Нарушения сна у военных: ПТСР, апноэ, бессонница и СИПАП-терапия

Военный возвращается с ротации. Он не может уснуть, а когда засыпает, храпит так, что побратимы в блиндаже просят перевести его в другое место. Днём он раздражителен и измотан, давление скачет, появились мысли, которых раньше не было. В медицинской карте записывают ПТСР и депрессию. А то, что он по несколько сотен раз за ночь перестаёт дышать, часто не записывает никто, потому что никто не спросил, как он спит.

Эту ситуацию разбирал главный врач лаборатории сна SleepLab Юрий Нестерович Погорецкий, кардиолог и сомнолог, президент Украинской ассоциации медицины сна, в докладе на конференции, посвящённой стратегиям лечения боевой физической и психической травмы. Его главный тезис звучит так: здоровый сон военных и гражданских — вопрос национальной безопасности, а своевременная диагностика нарушений дыхания во сне должна стать обязательной частью лечения и реабилитации.

Война изменила структуру стресса

По данным опроса, которые привёл докладчик, самыми распространёнными симптомами стресса у украинцев стали тревожный сон (63%) и бессонница (45%). Стресс пережили 82% опрошенных, и показатели почти не отличаются у тех, кто остался в Украине, кто уехал и кто стал внутренне перемещённым лицом. Основная причина стресса — полномасштабная война и угроза её эскалации. Пандемия, которая ещё несколько лет назад казалась самым большим потрясением, оказалась на последнем месте: её назвали лишь 2% респондентов.

Украинский опыт уже вызывает международный интерес. На 27-м конгрессе Европейского общества исследования сна (Sleep Europe 2024, Севилья) украинские сомнологи открыли секцию «Военная сомнология — новая дисциплина в современном мире. Современные вызовы и уроки войны в Украине».

ПТСР и апноэ: замкнутый круг

Посттравматическое стрессовое расстройство и обструктивное апноэ сна часто встречаются вместе и усиливают друг друга. Апноэ разрывает сон десятками и сотнями микропробуждений, и мозг не успевает восстановиться. Из-за этого хуже работает механизм, который ночью «обезвреживает» травматические воспоминания, а человек днём измотан и раздражителен. В то же время ПТСР с ночными кошмарами и постоянной настороженностью само по себе разрушает структуру сна.

Цифры показательны. Обструктивное апноэ есть у 17–22% взрослых в общей популяции, а среди людей с ПТСР этот показатель, по разным исследованиям, составляет от 12 до 90%. Среди ветеранов войны во Вьетнаме с ПТСР умеренное или тяжёлое апноэ по полисомнографии выявили у 69%. Среди значительно более молодых ветеранов Ирака и Афганистана с ПТСР 69% имели высокий риск апноэ по скринингу, и чем тяжелее ПТСР, тем выше этот риск. Людей с ПТСР и сопутствующим апноэ чаще беспокоят тяжёлая депрессия, злоупотребление психоактивными веществами и мысли о самоубийстве.

Бессонница плюс апноэ: диагноз, который часто пропускают

Самое коварное сочетание у военных — бессонница вместе с обструктивным апноэ. Это состояние называется COMISA (comorbid insomnia and sleep apnea). В исследовании американских военнослужащих, обратившихся к врачу с жалобами на сон после возвращения с боевого развёртывания (Mysliwiec et al., 2013), расстройства сна подтвердили у 88,2% обследованных. Критериям апноэ соответствовали 62,7%, бессонницы — 63,6%, а 38,2% имели оба диагноза одновременно. Именно в группе COMISA чаще всего встречались депрессия и ПТСР.

Масштаб проблемы показало и исследование всего личного состава армии США (Caldwell et al., 2019). В 2003–2011 годах, в период интенсивного участия в боевых действиях, заболеваемость бессонницей среди солдат выросла на 652%, а обструктивным апноэ — на 600%. Главным фактором риска была служба в зоне боевых действий. В тот же период среди военнослужащих США стабильно росла и распространённость метаболического синдрома, а он тесно связан с апноэ. При морбидном ожирении апноэ выявляют, по разным данным, у 50–98% пациентов, поэтому каждого человека с выраженным ожирением стоит обследовать на нарушения дыхания во сне.

Что говорят новые украинские протоколы

Приказом МЗ Украины от 22 мая 2025 года № 856 утверждены четыре новых клинических протокола по теме «Боевая травма». Они касаются оценки и лечения головной боли, нарушений сна, а также головокружения и расстройств зрения после сотрясения головного мозга или лёгкой черепно-мозговой травмы, а также алгоритма лечения самого сотрясения. Как подчеркнул докладчик, через эти документы сквозной линией проходит мысль, что золотым стандартом диагностики апноэ является ночная полисомнография, а лечения — СИПАП-терапия.

