Лекція лікаря-кардіолога, кандидата медичних наук, президента Української асоціації медицини сну Юрія Несторовича Погорецького

1. Апное сну як тригер та причинний фактор фібриляції передсердь

Поговоримо про такий тригер фібриляції передсердь. Я б сказала — не тільки тригер, а ще й причинний фактор, як нічне апное. І отут я хотіла наголосити на тому, що останні дослідження, які були оприлюднені, показали: нічний фенотип артеріальної гіпертензії без нічного зниження тиску, який асоційований саме з апное сну, втричі збільшує ризик виникнення нової фібриляції передсердь.

Отже, корекція цього фактору є одним із, мабуть, основних у пацієнта з ожирінням, метаболічним синдромом та апное сну. Хоча апное, до речі, не завжди зустрічається у пацієнтів з ожирінням.

І так — сомнологічні стандарти діагностики та лікування порушень сну як інтегрований підхід у лікуванні фібриляції передсердь.

У бесіду включається головний сомнолог України — Погорецький Юрій Несторович, кандидат медичних наук, президент Української асоціації медицини сну і головний лікар лабораторії сну, а ще лікар-кардіолог.

Шановні колеги, вибачте, але мені довелося терміново переробляти лекцію — не все упаковано красиво згідно з дизайном, але я просто вимушений був це зробити терміново, тому що нещодавно зустрів декілька випадків, коли наші лікарі користуються застарілою інформацією, провокаційною інформацією більш ніж десятирічної давності. Я хочу навести вам декілька досліджень, які дискредитували метод CPAP-терапії. Сподіваюся, що тут зараз присутні всі, хто розуміє CPAP-терапію, неінвазивну вентиляцію і сервовентиляцію.

І хочу поставити все по поличках, розкласти. Ключовий момент, з чого я хочу почати: подивіться — пацієнт із фібриляцією передсердь, миготлива аритмія, тричі проведена планова кардіоверсія. І хтось надумав перед четвертою кардіоверсією — підказали — давайте перевіримо на наявність апное.

Дійсно знаходимо: бачите прямокутники — по 26 секунд, 24 секунди, 16 секунд, 60 пауз на годину, тобто важкий ступінь апное — все, що більше 30. Кисень впав до 85%, і ритм продовжується у вигляді миготливої аритмії. Ми закінчимо експеримент — і фіксуємо унікальний випадок.

Кисень вдалося відновити за рахунок CPAP — піднявся без кисневого концентратора до рівня 95%, бачите сатурацію. І в цей момент, о третій годині 26 хвилин ночі, йде самостійне відновлення синусового ритму. Кардіоверсія, запланована на ранок, була скасована.

А тричі вже було — тобто вночі у пацієнта зривався ритм на тлі гіпоксії. І вся антиаритмічна терапія не працювала. Зрозумійте це: і антигіпертензивна, і антиаритмічна терапія вночі при гіпоксії не працює.

2. Дослідження SERVE-HF: адаптивна сервовентиляція та серцева недостатність

І так — адаптивна сервовентиляція для центрального апное сну при систолічній серцевій недостатності. Дослідження 2015 року. Центральне апное сну пов’язане з поганим прогнозом та смертю пацієнтів із серцевою недостатністю.

Адаптивна сервовентиляція — це терапія, яка використовує неінвазивний апарат штучної вентиляції легень для лікування центрального апное сну шляхом забезпечення сервокерованої підтримки тиску вдиху на додаток до позитивного тиску в дихальних шляхах на видиху. Ми досліджували вплив адаптивної сервовентиляції на пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка 45% або менше, індексом апное-гіпопное 15 або більше подій на годину — тобто це середній і важкий ступінь апное — та переважно центральним апное.

Пам’ятаємо: 1325 пацієнтів. Є обструктивне апное, яке пов’язане з горлянкою, з язиком горлянки і зайвим жиром, а центральне апное — це коли мозок самостійно забуває давати команду дихати грудній клітці і діафрагмі. Найчастіше йде комбінований варіант.

