Пациент с гипертензией, которая не поддаётся трём препаратам. Женщина с астмой, обостряющейся именно ночью. Мужчина, которого в третий раз готовят к кардиоверсии. Молодая беременная с отёками и высоким давлением. Кажется, у них нет ничего общего, кроме одного: у каждого есть шанс, что диагноз неполный, потому что никто не посмотрел, как человек дышит во сне.
Об этом говорил на конференции главный врач лаборатории сна SleepLab Юрий Нестерович Погорецкий — кандидат медицинских наук, кардиолог и сомнолог, президент Украинской ассоциации медицины сна. Тема доклада звучала академично: сомнологические стандарты диагностики и лечения нарушений дыхания во сне при хронических заболеваниях. А главный вопрос был вполне практическим: можно ли отсрочить появление и прогрессирование хронических болезней, если вовремя найти и лечить апноэ.
Что такое обструктивное апноэ сна и чем оно коварно
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — состояние, при котором во время сна мягкие ткани глотки периодически спадаются и перекрывают дыхательные пути. Грудная клетка и диафрагма продолжают совершать дыхательные движения, но воздух в лёгкие не поступает. Уровень кислорода в крови падает, мозг на несколько секунд «просыпается», чтобы восстановить дыхание, и так повторяется снова и снова. Сон становится прерывистым, а днём появляются сонливость и усталость.
Норма сатурации (насыщения крови кислородом) — 96–98%. У пациентов с тяжёлым апноэ, которых обследуют в SleepLab, ночью она может опускаться до 50% и ниже. В тяжёлых случаях за ночь фиксируют несколько сотен остановок дыхания, а в сумме человек проводит в гипоксии часы. Именно повторяющаяся ночная гипоксия, по словам докладчика, — главный триггер, который связывает апноэ с поражением сердца, сосудов, обмена веществ.
Понятие «синдром апноэ сна» в 1970-х годах сформулировал американский сомнолог Кристиан Гийемино. Масштаб проблемы показали исследования Терри Янг из Висконсинского университета: в 1993 году она оценила распространённость апноэ среди людей среднего возраста, а в 1997-м выяснила, что у 93% женщин и 82% мужчин с умеренным и тяжёлым апноэ диагноз не установлен. По свежим популяционным данным, которые приводил докладчик, апноэ есть почти у половины взрослых мужчин. У женщин до менопаузы оно встречается реже, но с возрастом разница между полами исчезает.
Сон как часть здоровья сердца
В 2022 году Американская ассоциация сердца добавила здоровый сон восьмым пунктом в перечень показателей сердечно-сосудистого здоровья Life’s Essential 8, наряду с питанием, физической активностью, отказом от курения, весом, холестерином, глюкозой и давлением. Для сомнологов это стало признанием того, о чём они говорят десятилетиями: сон — не пассивный отдых, а полноценный фактор риска или защиты.
Лёгкие: ринит, астма, ХОБЛ
Пульмонологический блок лекции начинался с аллергического ринита. Более 40% пациентов с ринитом жалуются на храп, сон, после которого не чувствуют себя отдохнувшими, ночные пробуждения и трудное засыпание. Чем тяжелее ринит, тем сильнее жалобы. А по данным исследования DREAMS, с апноэ сна связана прежде всего длительность ринита: чем дольше заложен нос, тем выше риск.
При бронхиальной астме связующим звеном с апноэ служит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Содержимое желудка, забрасываясь в пищевод, может попадать в дыхательные пути (микроаспирация) или рефлекторно провоцировать бронхоспазм. ГЭРБ выявляют у 58–62% пациентов с обструктивным апноэ, а люди с ночным рефлюксом вдвое чаще имеют астму и новые респираторные симптомы. Показательно, что на фоне СИПАП-терапии у пациентов с апноэ уменьшаются и ночной рефлюкс, и ночные приступы астмы.
При хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) ночь — самый тяжёлый период. Ещё в 1962 году было описано, что у таких пациентов сатурация во сне падает сильнее, чем днём. В опросе 803 больных более 30% пациентов с тяжёлой ХОБЛ назвали ночь самым проблемным временем суток, а по другим данным ночные симптомы беспокоят от 50% больных с лёгкой формой до 80% с очень тяжёлой. Ночные симптомы связаны с более частыми обострениями, госпитализациями и более низкой выживаемостью.
Вывод для практики: пациентов с трудноконтролируемой астмой стоит обследовать на апноэ, а у пациентов с апноэ — искать ринит, астму и ХОБЛ. Лечение одного без другого даёт половинчатый результат.