Почему дневное обследование не видит ночной проблемы

Синдром обструктивного апноэ сна (в Международной классификации болезней — код G47.3) — это состояние, при котором во время сна мягкие ткани глотки периодически спадаются и перекрывают дыхательные пути. Дыхательные движения продолжаются, но воздух в лёгкие не поступает. Падает уровень кислорода в крови, мозг то и дело пробуждается, а днём появляется изнуряющая сонливость.

Норма сатурации (насыщения крови кислородом) составляет 96–98%. У пациентов с тяжёлым апноэ, которых обследуют в SleepLab, ночью она может падать до 50% и ниже. Днём в кабинете пульсоксиметр покажет этому человеку те же 96–98%, и врач не заподозрит, что ночью мозг и сердце часами работают в условиях кислородного голодания. В тяжёлых случаях за ночь фиксируют несколько сотен остановок дыхания.

Степень апноэ определяют по количеству эпизодов остановки или резкого ослабления дыхания за час сна: 5–14 — лёгкая, 15–29 — средняя, 30 и более — тяжёлая. Ещё в 1990-х исследования Терри Янг из Висконсинского университета показали, что у 93% женщин и 82% мужчин с апноэ средней и тяжёлой степени диагноз не установлен.

История одного пациента

Докладчик привёл случай из практики. Мужчина 43 лет, вес 140 кг, тревожное расстройство, нарушенный сон. Днём ему так хотелось спать, что он уснул за рулём и разбил машину. В диагнозах — артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз, недостаточность аортального клапана.

Полисомнография в 2013 году выявила тяжёлое обструктивное апноэ: 97 эпизодов остановки дыхания в час. В 0:17, когда сатурация упала до 50%, монитор зафиксировал паузу сердечного ритма (асистолию) длительностью 9 секунд. Во второй половине той же ночи по методике split-night («разделённая ночь») пациенту подобрали СИПАП-терапию. Сатурация поднялась до 98–99%, эпизоды апноэ исчезли.

С тех пор прошло больше десяти лет. Пациент похудел на 47 кг, у него не было ни инсульта, ни инфаркта, ему не понадобился кардиостимулятор. Антигипертензивные и антиаритмические препараты начали действовать так, как должны, потому что исчезла ночная гипоксия. Как подчеркнул докладчик, пока ночью есть гипоксия, никакие таблетки не будут работать полноценно.

СИПАП и продолжительность жизни

СИПАП-терапия — это лечение аппаратом, который через маску подаёт воздух под небольшим постоянным давлением и не даёт дыхательным путям спадаться. Большой метаанализ, опубликованный в марте 2025 года в The Lancet Respiratory Medicine, объединил данные более миллиона пациентов с обструктивным апноэ. У тех, кто пользовался СИПАП-терапией, риск смерти от всех причин был на 37% ниже, а от сердечно-сосудистых заболеваний — на 55% ниже, чем у тех, кто не лечился. Чем дольше и регулярнее человек спал с аппаратом, тем лучше была выживаемость.

Отсюда требование к лечению: спать с аппаратом 7–8 часов каждую ночь, а не несколько часов время от времени. В SleepLab врач и медсестра сопровождают пациентов, которые уже спят с СИПАП, и следят, чтобы терапия была регулярной. Через определённое время, особенно после значительного похудения, проводят контрольную полисомнографию и пересматривают настройки, а иногда и саму потребность в терапии.

Женщины: другие симптомы, более поздний диагноз

Нарушения сна у женщин имеют свои особенности. Риск бессонницы растёт с началом полового созревания, вместе с риском депрессии. Бессонница, нарушения циркадного ритма сна и бодрствования и синдром беспокойных ног у женщин встречаются чаще. Риск синдрома беспокойных ног растёт с количеством беременностей. Почти 70% женщин с раком молочной железы имеют проблемы со сном, а длительная работа в ночные смены связана с повышенным риском рака молочной железы и эндометрия.

Апноэ у женщин тоже выглядит иначе. Они чаще жалуются не на храп, а на усталость, плохой сон, бессонницу и депрессию, поэтому им нередко ставят диагноз тревожного или депрессивного расстройства и не направляют на обследование сна. Анкет, созданных с учётом пола, почти нет. При этом нелеченый синдром апноэ у женщин может сильнее повышать риск сердечной недостаточности и смерти, чем у мужчин.