Дизайн дослідження та нагляд: дослідження було міжнародним, багатоцентровим, рандомізованим, паралельно-груповим, подієво-орієнтованим. Порушення дихання уві сні є поширеним явищем у пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, із зареєстрованими показниками поширеності від 50% до 75%.

Обструктивне апное сну зустрічається частіше у пацієнтів із серцевою недостатністю, ніж у загальній популяції. Центральне апное сну, яке може проявлятися як дихання Чейна-Стокса, виявляється у 25–40% пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду. Поширеність центрального апное сну зростає паралельно зі збільшенням тяжкості серцевої недостатності та погіршенням серцевої функції.

Центральне апное сну є незалежним маркером ризику поганого прогнозу та смерті пацієнтів із серцевою недостатністю. Пацієнтам рекомендували використовувати адаптивний сервовентиляційний пристрій щонайменше 5 годин на ніч, 7 днів на тиждень. Дотримання терапії визначалося як використання адаптивної сервовентиляції в середньому щонайменше 3 години на ніч.

Зверніть на це увагу. Метою було зниження індексу апное-гіпопное до менш ніж 10 подій на годину протягом 14 днів після початку адаптивної сервовентиляції. Загалом група була набрана з лютого 2008 року по травень 2013 року.

У 91-му центрі було зараховано 1325 пацієнтів, яких було включено до аналізу наміру лікувати. 659 пацієнтів було віднесено до контрольної групи, а 666 — до групи адаптивної сервовентиляції. Налаштування адаптивної сервовентиляції проводилося в лікарні за допомогою полісомнографічного або поліграфічного моніторингу.

Висновки дослідження SERVE-HF:

Адаптивна сервовентиляція не мала суттєвого впливу на первинну кінцеву точку у пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду та переважно центральним апное. Але смертність від усіх причин та серцево-судинна смертність збільшилися при цій терапії.

Це була шокуюча інформація цього дослідження. Дослідження було передчасно припинено і не показало позитивного впливу CPAP на захворюваність чи смертність. Загалом 60% пацієнтів у групі адаптивної сервовентиляції використовували її в середньому 3 години на ніч або більше протягом періоду випробування.

Три години — це зовсім нічого для пацієнтів із центральним та обструктивним апное. Ми говорили з вами в попередніх виступах: мінімум здорового сну — 7–8 годин, у тому числі використання CPAP, і він ефективний, якщо працює з пацієнтом 7–8 годин, а не 3. Ось уже пролапс цього дослідження.

У групі адаптивної сервовентиляції середній показник індексу апное-гіпопное через 12 місяців становив 6,6 подій на годину. Частота первинної кінцевої точки суттєво не відрізнялася між групою адаптивної сервовентиляції та контрольною групою — 54% та 50% відповідно. Смертність від усіх причин та серцево-судинна смертність були значно вищими в групі адаптивної сервовентиляції, ніж у контрольній групі.

Раннє та стійке збільшення смертності від серцево-судинних захворювань, що спостерігалося в групі адаптивної сервовентиляції в цьому дослідженні, було неочікуваним. І патофізіологічні особливості цього ефекту залишаються нез’ясованими — тобто відповіді ми не отримали з цим дослідженням. Наше дослідження має кілька обмежень.

Зрештою, дослідження проводилося за участі пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду. Тому результати не можна узагальнювати на пацієнтів із серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду. Результати дослідження також не можна екстраполювати на пацієнтів із переважно обструктивним апное.

3. Вплив дослідження SERVE-HF на українські та міжнародні рекомендації

Центральне та обструктивне апное можуть призвести до більш несприятливого навантаження на серце шляхом збільшення постнавантаження лівого шлуночка за допомогою комбінованого впливу підвищення системного артеріального тиску та утворення підвищеного негативного внутрішньогрудного тиску, який можна усунути за допомогою CPAP-терапії.

Цікава робота 2016 року: нічна гіпоксемія пов’язана з підвищеною смертністю у пацієнтів зі стабільною серцевою недостатністю. Апное уві сні широко поширене серед пацієнтів із серцевою недостатністю, при цьому дослідження показують поширеність апное від 50% до 70%. Примітно, що на центральне апное припадає приблизно дві третини випадків апное уві сні. Нічна гіпоксемія під час апное пов’язана з підвищеною смертністю у пацієнтів зі стабільною серцевою недостатністю.