Сердце и сосуды: самая большая зона пересечения
Цифры, которые привёл Юрий Погорецкий, говорят сами за себя. Апноэ сна выявляют у:
- 30–83% пациентов с артериальной гипертензией;
- 65% пациентов с ишемической болезнью сердца;
- 75% людей, перенёсших инсульт;
- 55% пациентов с сердечной недостаточностью;
- 50% пациентов с аритмиями.
Механизм объясняется тем, что происходит с организмом во время каждой остановки дыхания. Падает кислород, накапливается углекислый газ, в грудной клетке возникает резкое отрицательное давление, мозг то и дело пробуждается. Организм отвечает выбросом адреналина и норадреналина, системным воспалением, оксидативным стрессом, повреждением внутренней оболочки сосудов (эндотелия), повышенной склонностью крови к тромбообразованию. Левое предсердие со временем увеличивается. Дальше эта цепочка тянет за собой гипертензию, диабет, нарушения липидного обмена, атеросклероз, а затем инфаркты, инсульты, фибрилляцию предсердий, сердечную недостаточность и внезапную смерть, которая у таких пациентов чаще случается ночью.
В испанском исследовании Марина и соавторов (The Lancet, 2005) нелеченый тяжёлый СОАС примерно втрое повышал риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий по сравнению со здоровыми людьми, а СИПАП-терапия этот риск снижала. По данным американского исследования Sleep Heart Health Study, у мужчин 40–70 лет с тяжёлым апноэ вероятность развития ишемической болезни сердца была на 68% выше.
Ещё одна работа, о которой шла речь в лекции: среди взрослых, наблюдавшихся у кардиолога и прошедших исследование сна, апноэ выявили у 93%. При этом большинство из них не жаловались на дневную сонливость, так что без обследования диагноз легко пропустить. Когда же на верификацию апноэ направили всех пациентов кардиологического стационара, СОАС подтвердили у 88,6%.
Сердечная недостаточность
У пациентов с сердечной недостаточностью нарушения дыхания во сне встречаются в 55–80% случаев, и чаще всего это именно обструктивное апноэ. Ночная гипоксемия ухудшает прогноз даже при стабильном течении. Поэтому в современном ведении сердечной недостаточности апноэ сна рассматривают наряду с гипертензией, диабетом, ожирением и фибрилляцией предсердий как сопутствующее состояние, которое нужно выявить и лечить.
Фибрилляция предсердий
Повторяющаяся гипоксия замедляет проводимость в предсердиях и меняет их электрофизиологические свойства, создавая почву для фибрилляции. Пациенты с нелеченым апноэ хуже отвечают на катетерную аблацию и чаще имеют рецидивы аритмии. СИПАП-терапия, напротив, связана с меньшим бременем фибрилляции предсердий и лучшими результатами аблации и кардиоверсии.
Рекомендации Европейского общества кардиологов по фибрилляции предсердий (2024) прямо включают апноэ сна в число факторов риска, которые нужно выявлять и корректировать. Важная деталь: для скрининга апноэ у пациентов с фибрилляцией предсердий не рекомендуется полагаться только на опросники. Нужно инструментальное обследование: полисомнография или домашнее исследование сна.
Докладчик привёл случай из собственной практики. Пациент трижды проходил плановую кардиоверсию, но ночью ритм снова срывался, и на утро его готовили к четвёртой. Ночное обследование показало тяжёлое апноэ с падением сатурации. Когда во время СИПАП-терапии сатурация стабилизировалась на уровне 95%, в 3:26 ночи синусовый ритм восстановился самостоятельно. Утреннюю кардиоверсию отменили.
Отдельно упомянута работа о фрагментации сна: чем прерывистее сон, тем выше вероятность фибрилляции предсердий даже у людей без апноэ. Для Украины это особенно актуально, ведь из-за ночных тревог прерывисто спят практически все.
Гипертензия и ночные походы в туалет
Европейские рекомендации по артериальной гипертензии уже много лет называют апноэ одной из причин повышенного давления, а украинские исследования, которые, по словам докладчика, первым поддержал профессор Юрий Николаевич Сиренко, показали: у 78% пациентов с артериальной гипертензией есть апноэ разной степени. При резистентной гипертензии, которая не отвечает на лечение, эта доля достигает 83%.
С этим связан симптом, о котором пациенты редко рассказывают сами: частые ночные мочеиспускания (никтурия). Человек с тяжёлым апноэ может вставать в туалет от 3 до 10 раз за ночь, а в отдельных случаях появляется и ночное недержание мочи. Механизм здесь такой. При попытках вдохнуть через перекрытые дыхательные пути в грудной клетке возникает сильное отрицательное давление, сердце перегружается, предсердия растягиваются и выделяют натрийуретический пептид — гормон, который заставляет почки усиленно выводить воду и натрий. Свой вклад вносят и ночные подъёмы давления. Поэтому если пациент жалуется на ночные походы в туалет, стоит думать не только о мочевыделительной системе.
