто не ставить.

Саме з таких пацієнтів почав доповідь Юрій Нестерович Погорецький, кандидат медичних наук, кардіолог і сомнолог, головний лікар лабораторії сну SleepLab, президент Української асоціації медицини сну. Виступ на Ukrainian Family Medicine Forum «Сімейна медицина під час війни: виклики та нові можливості» він адресував лікарям первинної ланки: саме вони першими зустрічають людину з апное і саме від них залежить, чи потрапить вона на обстеження.

Чому саме сімейний лікар

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) роками лишається непоміченим. Ще у 1997 році американська дослідниця Террі Янг показала, що серед людей із середнім і тяжким апное верифікованого діагнозу не мають 93% жінок і 82% чоловіків. Огляд 2022 року, присвячений веденню апное в первинній ланці, наводить ще промовистішу цифру: виявляють лише близько 10% пацієнтів.

Серед людей похилого віку картина схожа. В американському національному дослідженні високий ризик апное мали 56% людей віком від 65 років, але обстежили лише 8% із них. Коли ж обстеження проводили, діагноз підтверджувався в 94% випадків. Ці пацієнти приходять до сімейного лікаря першими, з тиском, аритмією, забудькуватістю, і саме там є шанс їх не пропустити.

Що відбувається з людиною вночі

Обструктивне апное сну — це стан, за якого під час сну верхні дихальні шляхи періодично спадаються на рівні глотки і легенева вентиляція припиняється, хоча людина продовжує робити дихальні зусилля. Сатурація падає, сон грубо фрагментується, а вдень з’являється надмірна сонливість. Код за МКХ-10 — G47.3.

Головний механізм шкоди полягає в нічній гіпоксемії. У нормі сатурація становить 96–98%. Під час пандемії COVID-19 показник 92% у вагітних уже був приводом для тривоги. А в пацієнтів із тяжким апное у першій половині ночі доктор Погорецький фіксує 50, 30 і навіть 20% насичення крові киснем. При тяжких формах буває 400–500 зупинок дихання за ніч, і сумарно людина не дихає 3–4 години. Звідси інсульти, інфаркти і раптова смерть уві сні.

Звичайний пульсоксиметр у кабінеті цього не покаже: удень у пацієнта ті самі 96–98%.

Три типи апное, і один із них без хропіння

Розрізняють обструктивне апное (проблема в глотці), центральне (мозок періодично «забуває» подати команду дихати) і змішане, або комплексне. Центральне апное підступне тим, що хропіння для нього не характерне, і навіть партнер, який спить поруч, може нічого не помітити. Тому відсутність хропіння не виключає порушень дихання уві сні, а поставити крапку може лише інструментальне обстеження.

Пам’ятка: при яких діагнозах шукати апное

Доктор Погорецький запропонував сімейним лікарям простий список. Апное варто запідозрити, якщо в пацієнта є:

  • артеріальна гіпертензія, особливо резистентна до лікування;
  • порушення ритму, виявлені під час холтерівського моніторування вдень і вночі;
  • контузія, черепно-мозкова травма, ПТСР;
  • ожиріння, метаболічний синдром, цукровий діабет 2 типу;
  • мігрень, хронічний головний біль, хронічний кашель;
  • перенесений інсульт або інфаркт.

За кожним із цих діагнозів може стояти первинний провокуючий фактор, яким є апное сну. Якщо підтвердити його полісомнографією і підібрати пацієнту індивідуальний режим СІПАП-терапії, вдається розірвати весь ланцюг наслідків і загальмувати прогресування хронічних хвороб.

Тиск, який не знижується таблетками

Згідно з оглядом 2022 року, близько 70% пацієнтів із резистентною гіпертензією мають недіагностоване апное. Українські дані, які навів доповідач, ще вищі: апное різного ступеня виявили в 78% пацієнтів з артеріальною гіпертензією, а серед пацієнтів кардіологічного стаціонару, направлених на верифікацію діагнозу, у 88,6%.

Пояснення просте: поки триває нічна гіпоксія, антигіпертензивні препарати вночі не спрацьовують так, як мають. Першим в Україні, хто підтримав цей підхід і допоміг розвивати сомнологію, доктор Погорецький назвав професора Юрія Миколайовича Сіренка.

