Доповідь лікаря-сомнолога Юрія Погорецького
1. Вступна частина та відповіді на запитання аудиторії
Після того, як ви прийдете, тут, насправді, вже до вас посипались запитання. Як залучити партнера, дружину, чоловіка до підтримки терапії, наголошуючи на безпеці серця? Чому пацієнту з ожирінням рекомендують уникати занадто високих подушок для підтримки анатомічно правильного положення дихальних шляхів? Як пояснити пацієнту, що сонний організм працює в режимі виживання, а не спалювання зайвої енергії? Як пояснити, що його храп — це звуковий сигнал метаболічного лиха? Далі — дефіцит сну викликає метаболічну імпульсивність. Чи може СІПАП-терапію застосовувати людина з надмірною вагою? Ну, так.
І тут ще були запитання: якщо на 10% знизиться вага, чи потрібно міняти СІПАП-терапію і коли треба повторювати полісомнографію? Бо там, крім обструктивного апное, є ще центральне апное і так далі. Черепно-мозкові травми, контузії, відміна терапії, схуднення на 10 кілограмів — нічого міняти не потрібно, тільки налаштування. Відміну СІПАПа поки що не робимо.
Середня терапія з СІПАП-терапією продовжується 9–12 місяців. Потім контрольна полісомнографія. Перший контроль через 5–7 днів, щоб досягти максимальної комфортності й ефективності роботи приладу.
З пацієнтом так само підтримувався агресивний контроль. Там є флешка, маленький секрет. Чим ми можемо пишатися? Наша гордість — ми виконуємо те, що поки що Європа не робить.
В Канаді такого немає, в Америці такого немає. За пацієнтом там ніхто не бігає. Одягнув — виконуй, читай.
Там є флешка, і за рахунок флешки ми пацієнтів підтримуємо дистанційно, агресивно. І вони зараз це оцінили. Їх розкидало по всьому світу.
Черга запису на полісомнографію — 12 місяців у Німеччині, 2 роки в Канаді. А у нас? Мішу записали через півтора місяці. Черга є. Там по ВЛК була комісія, внесли в наказ, це було півроку очікування.
Ми зараз будуємо розширювану базу, ще плюс 6 палат. За 3 роки збільшилася кількість полісомнографічних лабораторій у 10 разів більше в роки війни, ніж до того. Усі зрозуміли, наскільки це небезпечно, особливо в роки війни.
Ожиріння, метаболічний синдром, синдром апное. І серед військових, і серед цивільних. Так що в доповіді будуть, може, якісь відповіді зразу й наступлять.
Як ні, так тоді продовжимо далі. Андрію, нам доповідь увімкни, будь ласка. Чому мене так? Під краватку підходить, жовто-блакитний.
І так, щиро дякую за підтримку, за запрошення. Тема дійсно важлива. Мені подобаються доповіді — настільки професійно складені, що я взагалі міг би й не виступати, крім клінічного прикладу.
Дуже грамотно. Я вперше чую такий комплаєнс між фахівцями. І так, шановні колеги, тема доповіді.
Я довго не думав. Сон та ожиріння. Приклад пацієнта з ожирінням і апное, який використовує повний комплекс міждисциплінарної роботи фахівців, як приклад для інших пацієнтів.
2. Революційні події в сомнології та класифікація апное
І так, постулати, революційні події в сомнології. Це гормон мелатонін, відкритий у 1958 році, 68 років тому. І тільки нещодавно вийшли результати таких довготривалих робіт: 2017 рік — Нобелівська премія за вивчення циркадних ритмів, 2018 рік — за вивчення імунітету, 2019 рік — за вивчення гіпоксії.
Усі нобелівські теми пов’язані тісно зі сном. Нарешті, логічним пазлом, Американська кардіологічна асоціація включила восьмим пазлом здоровий сон. Нарешті.
Чому так довго? Необхідність сприяти здоровому сну в програмах охорони здоров’я в усьому світі. Всесвітня організація охорони здоров’я у 2023 році пріоритетним на перше місце в системі охорони здоров’я в будь-якому спектрі поставила здоровий сон. І так, акцент робимо на обструктивному апное сну.
