О. Баранчук, д. мед. наук, FACC, FRCPC
Відділення кардіології Лікарні Кінгстона, Королівський університет, Кінгстон, Онтаріо, Канада
Синдром обструктивного апное уві сні (СОАС) є поширеним порушенням дихання. Він пов’язаний з безліччю захворювань, у тому числі підвищеною серцево-судинною захворюваністю та смертністю. Нещодавні дослідження показали, що СОАС часто супроводжується серцевою аритмією та порушеннями провідності.
Синдром обструктивного апное уві сні також пов’язаний із серцевою недостатністю, гіпертензією, ішемічною хворобою серця та інсультом. Мета огляду полягає в аналізі наявної інформації, яка пов’язує СОАС з різними порушеннями ритму та провідності серця, а також ролі внутрішньосерцевих пристроїв у діагностиці та лікуванні цього захворювання.
Вступ
Синдром обструктивного апное уві сні (СОАС) є поширеним порушенням дихання, яке зустрічається приблизно у 5% дорослого населення Північної Америки, але рідко діагностується. Він пов’язаний з безліччю захворювань, у тому числі підвищеною серцево-судинною захворюваністю та смертністю. Нещодавні дослідження показали, що СОАС часто супроводжується серцевою аритмією та порушеннями провідності, що, ймовірно, пов’язано з підвищеним симпатичним тонусом, системною та легеневою гіпертензією, переривчастою гіпоксією та запаленням. Всі ці умови сприяють структурному та електричному ремоделюванню, що вважається субстратом для різних аритмій (малюнок). Синдром обструктивного апное СОАС також пов’язаний із серцевою недостатністю, гіпертензією, ішемічною хворобою серця та інсультом.
Мета огляду полягає в аналізі наявної інформації, яка пов’язує СОАС з різними порушеннями ритму серця та порушеннями провідності, та ролі внутрішньосерцевих пристроїв у діагностиці та лікуванні цього захворювання.
Методика
Це короткий несистематичний огляд, заснований на матеріалах 50-ї конференції з електрофізіології, організованої доктором Антоніо Байєса де Луна у Барселоні (Іспанія) у листопаді 2011 року. Добірка посилань здійснювалася на розсуд автора.
Аритмогенез та синдром обструктивного апное уві сні
Обструктивне АС (ОАС) характеризується повторними епізодами обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну, які перекривають надходження кисню в організм, що призводить до подальшої гіпоксії, гіперкапнії, пробудження під час сну, зсувів внутрішньогрудного тиску та підвищеної активності симпатичної нервової системи. Нижче наведено деякі з найбільш значущих аспектів, що пов’язують ОАС із серцевою аритмією:
- Підвищення внутрішньогрудного тиску: вдихи, що повторюються, при обструкції верхніх дихальних шляхів створюють істотні зрушення внутрішньогрудного тиску, причому градієнти можуть досягати 65 мм рт. ст. Ці градієнти потім передаються з грудної клітки в передсердя, а трансмуральні сили сприяють розширенню та фіброзу передсердної камери. Це описується як структурне ремоделювання передсердь.
- Порушення вегетативної регуляції: підвищений симпатичний тонус та/або знижений парасимпатичний тонус широко описані в літературі, в основному за допомогою варіабельності серцевого ритму (ВСР). У пацієнтів з ОАС спостерігалося зниження барорефлекторної чутливості, зниження вагусної активності та погіршення парасимпатичних компонентів ВРР. Тим не менш, нашій групі не вдалося продемонструвати суттєві зміни у 10-хвилинних записах ВСР (протягом дня) хворих з тяжкою та легкою формою ОАС. Розбіжності можна пояснити принаймні частково різними методами відбору пацієнтів та процедурами реєстрації ВСР. Ми також спостерігали значне порушення вегетативної регуляції, використовуючи інший метод під назвою асиметрія частоти скорочень серця (ЧСС). У хворих з тяжкою формою ОАС значно зменшується уповільнення та прискорення довжини 1 порівняно з групою хворих з легкою формою ОАС; також у порівнянні з пацієнтами з легкою формою ОАС у них спостерігалося підвищення довжини (від 5 до 10 при прискоренні та від 5 до 8 при уповільненні). Було встановлено, що мікроструктура асиметрії ЧСС пов’язана з тяжкістю перебігу ОАС.