З неконтрольованим нічним тиском пов’язана ще одна незручна тема: ніктурія. Під час апное розтягнуті передсердя виділяють натрійуретичний пептид, і нирки посилено виводять воду. Люди встають у туалет 3, 5, 10 разів за ніч, можливий навіть енурез. У практиці доктора Погорецького була 33-річна пацієнтка, якій мама міняла чотири памперси за ніч. Уже після першої ночі на СІПАП-терапії нічні походи в туалет припинилися.

Діабет і апное: шукати одне, якщо знайшли інше

Цукровий діабет і апное настільки часто йдуть разом, що доповідач радить шукати їх у парі: виявили діабет — направте на обстеження сну, підтвердили апное — перевірте вуглеводний обмін. Чеське дослідження 2025 року на даних понад 5700 учасників Sleep Heart Health Study показало, що в пацієнтів із діабетом, які отримують лікування, тяжке апное (індекс апное-гіпопное понад 31 на годину) підвищує ризик смерті від усіх причин на 58%. Середня нічна сатурація вище 91,4%, навпаки, була пов’язана майже з удвічі нижчим ризиком.

Пам’ять і мислення

У відомому дослідженні 2015 року, виконаному на даних Ініціативи з нейровізуалізації хвороби Альцгеймера (ADNI), люди з порушеннями дихання уві сні отримували діагноз помірних когнітивних порушень у середньому майже на 10 років раніше, ніж люди без таких порушень. Ті, хто лікувався СІПАП-терапією, мали помірні когнітивні порушення в середньому у 82 роки, а ті, хто не лікувався, — у 72. Це обсерваційне дослідження, і причинно-наслідкового зв’язку воно не доводить, але напрям для сімейного лікаря зрозумілий: скарги на пам’ять у літньої людини — привід запитати і про сон.

Вагітність: тема, яку майже не обговорюють

Найболючішим питанням для української сомнології доктор Погорецький назвав відсутність діалогу з акушерами-гінекологами. Великий аналіз 55 мільйонів госпіталізацій, пов’язаних з вагітністю та пологами в США (1998–2009), показав, що жінки з обструктивним апное мали в п’ять разів вищий ризик померти в лікарні, навіть з урахуванням ожиріння. Апное в цьому аналізі було пов’язане також із прееклампсією, еклампсією і гестаційним діабетом, а доповідач наголосив, що гіпоксія вагітної підвищує ризик викиднів і передчасних пологів.

Водночас лікувати апное у вагітних можна і безпечно. Ще на початку 2000-х років Крістіан Гійоміно, один із засновників сомнології, описав вагітних із порушеннями дихання уві сні, яким підібрали СІПАП-терапію: лікування добре переносилося, а всі діти народилися здоровими. Доповідач закликав сімейних лікарів залучати знайомих акушерів-гінекологів до цієї теми.

Сексуальне здоров’я

Про зв’язок апное з еректильною дисфункцією той самий Гійоміно вперше повідомив ще у 1977 році. За даними оглядів, еректильна дисфункція трапляється в 41–80% чоловіків з апное, і що тяжче апное, то нижче сексуальне задоволення. У дослідженні військового медичного центру Волтера Ріда (92 чоловіки з уперше діагностованим апное) СІПАП-терапія покращила сексуальну функцію і задоволення в більшості учасників, причому не лише в тих, хто мав еректильну дисфункцію. За спостереженнями доповідача, покращення сексуальної функції та лібідо на тлі СІПАП-терапії відзначають і чоловіки, і жінки.

СІПАП-терапія і тривалість життя

Найсильнішим аргументом лекції став метааналіз, опублікований у березні 2025 року в журналі The Lancet Respiratory Medicine. Він охопив дані понад мільйона пацієнтів з обструктивним апное. Лікування позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP) було пов’язане зі зниженням загальної смертності на 37% і смертності від серцево-судинних причин на 55%. Що довше і регулярніше людина користується апаратом, то вищі показники виживаності.