Женщины: диагноз, который пропускают
Апноэ до сих пор считают «мужской» болезнью, и это одна из причин, почему женщинам его диагностируют реже и позже. По данным, которые привёл докладчик, в некоторых популяциях распространённость СОАС среди женщин достигает 22,5% против 27% у мужчин, то есть разница невелика. Но женщин реже направляют на обследование сна даже с теми же жалобами.
Отчасти это связано с тем, что симптомы у женщин другие. У них чаще встречаются дневная усталость, бессонница, депрессия, тревожность, ночные кошмары, рефлюкс. У мужчин — громкий храп, остановки дыхания, которые замечает партнёрша, никтурия, дневная сонливость. Такие жалобы проще списать на тревожность или депрессию, чем направить женщину на полисомнографию.
До менопаузы женские половые гормоны частично защищают дыхательные пути, и мужчинам апноэ диагностируют примерно вдвое чаще. После менопаузы меняются гормоны и распределение жировой ткани, и частота апноэ у обоих полов выравнивается.
Ещё один тревожный прогноз касается молодых женщин. Согласно научному заявлению Американской ассоциации сердца (2026), к 2050 году почти 6 из 10 женщин в США будут иметь то или иное сердечно-сосудистое заболевание. Доля женщин с артериальной гипертензией вырастет примерно с 48 до 59%, с ожирением — с 44 до более чем 60%, с диабетом — с 15 до 25%. Быстрее всего показатели будут ухудшаться в возрасте 20–44 лет, то есть именно в репродуктивном возрасте.
Беременность
Нарушения сна во время беременности встречаются очень часто: по данным, которые привёл докладчик, до 80% женщин имеют их в первом триместре и до 97% в третьем. Апноэ среди них — самое опасное. Недостаток кислорода у матери связан с риском выкидышей и преждевременных родов.
Американские исследователи проанализировали более 55 миллионов госпитализаций беременных и родильниц (Louis et al., журнал Sleep, 2014). У женщин с обструктивным апноэ чаще развивались преэклампсия и эклампсия, кардиомиопатия, тромбоэмболия лёгочной артерии, а риск материнской смерти в стационаре был более чем в пять раз выше. Ожирение этот риск усиливало.
Ещё в 2000-х годах Кристиан Гийемино с коллегами изучал применение СИПАП-терапии у беременных с нарушениями дыхания во сне. По данным, которые привёл докладчик, у женщин, пользовавшихся аппаратом до родов, нормализовалось давление, беременность завершилась в срок, а дети родились здоровыми. Современные обзоры определяют СИПАП как основной метод лечения апноэ у беременных, который снижает риски и для матери, и для плода. Но для этого апноэ нужно сначала выявить, а скрининг сна до сих пор не стал привычной частью наблюдения беременных.
Диабет 2 типа
Ещё в 2008 году Международная диабетическая федерация сформулировала правило: у пациента с диабетом 2 типа ищут апноэ, а у пациента с апноэ — диабет. Проблема касается не только людей старшего возраста: в одном из исследований среди молодых людей, у которых диабет 2 типа начался рано, апноэ выявили у 38,6%.
Рандомизированное клиническое исследование показало, что СИПАП-терапия улучшает гликемический контроль: снижается уровень гликированного гемоглобина, растёт чувствительность к инсулину. По данным, которые привёл докладчик, нелеченый тяжёлый СОАС у пациентов с диабетом связан с повышенным на 58% риском смерти от всех причин.
Риск внезапной сердечной смерти
Исследователи клиники Мэйо более 5 лет наблюдали 10 701 пациента, которым проводили полисомнографию (Gami et al., JACC, 2013). За это время 142 человека перенесли внезапную остановку сердца, часть из них были успешно реанимированы. Сильнейшими предикторами оказались возраст старше 60 лет, более 20 эпизодов апноэ в час сна и падение сатурации ниже 78%. Апноэ повышало риск внезапной сердечной смерти независимо от других известных факторов.
Другие органы и системы
Апноэ сна связано также с синдромом раздражённого кишечника, воспалительными заболеваниями кишечника, болезнями печени, колоректальным раком. Отдельно докладчик остановился на сексуальном здоровье: эректильную дисфункцию имеют от 40 до 80% мужчин с обструктивным апноэ. По данным американских и европейских исследований, СИПАП-терапия улучшает сексуальную функцию у большинства мужчин, и больше всего выигрывают те, у кого нарушения были выраженными. Пациенты SleepLab, и мужчины, и женщины, тоже отмечают улучшение в этой сфере. Поэтому совет врачам простой: направляя пациента с жалобами на потенцию к урологу или андрологу, параллельно стоит направить его на обследование сна.
