Пациенту 50 лет. Давление держится на 160, несмотря на три препарата, ночью он трижды встаёт в туалет, днём засыпает над документами. Жена давно перебралась в другую комнату из-за храпа. Он приходит к семейному врачу за рецептом на ещё одну таблетку от давления, а вопрос «как вы спите?» ему никто не задаёт.
Именно с таких пациентов начал доклад Юрий Нестерович Погорецкий, кандидат медицинских наук, кардиолог и сомнолог, главный врач лаборатории сна SleepLab, президент Украинской ассоциации медицины сна. Выступление на Ukrainian Family Medicine Forum «Семейная медицина во время войны: вызовы и новые возможности» он адресовал врачам первичного звена: именно они первыми встречают человека с апноэ и именно от них зависит, попадёт ли он на обследование.
Почему именно семейный врач
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) годами остаётся незамеченным. Ещё в 1997 году американская исследовательница Терри Янг показала, что среди людей со средним и тяжёлым апноэ верифицированного диагноза не имеют 93% женщин и 82% мужчин. Обзор 2022 года, посвящённый ведению апноэ в первичном звене, приводит ещё более красноречивую цифру: выявляют лишь около 10% пациентов.
Среди людей пожилого возраста картина похожая. В американском национальном исследовании высокий риск апноэ имели 56% людей в возрасте от 65 лет, но обследовали лишь 8% из них. Когда же обследование проводили, диагноз подтверждался в 94% случаев. Эти пациенты приходят к семейному врачу первыми, с давлением, аритмией, забывчивостью, и именно там есть шанс их не пропустить.
Что происходит с человеком ночью
Обструктивное апноэ сна — состояние, при котором во время сна верхние дыхательные пути периодически спадаются на уровне глотки и лёгочная вентиляция прекращается, хотя человек продолжает совершать дыхательные усилия. Сатурация падает, сон грубо фрагментируется, а днём появляется чрезмерная сонливость. Код по МКБ-10 — G47.3.
Главный механизм вреда заключается в ночной гипоксемии. В норме сатурация составляет 96–98%. Во время пандемии COVID-19 показатель 92% у беременных уже был поводом для тревоги. А у пациентов с тяжёлым апноэ в первой половине ночи доктор Погорецкий фиксирует 50, 30 и даже 20% насыщения крови кислородом. При тяжёлых формах бывает 400–500 остановок дыхания за ночь, и суммарно человек не дышит 3–4 часа. Отсюда инсульты, инфаркты и внезапная смерть во сне.
Обычный пульсоксиметр в кабинете этого не покажет: днём у пациента те же 96–98%.
Три типа апноэ, и один из них без храпа
Различают обструктивное апноэ (проблема в глотке), центральное (мозг периодически «забывает» подать команду дышать) и смешанное, или комплексное. Центральное апноэ коварно тем, что храп для него не характерен, и даже партнёр, который спит рядом, может ничего не заметить. Поэтому отсутствие храпа не исключает нарушений дыхания во сне, а поставить точку может лишь инструментальное обследование.
Памятка: при каких диагнозах искать апноэ
Доктор Погорецкий предложил семейным врачам простой список. Апноэ стоит заподозрить, если у пациента есть:
- артериальная гипертензия, особенно резистентная к лечению;
- нарушения ритма, выявленные при холтеровском мониторировании днём и ночью;
- контузия, черепно-мозговая травма, ПТСР;
- ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа;
- мигрень, хроническая головная боль, хронический кашель;
- перенесённый инсульт или инфаркт.
За каждым из этих диагнозов может стоять первичный провоцирующий фактор, которым является апноэ сна. Если подтвердить его полисомнографией и подобрать пациенту индивидуальный режим СИПАП-терапии, удаётся разорвать всю цепочку последствий и затормозить прогрессирование хронических болезней.
Давление, которое не снижается таблетками
Согласно обзору 2022 года, около 70% пациентов с резистентной гипертензией имеют недиагностированное апноэ. Украинские данные, которые привёл докладчик, ещё выше: апноэ разной степени выявили у 78% пациентов с артериальной гипертензией, а среди пациентов кардиологического стационара, направленных на верификацию диагноза, у 88,6%.