Тобто — лікуємо чи не лікуємо CPAP? Лікуємо.

Серцева недостатність та коморбідні стани — і ці попередні дослідження вплинули на формування рекомендацій Асоціації кардіологів України з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності 2017 року. Дуже велика дискусія в нас була на цю тематику.

Пункт 8.15. Порушення сну та дихання уві сні. Порушення дихання уві сні реєструють у понад третини хворих із серцевою недостатністю. Причому у пацієнтів із гострою серцевою недостатністю поширення цього стану є навіть вищим. Розпитування пацієнта про особливості його сну, в тому числі партнера хворого, є частиною цілісного підходу до лікування осіб із серцевою недостатністю. Встановлено, що центральне апное і синдром апное погіршують прогноз серцевої недостатності.

Діагностика потребує проведення нічної полісомнографії. Тобто практично: коли ви тільки поставили діагноз серцевої недостатності — одразу відправляємо пацієнта або на скринінг, або на полісомнографію.

У хворих із серцевою недостатністю, які страждають на центральне апное, застосування тривалого позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP-терапії) зменшує частоту епізодів апное-гіпопное.

Нещодавно в дослідженні SERVE-HF — тому пропагандистському, скандальному дослідженні — було встановлено, що адаптивна сервовентиляція, яку застосовували у пацієнтів зі зниженою фракцією викиду та переважно центральним апное, збільшувала загальну та серцево-судинну смертність. Отже, сервовентиляцію не слід призначати хворим зі зниженою фракцією викиду. Не уявляєте, скільки було дискусій, щоб довести, що це неправильне рішення.

Треба розумно до цього ставитися і стежити за наступними дослідженнями, які вже в цей момент проводилися.

Імплементація нових рекомендацій. Порушення дихання уві сні зустрічається більше ніж у третини пацієнтів із серцевою недостатністю. Анкетування відіграє важливу роль у виявленні пацієнтів, які входять до групи ризику. Але все-таки відмічено, що найбільш поширеним методом діагностики порушень дихання уві сні є полісомнографія.

Використання адаптивної сервовентиляції — висновок такий: при зниженій фракції викиду та центральному апное не рекомендується, виходячи з результатів дослідження SERVE-HF, у якому на тлі застосування даного методу збільшилася загальна та серцево-судинна смертність.

Порушення дихання уві сні, спричинене синдромом апное та нічною гіпоксемією, можна лікувати шляхом забезпечення нічного кисневого насичення, постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP), дворівневого позитивного тиску в дихальних шляхах (BiPAP) та адаптивної сервовентиляції. Втім, жодна зазначена терапія не чинить позитивного впливу на перебіг серцевої недостатності — так стверджувалося.

Десять років знадобилося, щоб цей постулат спростувати.

4. Реабілітація CPAP-терапії: нові дослідження та метааналіз Lancet

Ще одна робота — шлях до ухвалення консенсусного рішення щодо лікування серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду, 2023 рік. Звіт Наглядового комітету Американського коледжу кардіологів. Лікування серцевої недостатності фокусується на стратифікації ризику та лікуванні супутніх захворювань, включаючи артеріальну гіпертензію, цукровий діабет, ожиріння, фібриляцію передсердь, ішемічну хворобу серця та синдром обструктивного апное сну. Вже починають ставати більш прихильними до виявлення синдрому обструктивного апное сну.

Поширеність порушення дихання уві сні — це нові дані — становить від 55% до 80% у пацієнтів із серцевою недостатністю. Порушення дихання уві сні негативно впливає на якість життя, підвищуючи ризик депресії, проблем, пов’язаних з роботою, та високий ризик дорожньо-транспортних пригод. Обструктивне апное є найбільш поширеною формою порушення дихання уві сні, що спостерігається при серцевій недостатності.