Интересно, что в армии эта разница частично стирается. В исследовании американских военнослужащих показатели полисомнографии у мужчин и женщин с бессонницей или апноэ почти не отличались. Разница сохранилась именно при COMISA: мужчины имели классические симптомы (громкий храп, остановки дыхания, которые замечают другие, дневную сонливость), а женщины чаще жаловались на бессонницу, усталость и депрессию.

Ранения, метаболический синдром и сердце

Британское исследование ADVANCE, рассчитанное на 20 лет наблюдения, охватило 1144 ветерана войны в Афганистане 2003–2014 годов. Половина из них получила серьёзные боевые ранения, другая половина вернулась без травм. Первые результаты, представленные на конгрессе Американской ассоциации сердца, показали, что раненые значительно чаще имеют метаболический синдром, то есть сочетание абдоминального ожирения, повышенного давления, нарушений обмена липидов и глюкозы. У тяжело раненых риск был почти вдвое выше, чем у сослуживцев без травм. Для военной медицины это ещё один аргумент в пользу внимательного обследования, в том числе и сна.

Депрессия, которая отступает после лечения апноэ

В исследовании гражданских пациентов с апноэ (Edwards et al., 2015) клинически значимые симптомы депрессии в начале имели почти 73%. После трёх месяцев регулярной СИПАП-терапии такие симптомы сохранялись лишь у 4%. В начале 41 пациент имел мысли о самоубийстве или самоповреждении, а после курса лечения таких мыслей не было ни у одного из них. Авторы делают вывод, что апноэ нередко маскируется под депрессию.

Синдром рикошета храпа

Докладчик описал явление, которое украинские сомнологи назвали синдромом рикошета храпа. Когда в семье, подразделении, казарме или блиндаже есть человек с тяжёлым храпом и апноэ, плохо спят и ухудшают своё здоровье все, кто рядом. И наоборот: как только этому человеку подбирают СИПАП-терапию, высыпаться начинает весь коллектив. Докладчик называет это приумножением сна.

Молчаливые признаки, которые можно увидеть

Среди примеров из практики докладчик показал фото коленей военнослужащего и пожилого гражданского мужчины с характерными мозолями. Люди с тяжёлым апноэ ночью инстинктивно ищут положение, в котором легче дышать: спят на коленях, сидя в кресле, опираясь на локти. На коленях и локтях появляются мозоли. Сами пациенты об этом часто не рассказывают, поэтому врачу стоит спросить прямо.

Главное

Сон для военного — не роскошь, а ресурс, от которого зависят психика, сердце, реакция и жизнь. ПТСР, депрессия, бессонница и апноэ часто идут вместе, и лечение одного без другого даёт половинчатый результат. Если вы или ваши близкие после службы плохо спите, храпите, просыпаетесь без сил или замечаете остановки дыхания, начните с консультации сомнолога. Лаборатория сна SleepLab проводит полисомнографию для взрослых пациентов, подбирает СИПАП-терапию и сопровождает лечение.

Источники

Mysliwiec V. et al. Sleep disorders in US military personnel: a high rate of comorbid insomnia and obstructive sleep apnea. Chest, 2013; 144(2): 549–557. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4694100
Caldwell J. A. et al. The association of insomnia and sleep apnea with deployment and combat exposure in the entire population of US Army soldiers from 1997 to 2011. Sleep, 2019; 42(8). pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31106808
Colvonen P. J. et al. Obstructive sleep apnea and posttraumatic stress disorder among OEF/OIF/OND veterans. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2015. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4410924
Boos C. J. et al. Association between combat-related traumatic injury and cardiovascular risk (ADVANCE). Heart, 2022; 108(5): 367–374. doi: 10.1136/heartjnl-2021-320296
Benjafield A. V. et al. Positive airway pressure therapy and all-cause and cardiovascular mortality in people with obstructive sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine, 2025.
Edwards C. et al. Depressive symptoms before and after treatment of obstructive sleep apnea in men and women. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2015. doi: 10.5664/jcsm.5020
Приказ МЗ Украины от 22.05.2025 № 856 «Об утверждении новых клинических протоколов по теме «Боевая травма»». moz.gov.ua/uk/decrees/nakaz-moz-ukrayini-vid-22-05-2025-856-pro-zatverdzhennya-novih-klinichnih-protokoliv-za-temoyu-bojova-travma
Incidence and prevalence of the metabolic syndrome, active component, U.S. Armed Forces, 2002–2017. MSMR, 2018. health.mil/News/Articles/2018/12/01/Incidence-and-Prevalence-of-the-Metabolic-Syndrome
Young T. et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. New England Journal of Medicine, 1993; 328: 1230–1235.
Young T. et al. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep, 1997; 20(9): 705–706.

Сон как стратегический ресурс: что военная сомнология знает о ПТСР, бессоннице и апноэ