Те, що ми виявили у нашого пацієнта, про що йдеться. Крістіан Гілемінау, 1978 рік. Це стан, що характеризується наявністю хропіння.
Поправка на сьогоднішній день. Можливі тихі апное без хропіння — подвійно підступне. Періодичне спадіння верхніх дихальних шляхів на рівні горлянки та припинення легеневої вентиляції при дихальних зусиллях, що зберігаються.
Грудна клітка рухається, а пацієнт не дихає. Зниження рівня кисню в крові, груба фрагментація сну та надмірна денна сонливість. Пам’ятаємо, G47.3.
І так, щоб було зрозуміло, є три форми класифікації апное сну. Це три форми. Обструктивне, центральне, комплексне (комбіноване).
Обструктивне апное — найбільш поширене, м’які тканини — не тільки задньої, а вся стінка верхніх дихальних шляхів — розслабляється під час сну та блокує дихальні шляхи, колапс. Центральне апное сну — менш поширене, виникає, коли мозок не подає сигнали м’язам, які контролюють дихання. Хропіння не є типовим для центрального апное.
Зверніть на це увагу. Усі чекають, що буде хропіння. І в цьому випадку з нашим пацієнтом — зверніть увагу — дружина не бачила апное, тому що дуже тихі підхрапування, а центральне апное проходило без хропіння.
В цьому і є підступність. І комплексне апное, яке об’єднує симптоми обструктивного і центрального апное. Найстрашніше, що відбувається під час апное — це гіпоксія та гіпоксемія.
При нормі 96–98%. При ковіді підняли планку для вагітних — 92%. Це вже насторожувало лікарів. 85% було до ковіду. У пацієнтів із центральним апное о 12-й та першій годині ночі ми можемо побачити 50%, і 30%, і 20%.
Ось це і є найосновніша страшна катастрофа. При тяжких формах центрального апное під час сну може відзначатися до 400–500 зупинок дихання за ніч із загальною тривалістю до 3–4 годин. Що веде до гострої та хронічної нестачі кисню під час сну.
Гіпоксемія. Крістіан Теріян. 1993 рік.
Розповсюдження. Жінки від 30 до 60 років — матимуть 18%. Легкий, середній, важкий ступінь апное.
Легкий — це значить до 14 зупинок на годину. На годину. Середній ступінь апное — це 15–29 зупинок на годину.
Важкий ступінь — 30 зупинок і більше на годину. У нас буває і 120. Маленьких, коротеньких, але 120 за годину.
Чоловіки — 42–48%. Звертаю увагу, це у цивільних, які не брали участі в бойових діях. Теріян.
1997 рік. Згідно з його даними, 93% жінок і 82% чоловіків із синдромом апное середнього та важкого ступеня не мають верифікованого діагнозу.
3. Клінічний випадок: пацієнт із вагою 181 кг
Повертаємось до нашого пацієнта. Ось заповнення його анкети. 43 кілограми на будь-якій вазі. Є надмірна денна сонливість.
Є гучне хропіння. Нібито гучне хропіння. Скільки у вас хропіння? Кілька місяців, а може рік-два.
Не вірю, не вірю, щось дуже дивне. І зупинки дихання уві сні. Незрозуміло, не знаю, бо дружина нічого не каже.
Явище нічної поліурії. Один-два, потім по-другому опитування — три-чотири ніктурії за ніч.
Потім часті пробудження вночі. Нічна печія, ізжога. Ранішні головні болі та мігрені.
Зміна артеріального тиску. Зниження потенції. Нічна пітливість — немає.
Безсоння, ускладнене довготривалим засинанням. Тобто взагалі він міг заснути аж під ранок.
Є нічні кошмари, зниження пам’яті, є депресивні стани, є підвищена млявість. Вага — 181 кг. Беремося за пацієнта.
Фрагмент дуже коротко. Мене підганяють трошки. Дивіться, факт.
22 секунди — зупинка дихання уві сні. Мінімальний кисень після цієї паузи — ви бачите, опустився до рівня 78%.
Тобто реальний запис полісомнографії цього пацієнта. Виявлено: індекс апное-гіпопное — зупинок дихання за годину — склав 30 зупинок на годину, що відповідає тяжкій формі синдрому обструктивного апное сну. Максимальна тривалість паузи — 29 секунд.