Центральне апное сну визнано маркером тяжкості серцевої недостатності. Симптоми: сонливість у денний час, ранкові головні болі, мігрені, погіршення пам’яті, дратівливість та афективні стани, труднощі з концентрацією уваги, ніктурія, порушення ритму серця, зниження лібідо та еректильна дисфункція, хропіння, епізодичне задихання, задуха або засвідчене апное.

Серцево-судинні захворювання стали причиною понад 800 тисяч смертей — 31% усіх смертей у 2012 році у США. При цьому, за оцінками, 155 тисяч смертей припадає на американців віком до 65 років. До 2030 року загальні прямі медичні витрати на лікування серцево-судинних захворювань прогнозуються на рівні 920 мільярдів доларів.

Висока поширеність обструктивного апное, яке вражає 34% чоловіків та 17% жінок і здебільшого не діагностується, є фактором ризику серцево-судинних захворювань, який можна модифікувати. Синдром апное є причиною системної гіпертензії і пов’язаний зі збільшенням частоти інсульту, серцевої недостатності, фібриляції передсердь та ішемічної хвороби серця.

Синдром апное, особливо у важкій формі, пов’язаний зі збільшенням загальної смертності та смертності від серцево-судинних захворювань. Потенційно етіологічний ланцюжок: ожиріння → респіраторні порушення → порушення дихання уві сні → зрештою призводить до захворювань серця, гіпертонії, фібриляції передсердь та розвитку кінцевих точок.

Центральне апное — підтип апное сну, рідко зустрічається в загальній популяції, але часто — у пацієнтів із серцевою недостатністю, інсультом та фібриляцією передсердь. Однак останні дані свідчать про те, що центральне апное також є фактором виникнення фібриляції передсердь.

Ще одна робота 2019 року: зв’язок між обструктивним апное сну та фібриляцією передсердь. Зі зростанням епідемії ожиріння глобальний тягар фібриляції передсердь та обструктивного апное сну зростає з тривожною швидкістю. Ожиріння, вік, чоловіча стать, вживання алкоголю, паління та серцева недостатність є поширеними факторами ризику як для фібриляції передсердь, так і для синдрому апное. І вони незалежно пов’язані з несприятливими серцево-судинними наслідками.

Гіпоксія, гіперкапнія, системне запалення та модуляція вегетативної нервової системи є біологічними механізмами, що пов’язують синдром апное та фібриляцію передсердь. Пацієнти із синдромом апное погано реагують на катетерну абляцію фібриляції передсердь і часто страждають від рецидивів. Дані досліджень показують, що постійний позитивний тиск у дихальних шляхах пов’язаний зі зменшенням навантаження фібриляції передсердь та кращою відповіддю на катетерну абляцію фібриляції передсердь.

Гіпоксія та гіперкапнія як тригери фібриляції передсердь у пацієнтів з обструктивним апное сну. У пацієнтів із погано контрольованим синдромом обструктивного апное сну, тобто нелікованим, спостерігається повторюваність епізодів гіпоксії та гіперкапнії під час апное, а потім відновлення нормальної оксигенації після пробудження від цього епізоду. Ці повторювані епізоди формують електрофізіологічне середовище для генерації фібриляції передсердь.

Дослідження на тваринах показали, що гіпоксичні періоди сприяють уповільненню передсердної провідності та підвищенню рефрактерності передсердь. Гіперкапнія, що супроводжує гіпоксичні епізоди, посилює ці зміни передсердної провідності. Клінічні дослідження показали, що величина нічної десатурації пропорційна ризику розвитку фібриляції передсердь і існує зв’язок між тяжкістю обструктивного апное сну та ризиком розвитку фібриляції передсердь.

Індекс апное-гіпопное 5–15 подій на годину пов’язаний із подвійним ризиком фібриляції передсердь. Тоді як індекс апное-гіпопное більше 15 подій на годину пов’язаний майже із шестикратним зростанням ризику фібриляції передсердь. Ці дані підтверджують теорію гіпоксії-гіперкапнії у патогенезі фібриляції передсердь у пацієнтів із синдромом апное.