Объяснение простое: пока длится ночная гипоксия, антигипертензивные препараты ночью не срабатывают так, как должны. Первым в Украине, кто поддержал этот подход и помог развивать сомнологию, доктор Погорецкий назвал профессора Юрия Николаевича Сиренко.
С неконтролируемым ночным давлением связана ещё одна неудобная тема: никтурия. Во время апноэ растянутые предсердия выделяют натрийуретический пептид, и почки усиленно выводят воду. Люди встают в туалет 3, 5, 10 раз за ночь, возможен даже энурез. В практике доктора Погорецкого была 33-летняя пациентка, которой мама меняла четыре подгузника за ночь. Уже после первой ночи на СИПАП-терапии ночные походы в туалет прекратились.
Диабет и апноэ: искать одно, если нашли другое
Сахарный диабет и апноэ настолько часто идут вместе, что докладчик советует искать их в паре: выявили диабет — направьте на обследование сна, подтвердили апноэ — проверьте углеводный обмен. Чешское исследование 2025 года на данных более 5700 участников Sleep Heart Health Study показало, что у пациентов с диабетом, получающих лечение, тяжёлое апноэ (индекс апноэ-гипопноэ выше 31 в час) повышает риск смерти от всех причин на 58%. Средняя ночная сатурация выше 91,4%, наоборот, была связана почти с вдвое более низким риском.
Память и мышление
В известном исследовании 2015 года, выполненном на данных Инициативы по нейровизуализации болезни Альцгеймера (ADNI), люди с нарушениями дыхания во сне получали диагноз умеренных когнитивных нарушений в среднем почти на 10 лет раньше, чем люди без таких нарушений. Те, кто лечился СИПАП-терапией, имели умеренные когнитивные нарушения в среднем в 82 года, а те, кто не лечился, в 72. Это обсервационное исследование, и причинно-следственной связи оно не доказывает, но направление для семейного врача понятно: жалобы на память у пожилого человека — повод спросить и о сне.
Беременность: тема, которую почти не обсуждают
Самым болезненным вопросом для украинской сомнологии доктор Погорецкий назвал отсутствие диалога с акушерами-гинекологами. Большой анализ 55 миллионов госпитализаций, связанных с беременностью и родами в США (1998–2009), показал, что женщины с обструктивным апноэ имели в пять раз более высокий риск умереть в больнице, даже с учётом ожирения. Апноэ в этом анализе было связано также с преэклампсией, эклампсией и гестационным диабетом, а докладчик подчеркнул, что гипоксия беременной повышает риск выкидышей и преждевременных родов.
При этом лечить апноэ у беременных можно и безопасно. Ещё в начале 2000-х годов Кристиан Гийомино, один из основателей сомнологии, описал беременных с нарушениями дыхания во сне, которым подобрали СИПАП-терапию: лечение хорошо переносилось, а все дети родились здоровыми. Докладчик призвал семейных врачей привлекать знакомых акушеров-гинекологов к этой теме.
Сексуальное здоровье
О связи апноэ с эректильной дисфункцией тот же Гийомино впервые сообщил ещё в 1977 году. По данным обзоров, эректильная дисфункция встречается у 41–80% мужчин с апноэ, и чем тяжелее апноэ, тем ниже сексуальная удовлетворённость. В исследовании военного медицинского центра Уолтера Рида (92 мужчины с впервые диагностированным апноэ) СИПАП-терапия улучшила сексуальную функцию и удовлетворённость у большинства участников, причём не только у тех, кто имел эректильную дисфункцию. По наблюдениям докладчика, улучшение сексуальной функции и либидо на фоне СИПАП-терапии отмечают и мужчины, и женщины.
СИПАП-терапия и продолжительность жизни
Самым сильным аргументом лекции стал метаанализ, опубликованный в марте 2025 года в журнале The Lancet Respiratory Medicine. Он охватил данные более миллиона пациентов с обструктивным апноэ. Лечение положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) было связано со снижением общей смертности на 37% и смертности от сердечно-сосудистых причин на 55%. Чем дольше и регулярнее человек пользуется аппаратом, тем выше показатели выживаемости.
