По материалам доклада Юрия Погорецкого, кандидата медицинских наук, кардиолога и сомнолога, главного врача лаборатории сна, на онлайн-конференции.
Пациент принимает два, три, а то и четыре препарата от давления. Днем показатели еще удается удержать, но ночью и утром тонометр снова показывает цифры, которые должны были остаться в прошлом. Врач добавляет еще одну таблетку, меняет дозы, комбинации. А причина тем временем находится там, куда обычно никто не заглядывает: в том, как человек дышит во сне.
Как все начиналось
Юрий Погорецкий рассказывает, что почти три десятилетия назад внедрял в Украине суточный мониторинг артериального давления. В 2002 году под руководством профессора Юрия Сиренко вышли методические рекомендации по этому методу. Сегодня без него не обходится ни один кардиолог, а тогда врачей приходилось убеждать.
Суточный мониторинг показал то, что раньше оставалось незамеченным. Даже у пациентов на массированной терапии ночью случались инсульты, инфаркты, гипертонические кризы, внезапная смерть во сне. Объяснение нашлось в Европе и США, где уже давно диагностировали и лечили синдром обструктивного апноэ сна. После того как этот опыт привезли в Украину, упоминание об остановках дыхания во сне внесли в национальное руководство и унифицированный клинический протокол по артериальной гипертензии 2012 года. Там прямо сказано: врач должен расспросить пациента об остановках дыхания во сне, а если тот не знает, расспросить родственников.
Что происходит с давлением во время апноэ
При обструктивном апноэ мягкие ткани глотки во сне спадаются и перекрывают дыхательные пути. Человек пытается вдохнуть, но воздух не поступает. Уровень кислорода в крови падает, мозг фиксирует опасность, на мгновение пробуждается, и дыхание восстанавливается. При тяжелой форме таких остановок бывает 400–500 за ночь, а в сумме они могут длиться 3–4 часа.
У здорового человека сатурация, то есть насыщение крови кислородом, составляет 96–98 %. У пациентов с апноэ она в первые часы ночи может падать до 50 % и ниже. Каждый такой эпизод запускает выброс гормонов стресса, сужение сосудов и резкий подъем давления. «Фармакотерапия в такой ситуации будет малоэффективной. Не неэффективной, а именно малоэффективной», — подчеркивает Юрий Погорецкий. Препарат действует, но не успевает погасить сотни ночных всплесков.
Поэтому апноэ сна считают самой частой вторичной причиной резистентной гипертензии. Резистентной ее называют тогда, когда давление остается выше целевого, несмотря на прием трех или более препаратов разных классов в максимально переносимых дозах, один из которых мочегонный. По данным украинских исследований, на которые ссылается докладчик, в диагностике нарушений дыхания во сне и PAP-терапии нуждаются 78 % пациентов с артериальной гипертензией и 83 % пациентов с резистентной формой. Эти цифры совпадают с данными европейских и американских коллег.
Ожирение замыкает круг
Большинство пациентов с гипертензией, которых видит кардиолог, имеют лишний вес. Современные клинические документы описывают два пути, которыми ожирение вредит сердцу. Первый — механический, его называют «болезнью жировой массы»: лишняя масса нагружает сердце, приводит к гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции. Сюда же отнесено обструктивное апноэ, потому что жир, откладывающийся в области шеи и глотки, сужает дыхательные пути. Второй путь — «болезнь больного жира», или адипозопатия: жировая ткань начинает нарушать гормональную и иммунную регуляцию, что ведет к сахарному диабету 2 типа, гипертензии, дислипидемии и тромбозам.
Ожирение повышает риск апноэ, апноэ усиливает гипертензию и нарушения обмена веществ, и эти состояния поддерживают друг друга. Масштабы проблемы велики: с 1980 года распространенность ожирения удвоилась в 73 странах, а в США ожирение есть у более чем 40 % взрослых.
Что говорят руководства и чего они еще не учли
В 2025 году Американская ассоциация сердца и Американский колледж кардиологии обновили руководство по лечению высокого артериального давления. В нем отдельно рассмотрено обструктивное апноэ сна. Документ признает, что апноэ средней и тяжелой степени связано с более высоким риском гипертензии, сердечно-сосудистых событий и смерти, а CPAP-терапия, особенно вместе со снижением веса, может снижать давление, в том числе у пациентов с резистентной гипертензией. Вместе с тем авторы пишут, что имеющиеся данные не подтверждают пользы CPAP для профилактики сердечно-сосудистых событий и смертности.