Використання CPAP-терапії знижує ризик рецидиву фібриляції передсердь на 55–58%. Так само відмічено: рекомендований підхід і цільові орієнтири апное сну включають обов’язковий контроль обструктивного апное сну з метою мінімізації епізодів апное.

Взаємозв’язок між обструктивним апное уві сні та серцево-судинними захворюваннями — проведено аналіз 7447 публікацій. Обструктивне апное є поширеним захворюванням, яке може призводити до гіпоксії. Повідомляється, що поширення синдрому апное вище у людей із декількома серцево-судинними захворюваннями, а пацієнти з фібриляцією передсердь та миготливою аритмією — найчастіше мультиморбідні пацієнти.

Актуальне питання: серцево-судинні та метаболічні супутні захворювання, пов’язані з обструктивним апное сну, включаючи артеріальну гіпертензію, миготливу аритмію, гострий коронарний синдром, гіпертрофічну кардіоміопатію, серцеву недостатність, інсульт, метаболічний синдром та ожиріння — є серйозною проблемою для прогнозу синдрому апное.

CPAP виявлено як основний метод лікування синдрому апное, дуже ефективний для полегшення симптомів та покращення якості життя, а також позитивно впливає на функцію серця та чутливість до інсуліну. Полісомнографія була прийнята як стандартний критерій для діагностики.

І тепер ще одна цікава стаття — протилежне дослідження: багатоцентрове, міжнародне, паралельно-групове, відкрите, рандомізоване, контрольоване. У пацієнтів із серцевою недостатністю та зниженою фракцією викиду порушення дихання уві сні, що включає обструктивне апное сну та центральне апное сну, пов’язане зі збільшенням захворюваності, смертності та порушення сну.

Ми висунули гіпотезу, що лікування порушень дихання уві сні за допомогою адаптивного сервовентиляційного пристрою, що запускається піковим потоком, покращить серцево-судинні показники у пацієнтів із серцевою недостатністю та зниженою фракцією викиду. Ми провели багатоцентрове, багатонаціональне, відкрите, рандомізоване, контрольоване дослідження фази 3 з адаптивним сервовентилятором, що тригерується піковим потоком, у пацієнтів віком від 18 років із серцевою недостатністю та зниженою фракцією викиду. Фракція викиду лівого шлуночка складала менше 45%, стабілізованих на оптимальній медикаментозній терапії, із супутніми порушеннями дихання уві сні.

Індекс апное-гіпопное складав більше 15 подій на годину, з прихованим розподілом та сліпою оцінкою результатів. Дослідження проводилося у 49 лікарнях у 9 країнах світу.

Результати. Перший та останній набір учасників відбувся з 2010 по 2021 рік. Набір учасників було передчасно припинено через обмеження, пов’язані з COVID-19. Обстежено 1127 пацієнтів.

Не було виявлено жодних проблем безпеки, пов’язаних з використанням адаптивної сервовентиляції.

У пацієнтів із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду та порушенням дихання уві сні сервовентиляція не впливала на первинний складений результат або смертність, але безпечно усунула порушення дихання уві сні — тобто усунула гіпоксію.

Рекомендації Європейського кардіологічного товариства щодо лікування фібриляції передсердь, 2024 рік. Управління супутніми захворюваннями: відмічено, що звертати увагу необхідно на виявлення апное сну, а також на зміни способу життя, що покращують фізичну активність та зменшують споживання алкоголю. Виявлення та лікування цих супутніх захворювань та кластерів факторів ризику є важливою частиною ефективної допомоги пацієнтам із фібриляцією передсердь.

Відмічено, що обструктивне апное сну є дуже поширеним станом, особливо у пацієнтів із фібриляцією передсердь. Оптимальні інструменти скринінгу для пацієнтів із фібриляцією передсердь все ще перебувають на стадії оцінки. Хоча може бути доцільним проводити скринінг на синдром апное у пацієнтів, у яких застосовується стратегія контролю ритму.

Рекомендується віддавати перевагу полісомнографії як золотому стандарту або домашньому скринінговому тестуванню на апное сну, а не скринінговим анкетам. Анкетування виявилося неефективним.