Хропіння. Практично постійно реєструвалося гучне хропіння. Загальна тривалість хропіння — 3 години 27 хвилин, що складає 58% часу сну.
Тобто він не пірнає в глибокі фази сну і не ловить свій мелатонін. Через хропіння. У тому числі й дружина.
Вона нібито не замічає, але насправді синдром рикошету хропіння спрацьовує на всіх присутніх, особливо в спальні. Мінімальний кисень — 76%. Середній кисень — 93,8%.
Структура сну порушена — переважають перша і друга фази сну. Тобто глибокий сон відсутній.
Друга ніч — полісомнографія на фоні СІПАП-терапії.
Подивіться — практично все ідеально. Сатурація кисню — 97%. Потік дихання стабільний.
Грудна клітка працює, діафрагма працює. Обструктивного апное немає. Центрального апное немає.
І вранці, коли ви зараз побачите інтерв’ю, — реакція пацієнта шокована, що вперше за останні роки… Я так передбачаю, що вони не знали, скільки це років. Я думаю, це років 12 апное. Хропіння — ще до того.
Виявлено: мінімальна сатурація — 89%. Він піднявся до 96,4%. За 6 годин 26 хвилин порушення дихання не реєструвалося жодного разу.
Тобто виходить — комплаєнс-терапія задовільна. При порівнянні показників діагностичної частини полісомнографії з показниками терапевтичної частини відмічається зниження індексу апное з 30 за годину до повної відсутності порушень дихання. Покращення показників насичення крові киснем.
Мінімальна сатурація підвищилася з 76% до 89%. Середня сатурація — 93% стала 96%. Зменшення часу гіпоксії (Т90) з 3,8% до 0%. Гіпоксії не відмічалося.
Рекомендація пацієнту: за життєвими показаннями — щоночі регулярно, і денний сон у тому числі, по 7–8 годин сон, і контрольна полісомнографія через 9 місяців.
4. Роль мелатоніну, кортизолу та препарату Флома
Звертаю увагу: безсоння, ускладнене довготривалим засинанням. І в мене народжується ідея — Флома.
Призначили Флому — оптимізацію сну та регуляцію нервової системи. Подобається комбінація цього препарату — лактіум та вітамін В6. Синергія двох компонентів, підсилений ефект взаємодії, широкий спектр психоемоційних ефектів, позитивний вплив на емоційне напруження, підвищення стійкості до стресу.
Мене особливо цікавить швидке засинання, покращення якості сну — не тільки цього пацієнта, а й інших пацієнтів. У більшості пацієнтів із синдромом апное спрацьовує синдром сомніфобії. Їм страшно йти в сон.
Вони готові займатися чим завгодно. Читати книжки, телевізор, гаджети. Страшно йти спати, бо там дійсно страшно.
Мозок усе бачить — ці ситуації, він не пускає в сон. Тому дуже цікавий момент — у цього пацієнта вони можуть залишатися, тому що комплекс «їжачок» сидить, його треба вибрати, і за рахунок Фломи, я думаю, що вдасться це досягти. Тому я запитав — він каже: «Сплю. Десять — я вже сплю».
Взаємозв’язок емоційних розладів при стресі та порушенні сну. Порушення сну призводить до нестачі сну, знижує контроль над емоціями та призводить до підвищеної втоми.
Затримка росту, погіршення когнітивних функцій, нервозність, перепади настрою, зниження концентрації уваги, зниження успішності.
Реалізація функцій сну. Ключова частина здорового способу життя.
Синтез білків, вироблення мелатоніну, гормону росту, вироблення лептину, обробка інформації та внесення її в пам’ять. Відновлення органів та систем для нормальної життєдіяльності.
Роль кортизолу в організмі людини. Гормон стресу. Я думаю, що ви ще будете про це розповідати. А кортизол є антагоністом мелатоніну.
Роль мелатоніну в організмі людини. Так само буде продовження. Лекція дуже гарна, дуже високопрофесійна.
Мелатонін — антагоніст гормону стресу. Мелатонін протидіє високому рівню кортизолу. Наслідки зниження мелатоніну.