Эффект зависит от «дозы». Обзор для врачей первичного звена описывает прямую связь между количеством часов с СИПАП ночью и улучшением дневного самочувствия и уменьшением сонливости. На практике доктор Погорецкий советует спать с аппаратом 7–8 часов каждую ночь. Здесь семейный врач — естественный союзник сомнолога: современные аппараты записывают данные о каждой ночи, так что вместе можно видеть, насколько регулярно пациент лечится. Обзор 2022 года рекомендует осматривать пациентов на СИПАП-терапии каждые 4–5 месяцев, а в лабораторию сна пациенты возвращаются на контроль раз в 9–12 месяцев.
Хирургические вмешательства на нёбе, язычке или носовой перегородке, по словам докладчика, не заменяют СИПАП-терапию. Начинать нужно с обследования, и именно оно определяет, нужна ли человеку какая-то операция.
От лечения выигрывает вся семья. Когда один человек перестаёт храпеть, лучше начинают спать все, кто живёт рядом, в квартире или в казарме. Докладчик называет это ликвидацией «рикошета храпа».
Военные: апноэ, ПТСР и черепно-мозговые травмы
Отдельная часть лекции касалась военных. В 2025 году в журнале CHEST вышло крупнейшее на сегодня исследование апноэ у военнослужащих США: более 118 тысяч человек действующего состава за 2016–2021 годы. У 59 203 человек с впервые диагностированным апноэ в течение следующего года риск ПТСР был в 4,4 раза выше, чем в сопоставимой группе без апноэ, тревожных расстройств — в 3,4 раза, черепно-мозговых травм — в 3,3 раза, депрессии — в 2,95 раза, травм опорно-двигательного аппарата — в 1,66 раза. Ежегодно апноэ добавляло системе 170 511 амбулаторных визитов, 66 госпитализаций и 1852 обращения за неотложной помощью.
Авторы обращают внимание на парадокс: военные с апноэ моложе, стройнее и физически активнее гражданских пациентов, но риски у них выше. Как минимум 42% военнослужащих спят пять часов или меньше. Сонливость снижает бдительность и скорость реакции, а значит, повышает риск аварий и боевых ранений. Ещё одна особенность заключается в фенотипе с низким порогом пробуждения: десатурации менее выражены, зато сон сильно фрагментирован.
В июне 2026 года Американская академия медицины сна обнародовала на основе этих данных обращение к Конгрессу. В США лишь 7500 сертифицированных сомнологов на 325 миллионов человек, и значительную часть помощи оказывают дистанционно: за 2020–2024 годы состоялось почти 3 миллиона телемедицинских визитов военнослужащих, а апноэ заняло четвёртое место среди их причин. Американские сомнологи требуют постоянного законодательства о телемедицине, расширения скрининга и преодоления кадрового дефицита. Для Украины, где сомнологов ещё меньше, а пациентов после войны станет больше, эти выводы особенно актуальны.
Другие данные, которые напомнил докладчик:
- расстройства сна диагностировали у 88,2% американских военнослужащих, направленных на обследование сна, большинство из которых имели опыт участия в боевых действиях (исследование 2013 года);
- с 2003 по 2011 год заболеваемость военных бессонницей выросла на 652%, апноэ — на 600% (исследование 2019 года), а параллельно выросла распространённость метаболического синдрома;
- согласно европейским междисциплинарным рекомендациям по метаболической и бариатрической хирургии, при морбидном ожирении распространённость апноэ достигает 50–98%;
- у военнослужащих показатели полисомнографии у мужчин и женщин различались минимально.
Докладчик ожидает, что в Украине, где война затрагивает и военных, и гражданских, распространённость апноэ будет значительно выше, чем до войны, в обеих группах.
Как выявить апноэ: алгоритм для врача
Опрос. Один из первых вопросов на приёме: «Как вы спите?». Особенно важно выяснить, бывают ли остановки дыхания во сне. Если пациент не знает, стоит расспросить родственников, а у военных — побратимов: жалуются ли они, что с человеком невозможно спать в блиндаже или казарме.
Осмотр. Практический совет докладчика: натоптыши на коленях, иногда и на локтях. Люди с тяжёлым апноэ инстинктивно ищут позы, в которых ночью легче дышать: подолгу стоят на коленях, опираются на локти, пересаживаются в кресло. Такая «карта» на коже может сказать больше анкеты.