Обсерваційні дослідження показали, що пацієнти із синдромом апное, які не отримують постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, погано реагують на лікування фібриляції передсердь зі збільшенням ризику рецидиву після кардіоверсії або абляції. І навпаки — пацієнти із синдромом апное, які отримують CPAP-терапію, зменшують схильність до розвитку та прогресування фібриляції передсердь.

Невелике рандомізоване дослідження CPAP порівняно з відсутністю терапії продемонструвало зворотне ремоделювання передсердь у пацієнтів із синдромом апное середнього ступеня. Однак інші невеликі дослідження не змогли продемонструвати користь CPAP-терапії щодо результатів абляції або після кардіоверсії.

Дані щодо користі CPAP-терапії для серцево-судинної смертності при синдромі апное є непереконливими. Знову виникає підозра — чи працює CPAP, чи не працює.

Цікавий крок — 2024 рік. Вплив CPAP-терапії на фібриляцію передсердь у пацієнтів з обструктивним апное. Січень 2025 року: обструктивне апное є автономним фактором ризику широкого спектру серцево-судинних захворювань, зокрема фібриляції передсердь, яка тісно пов’язана з підвищеним рівнем захворюваності та смертності.

Терапія постійним позитивним тиском у дихальних шляхах стає методом першої лінії лікування синдрому апное середнього та важкого ступеня, ефективно полегшуючи симптоматичні прояви та потенційно пом’якшуючи серцево-судинні ризики.

За оцінками, у всьому світі приблизно 1 мільярд дорослих страждає на синдром обструктивного апное сну (визначається індексом апное-гіпопное більше 5 подій на годину). Причому приблизно 425 мільйонів дорослих потребують лікування синдрому апное середнього та важкого ступеня (індекс апное-гіпопное більше 15 подій на годину).

Китай лідирує за поширеністю пацієнтів із синдромом апное — 176 мільйонів. Далі йдуть Сполучені Штати — 54 мільйони, Бразилія — 52 мільйони та Індія — 49 мільйонів. Співвідношення чоловіків і жінок серед пацієнтів із синдромом апное коливається приблизно від 2:1 до 4:1. Причому помітне зростання поширеності спостерігається серед жінок у постменопаузі. Буде наступна конференція завтра, і це більш конкретно проговоримо.

Полісомнографія є остаточним діагностичним інструментом для обструктивного апное сну.

Дотримання режиму CPAP-терапії: середнє нічне використання CPAP-терапії суттєво впливає на прогноз пацієнтів з обструктивним апное і потенційно також впливає на результати фібриляції передсердь, пов’язані із синдромом апное. Забезпечення адекватної тривалості терапії та моніторинг дотримання режиму лікування має вирішальне значення для забезпечення ефективності CPAP-терапії.

Ми запровадили в Україні з перших днів роботи агресивний контроль пацієнтів, завдяки тому, що в приладах є флешка — дистанційно ми можемо зчитувати інформацію і проводити корекцію терапії, відстежувати дисципліну використання CPAP. Схиляємо пацієнтів до того, що рано чи пізно вони виходять на режим 7–8 годин, що є оптимальним, у тому числі для терапії фібриляції передсердь.

Нагадую: з віком, чим старша людина, тим більше ризиків виникнення фібриляції передсердь. Аналіз 71-го дослідження довів, що лише 8% людей похилого віку з високим ризиком синдрому апное проходять домашні або лабораторні дослідження сну. 8%! Під час обстеження дорослих із групи ризику синдром апное було підтверджено у 94% пацієнтів.

І тепер ключовий момент. Березень 2025 року.

Великий метааналіз, опублікований 20.03.2025 року в журналі Lancet, показав, що у людей з обструктивним апное сну використання CPAP-терапії знижує загальний ризик смерті на 37%. І революційна цифра — ризик смерті від серцево-судинних захворювань знижується на 55%.

Тому зараз на це звернули увагу фармкомпанії, тому що другої такої технології поки що немає.