Здесь Юрий Погорецкий обращает внимание на дату. Поиск литературы для руководства завершили в июне 2024 года. А в 2025 году в журнале The Lancet Respiratory Medicine вышел крупнейший на сегодня метаанализ на эту тему: 30 исследований, более 1,17 миллиона пациентов с обструктивным апноэ, в среднем 5 лет наблюдения. У тех, кто пользовался PAP-терапией, риск смерти от всех причин был на 37 % ниже, а от сердечно-сосудистых заболеваний — на 55 % ниже, чем у тех, кто ею не пользовался.
Важное уточнение: 20 из 30 исследований в метаанализе были нерандомизированными, то есть наблюдательными. Это сильный сигнал, но все еще ассоциация, и ученые продолжают выяснять, насколько она отражает именно эффект лечения. Однако еще одна закономерность из того же метаанализа хорошо совпадает с клиническим опытом: чем дольше и регулярнее человек пользуется аппаратом, тем больше польза. «Пациент должен спать с CPAP по 7–8 часов. Не 3, не 4, не 5, а 7–8 часов. Тогда метод действительно эффективен», — говорит докладчик.
Апноэ, о котором никто не знает
Нарушения дыхания во сне встречаются гораздо чаще, чем их диагностируют. В швейцарском популяционном исследовании HypnoLaus, где полисомнографию прошли более 2 тысяч человек в возрасте 40–85 лет, апноэ средней или тяжелой степени выявили у 49,7 % мужчин и 23,4 % женщин. Еще в 1997 году американская исследовательница Терри Янг оценила, что у 93 % женщин и 82 % мужчин с апноэ средней и тяжелой степени диагноз не установлен.
У женщин апноэ часто маскируется. Вместо громкого храпа и дневной сонливости на первый план выходят бессонница, усталость, подавленное настроение. Еще один признак, с которым люди идут совсем не к сомнологу, — ночные походы в туалет. Пациента с никтурией направляют к урологу, но, по наблюдениям Юрия Погорецкого, когда удается стабилизировать давление и устранить гипоксию, у части пациентов ночные мочеиспускания становятся реже.
Сон и война
Для Украины у темы есть еще одно измерение. В исследовании Mysliwiec et al. (2013) обследовали американских военных, которых после возвращения из зоны боевых действий направили к врачу из-за проблем со сном. Расстройства сна подтвердились у 88,2 % из них. Обструктивное апноэ выявили у 62,7 %, бессонницу — у 63,6 %, а 38,2 % имели оба расстройства одновременно. Такое сочетание называют COMISA. По данным другой работы, которую приводит докладчик, с 2003 по 2011 год заболеваемость бессонницей среди американских военных выросла на 652 %, а апноэ — на 600 %, и главным фактором риска было участие в боевых действиях. Мужчины с COMISA обычно жалуются на громкий храп, остановки дыхания, которые замечают другие, и сонливость. У женщин чаще на первый план выходят бессонница, усталость и депрессия.
«Сон — это стратегическое оружие. Своевременная диагностика нарушений сна и дыхания у военных и гражданских — вопрос национальной безопасности», — считает докладчик. Он советует врачам спрашивать военных о сне и не удивляться, когда ответ приходит не от самого пациента: «Побратимы говорят, что я перестаю дышать, храплю и мешаю им спать».
Как люди приспосабливаются к апноэ, не зная о нем
Некоторые пациенты инстинктивно находят позы, в которых дышать легче. Юрий Погорецкий показывает два украинских случая: военного офицера и пожилого мужчину, который каждый вечер молится на коленях и так и засыпает. В коленно-локтевой позе людям кажется, что дышать легче, и со временем у них появляются мозоли на локтях. Другие пересаживаются ночью в кресло, чтобы «дожить до утра». Лечением это не является, но для врача это важная подсказка. Докладчик призывает коллег начинать с простого вопроса: «Как вы спите?»
Как подтвердить диагноз
Первым шагом может быть скрининг портативным прибором дома: он записывает дыхание, сатурацию и пульс и позволяет подтвердить апноэ. Если же результат отрицательный, а симптомы есть, врач все равно назначит полное обследование. Далее пациента направляют на полисомнографию — золотой стандарт диагностики, во время которой сразу можно подобрать лечение. Классическая схема предусматривает 2–3 ночи в лаборатории: адаптацию, диагностику и подбор лечения. В лаборатории сна, которую возглавляет докладчик, чаще всего проводят исследование по протоколу split-night: первую половину ночи занимает диагностика, во второй подбирают индивидуальное давление CPAP.
Один пациент
Юрий Погорецкий разбирает случай 43-летнего мужчины с массой тела 140 кг. Диагнозы: артериальная гипертензия III степени с преимущественно ночными и утренними подъемами давления, сердечная недостаточность и другие сопутствующие заболевания. В лабораторию сна он пришел сам, после долгих поисков причины.