Ефект залежить від «дози». Огляд для лікарів первинної ланки описує прямий зв’язок між кількістю годин із СІПАП уночі та покращенням денного самопочуття і зменшенням сонливості. На практиці доктор Погорецький радить спати з апаратом 7–8 годин щоночі. Тут сімейний лікар — природний союзник сомнолога: сучасні апарати записують дані про кожну ніч, тож разом можна бачити, наскільки регулярно пацієнт лікується. Огляд 2022 року рекомендує оглядати пацієнтів на СІПАП-терапії кожні 4–5 місяців, а в лабораторії сну пацієнти повертаються на контроль раз на 9–12 місяців.

Хірургічні втручання на піднебінні, язичку чи носовій перегородці, за словами доповідача, не замінюють СІПАП-терапію. Починати треба з обстеження, і саме воно визначає, чи потрібна людині якась операція.

Від лікування виграє вся родина. Коли одна людина перестає хропіти, краще починають спати всі, хто живе поруч, у квартирі чи в казармі. Доповідач називає це ліквідацією «рикошету хропіння».

Військові: апное, ПТСР і черепно-мозкові травми

Окрема частина лекції стосувалася військових. У 2025 році в журналі CHEST вийшло найбільше на сьогодні дослідження апное у військовослужбовців США: понад 118 тисяч осіб діючого складу за 2016–2021 роки. У 59 203 людей з уперше діагностованим апное протягом наступного року ризик ПТСР був у 4,4 раза вищим, ніж у порівнянної групи без апное, тривожних розладів — у 3,4 раза, черепно-мозкових травм — у 3,3 раза, депресії — у 2,95 раза, травм опорно-рухового апарату — в 1,66 раза. Щороку апное додавало системі 170 511 амбулаторних візитів, 66 госпіталізацій і 1852 звернення по невідкладну допомогу.

Автори звертають увагу на парадокс: військові з апное молодші, стрункіші та фізично активніші за цивільних пацієнтів, але ризики в них вищі. Щонайменше 42% військовослужбовців сплять п’ять годин або менше. Сонливість знижує пильність і швидкість реакції, а отже, підвищує ризик аварій і бойових поранень. Ще одна особливість полягає у фенотипі з низьким порогом пробудження: десатурації менш виражені, зате сон дуже фрагментований.

У червні 2026 року Американська академія медицини сну оприлюднила на основі цих даних звернення до Конгресу. У США лише 7500 сертифікованих сомнологів на 325 мільйонів людей, і значну частину допомоги надають дистанційно: за 2020–2024 роки відбулося майже 3 мільйони телемедичних візитів військовослужбовців, а апное посіло четверте місце серед їхніх причин. Американські сомнологи вимагають постійного законодавства про телемедицину, розширення скринінгу і подолання кадрового дефіциту. Для України, де сомнологів ще менше, а пацієнтів після війни стане більше, ці висновки особливо актуальні.

Інші дані, які нагадав доповідач:

  • розлади сну діагностували у 88,2% американських військовослужбовців, направлених на обстеження сну, більшість з яких мала досвід участі в бойових діях (дослідження 2013 року);
  • з 2003 по 2011 рік захворюваність військових на безсоння зросла на 652%, на апное — на 600% (дослідження 2019 року), а паралельно зросла поширеність метаболічного синдрому;
  • за європейськими міждисциплінарними настановами з метаболічної та баріатричної хірургії, при морбідному ожирінні поширеність апное сягає 50–98%;
  • у військовослужбовців показники полісомнографії в чоловіків і жінок відрізнялися мінімально.

Доповідач очікує, що в Україні, де війна зачіпає і військових, і цивільних, поширеність апное буде значно вищою, ніж до війни, в обох групах.

Як виявити апное: алгоритм для лікаря

Опитування. Одне з перших запитань на прийомі: «Як ви спите?». Особливо важливо з’ясувати, чи бувають зупинки дихання уві сні. Якщо пацієнт не знає, варто розпитати родичів, а у військових — побратимів: чи скаржаться вони, що з людиною неможливо спати в бліндажі чи казармі.

Огляд. Практична порада доповідача: натоптиші на колінах, інколи й на ліктях. Люди з тяжким апное інстинктивно шукають пози, у яких уночі легше дихати: подовгу стоять навколішки, спираються на лікті, пересідають у крісло. Така «мапа» на шкірі може сказати більше за анкету.