Военные, стресс и депрессия
Для Украины важен опыт армии США. По данным исследования всей сухопутной армии США (Caldwell et al., журнал Sleep, 2019), с 2003 по 2011 год, в период интенсивного участия в боевых действиях, заболеваемость бессонницей среди солдат выросла на 652%, а обструктивным апноэ сна — на 600%. Риск апноэ был вдвое выше у тех, кто командировался в зону боевых действий. Докладчик подчеркнул: подобных последствий стоит ожидать и среди наших защитников, и часть из них уже заметна. Поэтому военных с проблемами сна нужно обследовать, а не ограничиваться снотворными.
Апноэ и депрессия также тесно связаны. В австралийском исследовании (Edwards et al., 2015) клинически значимые симптомы депрессии были почти у 73% пациентов с апноэ. После трёх месяцев регулярной СИПАП-терапии такие симптомы сохранялись лишь у 4%, а мысли о самоубийстве, которые в начале были у 41 пациента, через три месяца не остались ни у одного из тех, кто регулярно пользовался аппаратом. Авторы делают вывод, что апноэ нередко ошибочно принимают за депрессию.
Действительно ли СИПАП продлевает жизнь
Самым важным слайдом лекции докладчик назвал метаанализ, опубликованный в марте 2025 года в The Lancet Respiratory Medicine. Авторы объединили данные более миллиона пациентов с обструктивным апноэ из 30 исследований. У тех, кто пользовался СИПАП-терапией, риск смерти от любых причин был на 37% ниже, а от сердечно-сосудистых заболеваний — на 55% ниже, чем у тех, кто не лечился. Чем дольше человек каждую ночь пользовался аппаратом, тем больше был выигрыш в выживаемости.
Отсюда главное требование к лечению: регулярность. Оптимально спать с аппаратом 7–8 часов каждую ночь, а не 3–4 часа. В SleepLab пациентов, которые уже спят с СИПАП, врач и медсестра сопровождают дистанционно: данные с карты памяти аппарата показывают, сколько часов человек реально спал с маской и эффективна ли терапия. Докладчик в шутку называет это «агрессивным контролем сна». Больше всего его ценят пациенты, которых война разбросала по разным странам, где такого сопровождения нет.
Алгоритм, который может отсрочить болезнь
Вывод лекции звучал так: если своевременно выявлять, диагностировать и лечить нарушения дыхания во сне у пациентов с сердечно-сосудистыми, лёгочными, эндокринными заболеваниями, а также у беременных, можно отсрочить появление и прогрессирование хронических болезней и их фатальных последствий.
Для врача любой специальности алгоритм состоит из четырёх шагов: расспросить пациента (а если нужно, то и родственников или побратимов) о храпе, остановках дыхания, ночных пробуждениях и дневной усталости; провести скрининг; подтвердить диагноз полисомнографией; подобрать СИПАП-терапию. Одни лишь анкеты ответа не дают, потому что апноэ нередко протекает без ярких жалоб.
Если вы узнали себя или близкого человека, начните с консультации сомнолога. В лаборатории сна SleepLab мы проводим полисомнографию для взрослых пациентов, подбираем СИПАП-терапию и сопровождаем лечение.
Источники
- Benjafield A. V. et al. Positive airway pressure therapy and all-cause and cardiovascular mortality in people with obstructive sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine, 2025.
- Marin J. M. et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with CPAP. The Lancet, 2005; 365: 1046–1053.
- Gami A. S. et al. Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults. JACC, 2013; 62(7): 610–616.
- Louis J. M. et al. Obstructive sleep apnea and severe maternal-infant morbidity/mortality in the United States, 1998–2009. Sleep, 2014; 37(5): 843–849. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24790262
- Caldwell J. A. et al. The association of insomnia and sleep apnea with deployment and combat exposure in the entire population of US Army soldiers from 1997 to 2011. Sleep, 2019; 42(8). pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31106808
- Edwards C. et al. Depressive symptoms before and after treatment of obstructive sleep apnea in men and women. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2015. doi: 10.5664/jcsm.5020
- Van Gelder I. C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal, 2024. doi: 10.1093/eurheartj/ehae196
- Forecasting the burden of cardiovascular disease and stroke in the United States through 2050 in women: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2026. doi: 10.1161/CIR.0000000000001406
- Young T. et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. New England Journal of Medicine, 1993; 328: 1230–1235.
- Young T. et al. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep, 1997; 20(9): 705–706.