Спостерігаються безсоння та дратівливість. Відновлення рівня мелатоніну сприяє зникненню безсоння, попереджає порушення добового режиму організму, його біоритму. Недосипання поступається місцем здоровому та глибокому сну, який усуває втому, апатію; відновлюється режим день-ніч.
Принципово важливим є факт відновлення циркадності сну для вироблення біологічно активних сполук. Вночі синтезується мелатонін, лептин, удень — серотонін.
Флома — комбінація лактіуму та вітаміну В6.
Я сподіваюся, що призначений препарат зробить сон нашого пацієнта як сон немовляти. Швидшим буде засинання, покращення якості сну. Молекула — антианксіолітичний пептид.
Лактіум був розроблений після 10 років досліджень у лабораторії «Інтегра», однак його відкриття сталося завдяки малюкам. Ферменти, присутні в травній системі немовляти, відповідають за вивільнення цього біоактивного пептиду альфа-казозепіну, що призводить до стану блаженства. З віком травна ферментативна система дорослих уже не здатна вивільняти цей біоактивний пептид.
Дослідники розробили інноваційний процес для відтворення механізму травлення немовляти, для виділення гідролізату молочного протеїну, що містить біоактивний пептид альфа-казозепін. У 1999 році були отримані патенти в Європі, Австралії, США та Японії на гідролізат молочного протеїну, на сьогодні відомий як лактіум.
Гідроліз — визначення поняття. Гідроліз — це процес розщеплення білка на менші фрагменти: пептиди, амінокислоти. Ось чому ця перевага цього препарату. Завдяки цьому білок легше засвоюється травною системою людини, не спричиняючи здуття чи діареї.
Знижується ризик алергічної реакції, оскільки імунна система менш імовірно реагує на фрагменти білка, ніж на цілі молекули.
Чи є побічні ефекти? Не викликає побічних ефектів, немає залежності, седації, сонливості чи втрати пам’яті. Крім того, не знижує увагу чи пильність — на відміну від бензодіазепінів, які відомі своїми побічними ефектами, не викликає залежності.
Лактіум безпечний для людей із непереносимістю лактози, оскільки містить менше 1% лактози.
Важлива примітка. Вживання стимуляторів, таких як кава, зазвичай зменшує вплив лактіуму, оскільки кофеїн впливає на ГАМК-рецептори, і рекомендується приймати лактіум через кілька годин після вживання кави, щоб переконатися в його ефективності.
«Інтегра» повідомила про відповідність вимогам FDA США щодо функції лактіуму. Переваги унікальної біоактивної речовини. Лактіум сприяє поліпшенню якості сну, допомагає зменшити стрес, швидше засинання.
Для гострого стресу — приймайте лактіум за 1–2 години ввечері перед сном і знову за 1–2 години до стресової події. Це для зняття гострого стресу. Для щоденного стресу — приймайте лактіум вранці, але уникайте його з кавою, оскільки кава знижує його ефективність.
Щоб покращити якість сну — приймайте лактіум за 1–2 години до сну. Доведено, що лактіум діє протягом 90–120 хвилин після вживання, але відчуття добробуту зазвичай з’являється після 1–2 тижнів прийому залежно від дозування. Якщо забути прийняти лактіум або припинити прийом — наступного дня можна відновити звичайний режим, тому що не викликає синдрому відміни.
Раджу: в першу чергу навчіться висипатися — і будете менше вживати лактіуму. Щоб налагодити сон, починаємо з лактіуму.
Вітамін В6 — дуже цікавий компонент, який додає переваги цього препарату. Активна форма В6 є кофактором для ферментів, які перетворюють L-триптофан на серотонін і мелатонін. Тому така комбінація дуже прогресивно дозволить цьому препарату бути використаним нашими пацієнтами.
І так, результати. Після 30 діб застосування нейроадаптогену Floma відмічалося зменшення частоти усіх видів розладів сну та зниження балів за усіма субшкалами опитувальника сну як у нормотипних дітей, так і у дітей з розладами нейророзвитку, що дає змогу рекомендувати Floma до застосування в комплексній корекції порушень засинання та підтримання сну, сприяє швидкій нормалізації засинання. Рекомендуємо Floma. Рекомендуємо прийом у середньому 24 дні.