Скринінг. Портативні прилади для кардіореспіраторного моніторингу реєструють сатурацію і потік дихання та допомагають вирішити, чи потрібна полісомнографія. Організувати таке обстеження може медична сестра, а результат лікар отримує вже наступного ранку. Українська асоціація медицини сну запрошує сімейних лікарів на навчання, і кілька груп уже працюють із цим методом самостійно.

Полісомнографія. Золотий стандарт діагностики. Класична схема потребує двох ночей: одна на діагностику, друга на підбір терапії. У лабораторії сну SleepLab використовують методику split-night: у першій половині ночі підтверджують апное, у другій підбирають СІПАП-терапію. Пацієнт приходить увечері, а вранці йде додому вже з результатом і, часто вперше за багато років, після повноцінного сну.

Головне

Чим складніше життя, тим суворішою має бути дисципліна сну. У більшості пацієнтів із порушеннями дихання уві сні є кілька хронічних хвороб, і кожна з них сама по собі часто поєднується з апное. Гіпертензія, діабет, аритмія, інсульт, інфаркт — сигнал шукати апное. Полісомнографія залишається золотим стандартом діагностики, а СІПАП-терапія — золотим стандартом лікування.

Лабораторія сну SleepLab працює з 2007 року і приймає дорослих пацієнтів від 18 років. Якщо ви сімейний лікар і хочете навчитися скринінговій діагностиці або направити пацієнта на полісомнографію, звертайтеся до нас.

 

Джерела

  1. Young T. et al. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep, 1997; 20(9): 705–706.
  2. Paidi G. et al. The Management of Obstructive Sleep Apnea in Primary Care. Cureus, 2022; 14(7): e26805. doi: 10.7759/cureus.26805
  3. Braley T. J. et al. Recognition and diagnosis of obstructive sleep apnea in older Americans. Journal of the American Geriatrics Society, 2018. doi: 10.1111/jgs.15372
  4. Wickwire E. M. et al. Health and Utilization Burden of OSA Among US Active-Duty Military Personnel. CHEST, 2025. journal.chestnet.org/article/S0012-3692(25)00575-6
  5. Kole A. S., Ibrahim S., Vohra K. P. An urgent operational need: addressing the hidden health crisis of sleep apnea in military and civilian populations. American Academy of Sleep Medicine, 2026. aasm.org/urgent-operational-need-addressing-the-hidden-health-crisis-of-sleep-apnea-in-military-and-civilian-populations
  6. Polak J. et al. Sleep-disordered breathing increases mortality in patients with diabetes. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2025; 21(1).
  7. Osorio R. S. et al. Sleep-disordered breathing advances cognitive decline in the elderly. Neurology, 2015. doi: 10.1212/WNL.0000000000001566
  8. Louis J. M. et al. Obstructive Sleep Apnea and Severe Maternal-Infant Morbidity/Mortality in the United States, 1998–2009. Sleep, 2014; 37(5): 843–849. doi: 10.5665/sleep.3644
  9. Guilleminault C., Kreutzer M., Chang J. L. Pregnancy, sleep disordered breathing and treatment with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Medicine, 2004; 5: 43–51.
  10. Kellesarian S. V. et al. Association between obstructive sleep apnea and erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Impotence Research, 2018. doi: 10.1038/s41443-018-0017-7
  11. Dombrowsky J. et al. Effect of CPAP on sexual function and satisfaction in men with obstructive sleep apnea. SLEEP 2012, тези (Walter Reed National Military Medical Center).
  12. Gu Y. et al. Erectile Dysfunction and Obstructive Sleep Apnea: A Review. Frontiers in Psychiatry, 2022. doi: 10.3389/fpsyt.2022.766639
  13. Benjafield A. V. et al. Positive airway pressure therapy and all-cause and cardiovascular mortality in people with obstructive sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine, 2025.
  14. Mysliwiec V. et al. Sleep disorders in US military personnel: a high rate of comorbid insomnia and obstructive sleep apnea. Chest, 2013; 144(2): 549–557.
  15. Caldwell J. A. et al. The association of insomnia and sleep apnea with deployment and combat exposure in the entire population of US Army soldiers from 1997 to 2011: a retrospective cohort investigation. Sleep, 2019; 42(8).
  16. Fried M. et al. Interdisciplinary European Guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obesity Surgery, 2014; 24(1): 42–55.