Скрининг. Портативные приборы для кардиореспираторного мониторинга регистрируют сатурацию и поток дыхания и помогают решить, нужна ли полисомнография. Организовать такое обследование может медицинская сестра, а результат врач получает уже на следующее утро. Украинская ассоциация медицины сна приглашает семейных врачей на обучение, и несколько групп уже работают с этим методом самостоятельно.
Полисомнография. Золотой стандарт диагностики. Классическая схема требует двух ночей: одна для диагностики, вторая для подбора терапии. В лаборатории сна SleepLab используют методику split-night: в первой половине ночи подтверждают апноэ, во второй подбирают СИПАП-терапию. Пациент приходит вечером, а утром уходит домой уже с результатом и, часто впервые за много лет, после полноценного сна.
Главное
Чем сложнее жизнь, тем строже должна быть дисциплина сна. У большинства пациентов с нарушениями дыхания во сне есть несколько хронических болезней, и каждая из них сама по себе часто сочетается с апноэ. Гипертензия, диабет, аритмия, инсульт, инфаркт — сигнал искать апноэ. Полисомнография остаётся золотым стандартом диагностики, а СИПАП-терапия — золотым стандартом лечения.
Лаборатория сна SleepLab работает с 2007 года и принимает взрослых пациентов от 18 лет. Если вы семейный врач и хотите научиться скрининговой диагностике или направить пациента на полисомнографию, обращайтесь к нам.
Источники
- Young T. et al. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep, 1997; 20(9): 705–706.
- Paidi G. et al. The Management of Obstructive Sleep Apnea in Primary Care. Cureus, 2022; 14(7): e26805. doi: 10.7759/cureus.26805
- Braley T. J. et al. Recognition and diagnosis of obstructive sleep apnea in older Americans. Journal of the American Geriatrics Society, 2018. doi: 10.1111/jgs.15372
- Wickwire E. M. et al. Health and Utilization Burden of OSA Among US Active-Duty Military Personnel. CHEST, 2025. journal.chestnet.org/article/S0012-3692(25)00575-6
- Kole A. S., Ibrahim S., Vohra K. P. An urgent operational need: addressing the hidden health crisis of sleep apnea in military and civilian populations. American Academy of Sleep Medicine, 2026. aasm.org/urgent-operational-need-addressing-the-hidden-health-crisis-of-sleep-apnea-in-military-and-civilian-populations
- Polak J. et al. Sleep-disordered breathing increases mortality in patients with diabetes. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2025; 21(1).
- Osorio R. S. et al. Sleep-disordered breathing advances cognitive decline in the elderly. Neurology, 2015. doi: 10.1212/WNL.0000000000001566
- Louis J. M. et al. Obstructive Sleep Apnea and Severe Maternal-Infant Morbidity/Mortality in the United States, 1998–2009. Sleep, 2014; 37(5): 843–849. doi: 10.5665/sleep.3644
- Guilleminault C., Kreutzer M., Chang J. L. Pregnancy, sleep disordered breathing and treatment with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Medicine, 2004; 5: 43–51.
- Kellesarian S. V. et al. Association between obstructive sleep apnea and erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Impotence Research, 2018. doi: 10.1038/s41443-018-0017-7
- Dombrowsky J. et al. Effect of CPAP on sexual function and satisfaction in men with obstructive sleep apnea. SLEEP 2012, тезисы (Walter Reed National Military Medical Center).
- Gu Y. et al. Erectile Dysfunction and Obstructive Sleep Apnea: A Review. Frontiers in Psychiatry, 2022. doi: 10.3389/fpsyt.2022.766639
- Benjafield A. V. et al. Positive airway pressure therapy and all-cause and cardiovascular mortality in people with obstructive sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine, 2025.
- Mysliwiec V. et al. Sleep disorders in US military personnel: a high rate of comorbid insomnia and obstructive sleep apnea. Chest, 2013; 144(2): 549–557.
- Caldwell J. A. et al. The association of insomnia and sleep apnea with deployment and combat exposure in the entire population of US Army soldiers from 1997 to 2011: a retrospective cohort investigation. Sleep, 2019; 42(8).
- Fried M. et al. Interdisciplinary European Guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obesity Surgery, 2014; 24(1): 42–55.