Сподіваюся, Floma допоможе нашому пацієнту швидше налагодити свій сон і швидше схуднути. Успіх — це сума маленьких зусиль, які повторюються кожного дня.
Ще одна безсонна ніч. Мінус сон — плюс вік. Втома має обличчя. Поганий сон тихо краде молодість. Floma — ніч для відновлення, ранок для дії.
5. СІПАП-терапія: результати досліджень та реалії війни
До чого я веду. СІПАП-терапія, ви зрозуміли, дає покращення когнітивних функцій.
І доведено. Революційне повідомлення, довготривале дослідження, опубліковане в журналі The Lancet рік тому, стверджує, що використання СІПАП-терапії знижує загальний ризик смерті на 37%, а ризик смерті від серцево-судинних захворювань — на 55%. Метааналіз охопив дані понад 1 мільйона пацієнтів із синдромом апное, які використовували СІПАП, включаючи 30 досліджень.
Чим довше і регулярніше використовується СІПАП-терапія, тим вищі показники виживаності. Тому ми зараз стараємося відстежувати, щоб пацієнти максимально використовували 7–8 годин, не 3–4, не 5 годин. Найефективніший момент — це 7–8 годин використання СІПАПу.
Результати є важливим мотиваційним фактором для пацієнтів, які сумніваються в цінності СІПАП-терапії. А мені ця робота важлива для того, щоб лікарі — наші, українські — також почали розуміти. І так, комбінація Флома + Когнітіум + СІПАП.
Мені здається, така колосальна тріада. Власний експеримент — не експеримент, випадково вийшло: стояло на столі мені дві упаковки. Я пацієнту рекомендую Флому спробувати.
Він так заглядає: «А це що таке — Когнітіум?» О, так це для когнітивних функцій. І, між іншим, молоді пацієнти вже читають і розуміють, що таке когнітивні функції. Я вже не кажу про старших пацієнтів.
Тому така комбінація, мені здається, дуже цікава.
Сон — стратегічна зброя, не забуваємо. Знаємо, що розлади сну було діагностовано у 82% військових, які повернулися з бойових дій.
Це велика цифра. І однаково, між іншим, ґендерний момент відпадає. У жінок і у чоловіків буде порушення сну.
Синдром апное — більше 88%. Робота опублікована 2019 року. Обстеження, програма була, сам експеримент 1997–2011 рік, коли не брали участі в бойових діях.
З 2003 по 2011 рік спостерігалося надзвичайне зростання у військових захворюваності на безсоння — 652%. Та синдром апное — на 600%. Також паралельно виконувалася робота в них по виявленню метаболічного синдрому.
607% приросту. І зверніть увагу: відмічено, що найкритичніша група серед військових — це військові медики. Синдром вигоряння в них дуже сильно виражений.
Ми знаємо з 2013 року з гайдлайнів, що при метаболічному синдромі, при ожирінні — 98% розповсюдженість синдрому апное. Тому практично всім — полісомнографія, СІПАП-терапія.
Діагностика, опитування. Особливу увагу потрібно приділяти виявленню скарг або факту зупинок дихання уві сні. Якщо пацієнт не може відповісти на запитання, необхідно ретельно розпитати родичів або знайомих пацієнта. А на сьогодні ще побратимів опитують.
Або вони кажуть мені: «Я їм заважаю в казармі, в бліндажі» — до бійки доходить.
Рекомендовано ширше впроваджувати полісомнографію. І золотий стандарт для встановлення діагнозу синдрому обструктивного апное — становище по артеріальній гіпертензії, 2012 рік.
Оглядайте пацієнтів. Ось наше практичне побажання для вас. Коли ви бачите на колінах мозолі і на підошвах — однозначно ставте діагноз синдрому обструктивного апное важкого ступеня.
Зліва — коліна генерала, справа — цивільний дідусь, який молиться біля ліжка і боїться далі туди заходити. А потім з’являються мозолі на ліктях. Вони повзають — коліна, лікті — повзають по кімнаті, шукають позу, щоб якось дожити до ранку.