Основні висновки метааналізу:

Метааналіз охопив дані понад 1 мільйона пацієнтів із синдромом апное — уявляєте собі вибірку! 1 мільйон пацієнтів. Включаючи 30 досліджень — 10 рандомізованих клінічних та 20 спостережних досліджень реальної практики.

Чим довше і регулярніше використовується CPAP — ми говоримо про 7–8 годин — тим вищі показники виживаності. Результат є важливим мотиваційним фактором для пацієнтів, які сумніваються в доцільності CPAP-терапії.

І робота, яка мені дуже подобається — цікава для того, щоб і наші українські лікарі зрозуміли, і це було великою мотивацією для призначення CPAP-терапії. Працює — на 55% знижується ризик смерті від серцево-судинних захворювань.

5. Реабілітація сервовентиляції: сучасний стан та рекомендації

Дослідження, фінальні результати — це масштабне дослідження було покликане перевірити результати попереднього скандального дослідження SERVE-HF. Його результати показали принципову різницю.

Безпека підтверджена.

У пацієнтів із серцевою недостатністю сервовентиляція не збільшує серцево-судинну смертність — навіть усупереч тому, що налякало всіх у дослідженні SERVE-HF.

Покращення якості життя.

Метод реально працює: він нормалізує структуру сну, прибирає денну сонливість, знижує навантаження на дихальні м’язи та суттєво покращує загальне самопочуття пацієнта.

Феномен дослідження CAT та фракція викиду. Ще одне важливе дослідження довело, що серцева недостатність буває різною. Пацієнтам зі збереженою фракцією викиду — коли серцевий м’яз товстий, жорсткий, але качає кров нормально, 45–50% фракція викиду — сервовентиляція дуже потрібна.

У цієї групи пацієнтів сервовентиляція не просто безпечна — вона знижує ризики госпіталізацій, покращує діастолічну функцію серця і навіть зменшує частоту фібриляції передсердь, миготливої аритмії.

Технічний фактор — різниця в алгоритмах апаратів. Тут говориться про те, що в той час у тих дослідженнях використовувалася застаріла техніка, дуже жорстка до пацієнтів. Зараз сервовентиляція використовується з м’якою, індивідуальною політикою до кожного пацієнта, де залишається обережність тільки для пацієнтів із термінальною, вкрай важкою серцевою недостатністю, де фракція викиду складає 30–35% та виключно центральне апное. Лікарі досі намагаються уникати сервовентиляції, обираючи інші методи підтримки.

Резюме.

Сервовентиляцію дійсно реабілітовано. Це високоефективний та незамінний інструмент сомнології, просто тепер лікарі призначають його не наосліп усім підряд, а ретельно оцінюють кардіологічний статус пацієнта — насамперед фракцію викиду за даними ЕхоКГ та фенотип апное.

Нагадаю, що перші зрушення у нас в Україні пішли завдяки професору Серенку, який у настанові з артеріальної гіпертензії зазначив, що 78% пацієнтів з артеріальною гіпертензією мають різні ступені апное та мають термінову необхідність у діагностиці. У 2013 році зібралися всі аритмологи і визнали цей зв’язок.

6. Клінічні випадки та практичні рекомендації

Рекомендовано широке впровадження полісомнографії як золотого стандарту для встановлення діагнозу синдрому обструктивного апное сну у пацієнтів із порушеннями ритму серця. Рекомендовано впровадження методу скринінгових досліджень для виявлення хворих із синдромом обструктивного апное сну, яким необхідне проведення полісомнографії.

Є на сайті пацієнтка Зборовська — фібриляція передсердь із 9 різними видами порушення ритму, у якої було виявлено у 2015 році мінімальний кисень 10%. І на тлі CPAP-терапії в другій половині ночі пацієнтка виходить на сатурацію 96%, і подивіться, яка ідеальна кардіограма — синусовий ритм. І пацієнтка на сьогоднішній день жива, практично здорова, без інсульту, без інфаркту, схудла на 25 кг.