Полисомнография показала тяжелое обструктивное апноэ: 97 эпизодов апноэ и гипопноэ в час (тяжелым считают уже 30 и более). Сатурация последовательно падала до 64 %, 63 %, а в 00:17 опустилась до 50 %. В этот момент кардиограмма зафиксировала асистолию — паузу сердечного ритма длительностью 9 секунд. Кроме того, в записи были эпизоды центрального апноэ. Некомпенсированная гипертензия, эректильная дисфункция, дневная сонливость и даже разбитая машина у этого пациента имели один источник.
Лечение начали в 2013 году. Уже во второй половине первой ночи, когда пациенту подобрали CPAP, исчезли и обструктивные, и центральные апноэ, а сатурация держалась на уровне 98–99 % без всякого дополнительного кислорода. На следующее утро он впервые за долгое время проснулся выспавшимся. Сегодня, спустя 13 лет, этот мужчина похудел на 47 кг, давление и сахар у него под контролем, и за все это время не было ни инсульта, ни инфаркта.
CPAP — не всегда навсегда
После подбора терапии пациент пользуется аппаратом дома. Юрий Погорецкий отмечает, что у более молодых пациентов CPAP не всегда нужен постоянно. Если человек существенно снижает вес и налаживает режим, через 9–12 месяцев иногда удается отказаться от аппарата. Решают это не по самочувствию, а по результатам контрольного обследования сна.
Параллельно с аппаратом врач обязательно работает с образом жизни пациента: режимом сна, весом, условиями в спальне. «Мелатонин любит темноту, тишину и прохладу», — напоминает докладчик. Не меньшее значение имеет и психологический фон. Американский психолог Джон Готтман, десятилетиями изучавший супружеские пары, описал «магическое соотношение»: в стабильных отношениях на каждое негативное взаимодействие приходится как минимум пять позитивных. Юрий Погорецкий советует в военное время целиться еще выше и сознательно добавлять позитива друг другу, а особенно детям.
Выводы докладчика
Эффективное лечение артериальной гипертензии, а также кардиологических, пульмонологических и эндокринологических заболеваний возможно лишь тогда, когда своевременно выявляют и лечат нарушения дыхания во сне. Во время войны апноэ в Украине, по мнению Юрия Погорецкого, будет встречаться чаще, чем до нее, и среди военных, и среди гражданских. Поэтому диагностика нарушений сна должна стать обязательным стандартом медицинской помощи, а вместе с партнерами уже обсуждается создание лабораторий сна в укрытиях. CPAP-терапия остается золотым стандартом лечения обструктивного апноэ. «Фармакотерапия может быть высокоэффективной, прежде всего ночью, когда устранена гипоксия», — подытоживает докладчик.
Что из этого взять пациенту
Если давление плохо контролируется, несмотря на несколько препаратов, особенно ночью и утром, стоит сказать об этом кардиологу и задать себе несколько вопросов. Храплю ли я? Видели ли близкие, что я перестаю дышать? Просыпаюсь ли я уставшим, встаю ли ночью в туалет, засыпаю ли днем за рулем или перед телевизором? Положительный ответ хотя бы на несколько из них — повод пройти обследование сна.
Лечение апноэ не отменяет препаратов от давления. Но оно убирает ночные всплески, с которыми таблетки не справляются, и дает лекарствам шанс работать так, как задумано.
Источники
- Benjafield AV, Pépin JL, Cistulli PA, et al. Positive airway pressure therapy and all-cause and cardiovascular mortality in people with obstructive sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2025;13(5):403–413. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(25)00002-5
- 2025 AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Circulation. 2025;152:e114–e218. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001356
- Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med. 2015;3(4):310–318. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00043-0
- Young T, Evans L, Finn L, Palta M. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep. 1997;20(9):705–706. https://doi.org/10.1093/sleep/20.9.705
- Mysliwiec V, Gill J, Lee H, et al. Sleep disorders in US military personnel: a high rate of comorbid insomnia and obstructive sleep apnea. Chest. 2013;144(2):549–557. https://doi.org/10.1378/chest.13-0088
- Fitch AK, Bays HE. Obesity definition, diagnosis, bias, standard operating procedures (SOPs), and telehealth: an Obesity Medicine Association (OMA) Clinical Practice Statement (CPS) 2022. Obesity Pillars. 2022;1:100004. https://doi.org/10.1016/j.obpill.2021.100004
- Унифицированный клинический протокол первичной, экстренной и вторичной (специализированной) медицинской помощи «Артериальная гипертензия». Приказ МЗ Украины № 384 от 24.05.2012.
- Gottman J. Why Marriages Succeed or Fail. New York: Simon & Schuster; 1994.