І ніхто на це не звертає уваги. Тому на пляжі, в басейні — побачите таких, одразу можете ставити діагноз і запрошувати на полісомнографію.
З кримінальної діагностики. Це такі передові бійці, які допомагають виявити, підтвердити або виключити. Він багатоцільовий. До діагностики, після лікування — дуже ефективно працює.
Стандартно в світі — полісомнографічне обстеження. Оптимальний індивідуальний підбір тиску СІПАП відбувається під контролем полісомнографії. Полісомнографія потрібна і для підбору СІПАПу.
Тому підбір у домашніх умовах заочно, без титрації — дуже пагубно впливає. Ми дуже багато бачимо пацієнтів, яким одягли СІПАП в автономному режимі, не працюючи через полісомнограф. Сьогодні був такий пацієнт — і ми одягли всліпу прилад першого рівня, а він 181 кілограм, ми з ним розберемося.
І він вийшов на третій рівень на сьогодні. Він спробував прилад тиждень-два, негативне враження — ще треба було переконувати, тому дуже уважно. Полісомнограф як діагностика, і полісомнограф як правильний контроль, професійний підбір СІПАПу.
СІПАП-терапія продовжується вдома регулярно, щоночі, протягом 9–12 місяців, після чого проводиться контрольна полісомнографія для контролю якості й ефективності СІПАП-терапії.
Чи можна зняти СІПАП? По молодості — можна. Коли ми напрацюємо свої гормони, мелатонін, відновлюється тонус м’язів горлянки. Звідки з’являється хропіння, якщо немає мелатоніну? І жирові нашарування відходять, вони також тиснуть.
І через 9–12 місяців були такі пацієнти, яким ми дозволяли відмінити СІПАП-терапію. Використовувати епізодично — при перенавантаженні, чергуваннях нічних, коли хочеться просто виспатися — будь ласка.
Пацієнтам надається можливість постійного патронажу медичного персоналу в лабораторії сну через дистанційний контроль за допомогою вмонтованої в прилад флешки (карти), яка накопичує інформацію про сон пацієнта кожної ночі протягом року.
Самостійне придбання СІПАП-апарата в інтернеті без підбору та титрації оцінюється як самолікування і може призвести до погіршення стану пацієнта, фатальних наслідків або зниження прихильності пацієнта до СІПАП-терапії.
І так, ще один наш приклад — те, що ми говорили: 122 кілограми схуднення. І бажаємо нашому учаснику, герою сьогоднішньої передачі, виграти конкурс на швидкість схуднення. Я думаю, що в нього вийде. Попереднім пацієнтом я не займався комплексно, а ось тут у нього така група підтримки.
Висновки
У всіх пацієнтів із ожирінням, зі скаргою на порушення сну та дихання уві сні, усім лікарям слід підтримувати постійну настороженість для вчасного виявлення СОАС.
У більшості пацієнтів із ожирінням та порушенням сну та дихання уві сні виявляється висока коморбідність, мультиморбідність. При цьому кожне із коморбідних захворювань окремо, само по собі, може мати широке розповсюдження із синдромом апное.
В умовах війни в Україні розповсюдженість синдрому апное та ожиріння буде значно більшою, ніж у довоєнний період — і серед військових, і серед цивільних.
Для виявлення синдрому апное ширше впроваджуємо золотий стандарт діагностики — полісомнографію. СІПАП-терапія — золотий стандарт у лікуванні пацієнтів із ожирінням і синдромом апное.
«Мирної ночі тим, хто спить, і Божого захисту тим, хто не спить».
Дякую, Юрію Несторовичу. Насправді ви зараз відповіли, мабуть, на питань 20, які тут виникали, в тому числі — чи можна зняти СІПАП-терапію, бо воно одне з перших виникло. Тому дякуємо.
Насправді тут такі питання — як розмовляти з пацієнтами, як вмовляти пацієнтів.
Побільше кохання. Кохання, легкий тантричний секс, не спортивні змагання. Спальня — не тільки для сну, спальня і для кохання.
Безумовно. Але з мелатоніном воно ще й зранку повториться. Але вчасно лягаємо спати — о 22:00.
Так, дякуємо. Ну, тоді продовжуємо.