Ще один критичний пацієнт, у тому числі з фібриляцією передсердь, яка може відбутися вночі. Подивіться — сатурація 50%, страшно на це дивитися. Ми закінчуємо експеримент і переходимо на CPAP-терапію. Подивіться, яка ідеальна полісомнографія. І це було у 2013 році. На сьогоднішній день — 47 кг схуднення, відновлення потенції, нормалізація холестерину, цукру, і пацієнт живий, без інсульту, без інфаркту, без кардіостимулятора.

Ще один цікавий пацієнт — так само з фібриляцією, з постійною формою фібриляції передсердь. Нагадую — наш практичний досвід: це 213 секунд зафіксована пауза апное. Тобто 4 хвилини без 4 секунд.

І ось — вирівнювання сатурації призводить до того, що зникає обструктивне апное, центральне апное і порушення ритму у цього пацієнта. CPAP-терапія в домашніх умовах проводиться 9–12 місяців під постійним контролем пацієнта. Агресивний контроль — за що вони зараз дуже вдячні.

Не забувайте опитувати пацієнта, не забувайте оглядати пацієнта. Найчастіше опитуйте його родичів, знайомих або побратимів, які з ним служать у бліндажі чи в казармі. Скринінг, діагностика — приїжджайте, навчайтеся, ширше впроваджуйте.

Полісомнографія — робимо прискорений варіант зараз, і військовий, і цивільний, який у нас зараз 50 на 50. Діагностичний фрагмент першої половини ночі — і потім лікування CPAP-терапією. Культура сну, модифікація способу життя — перечитайте висновки.

Висновки:

Контроль серцевої недостатності та фібриляції передсердь можливий за допомогою сучасних технологій як інтегрований підхід у лікуванні фібриляції передсердь. У клінічній практиці часто відзначається поєднання синдрому серцевої недостатності, фібриляції передсердь із синдромом обструктивного апное та центральним апное. Синдром апное та центральне апное значною мірою визначають патогенез та прогресування серцевої недостатності та виникнення і прогресування фібриляції передсердь.

У всіх пацієнтів із серцевою недостатністю та фібриляцією передсердь обов’язково необхідно проводити своєчасне обстеження щодо виявлення синдрому апное та центрального апное — полісомнографія або амбулаторний скринінг. При лікуванні пацієнтів із серцевою недостатністю та фібриляцією передсердь, при виявленні синдрому апное та центрального апное, необхідно своєчасно застосовувати індивідуальний підбір CPAP-терапії.

Не допускайте, щоб пацієнт падав за фракцією викиду до 35% і менше. Вже поставили діагноз фібриляції передсердь — одразу починаємо діагностику і підбір CPAP-терапії. Не чекайте — одразу відправляйте.

Мирної ночі тим, хто спить, і Божого захисту тим, хто не спить. Дякую за увагу.

Відповіді на запитання

Запитання: За рахунок чого втрачається вага, якщо нормалізується апное сну? За рахунок чого така велика втрата ваги — прямо як метод лікування ожиріння?

Відповідь: 122 кілограми — у нас є спільна робота з SIM-платформою, з Центром інноваційних технологій. Маленький секрет: якщо людина хропить, вона не пірнає у глибокі фази сну. Не пірнає у глибокі фази сну — немає виробництва гормону мелатоніну. А він якраз через лептин забезпечує колосальне схуднення.

Тобто наші пацієнти фізіологічно худнуть уві сні. Мелатонін. Спосіб життя змінюється — жор відступає, під’їдання, метаболічні процеси починають активізуватися. І пацієнти задоволені — вони рухаються, вони хочуть піти у спортзал. Не доїдають. Говоримо ще з ними про те, що треба в холодильнику навести трохи порядок.

Але головне — насамперед мелатонін, він дає такі результати. У тому числі тестостерон, у тому числі потенція повертається у наших пацієнтів. Особливо фібриляція передсердь — це теж велика проблема, між іншим. Треба про неї не забувати. Мелатонін.

Ми вам дуже вдячні. Як завжди. Ми тут з вами кожного разу зустрічаємося. Чому? Тому що проблема така, що потрібно кожного разу на будь-якій конференції нести цю інформацію. Ми вам дуже вдячні. Дякую.