- Системна та легенева гіпертензія: дуже часто спостерігається міцний зв’язок між ОАС та системною гіпертензією, загальновизнаним є зв’язок між гіпертензією та фібриляцією передсердь (ФП). Крім того, зв’язок з легеневою гіпертензією створює унікальну модель деформації передсердь та шлуночка.
- Ремоделювання передсердь: як наслідок патофізіологічних змін, зазначених вище, порушується нормальна архітектура передсердь. Збільшення обох передсердь часто спостерігається під час електричного ремоделювання передсердь (збільшення тривалості Р-хвилі). Це вважається анатомічним субстратом для ФП.
- Запалення: попередні дослідження показали підвищену кількість С-реактивного білка у пацієнтів з ОАС, причому збільшення було пропорційне тяжкості перебігу ОАС і не залежало від супутніх факторів, таких як ожиріння. Проте інші дослідження не змогли продемонструвати незалежний зв’язок.
Апное уві сні та брадіаритмія. Роль прискорення ритму скорочення передсердь
Невелике клінічне дослідження показало зв’язок між ОАС та брадіаритмією. Воно продемонструвало, що чим важче порушення дихання, тим важча форма брадіаритмії. За результатами цього дослідження та інших окремих звітів протягом останніх 10 років була опублікована серія рандомізованих досліджень, що оцінюють роль прискорення ритму скорочення передсердь (УРСП) у лікуванні ОАС. У зв’язку з тим, що було виявлено кілька відмінностей у результатах, наша група опублікувала метааналіз щодо ролі УРСП у лікуванні АС. У цьому дослідженні спостерігалося статистично значуще зниження індексу апное/гіпоапное (ІАГ) менше ніж у 5 епізодах на годину. Таким чином, незважаючи на досягнення статистичної значущості, скорочення ІАГ менш ніж у 5 епізодах на годину навряд чи матиме велике клінічне значення або виправдовуватиме використання УРСП виключно для лікування АС. Використання УРСП може бути додатковим методом лікування, на додаток до позитивного постійного тиску дихальних шляхів (С-РАР), для пацієнтів з добре розвиненою стимуляцією.
Апное уві сні та міжпередсердна блокада. Електричне ремоделювання передсердь
Як описано вище, патофізіологія, що зв’язує ОАС з ФП, є багатофакторною і може включати повторні випадки гіпоксемії, підвищення симпатичної нервової системи, коливання внутрішньогрудного тиску та системне запалення. Ці фізіологічні зміни можуть викликати структурне та електричне ремоделювання, що виступає як субстрат для розвитку ФП.
Непрямим показником для такого електричного ремоделювання є збільшення передсердної провідності, представлене підвищеною максимальною тривалістю Р-хвилі в електрокардіограмі з поверхні тіла. У різних клінічних умовах збільшену передсердну провідність та неоднорідне поширення синусових імпульсів можна вважати предиктором розвитку ФП. У попередній доповіді ми показали, що збільшення тривалості Р-хвилі було пов’язане з ОАС. Міжпередсердна блокада (МПБ), яка визначається як поверхнева тривалість Р-хвиль більше 120 мс, була більш поширена серед пацієнтів з легкою та тяжкою формою ОАС (34,7 % ОАС проти 0 % контрольної групи, р<0,001).
Тривалість сигнал-усередненої Р-хвилі (СУРВ) є маркером електричного ремоделювання передсердь. Тривалість СУРВ становить середнє значення тривалостей всіх Р-хвиль у заданому числі послідовних ударів серця.
Ми нещодавно припустили, що СУРВ може бути корисною для визначення електричного ремоделювання передсердь у хворих з тяжкою формою ОАС, а лікування за допомогою С-РАР протягом 4-6 тижнів може спричинити зворотне ремоделювання передсердь. Результати цього дослідження показали, що у пацієнтів з тяжкою формою ОАС спостерігають велику тривалість СУРВ порівняно з особами контрольної групи ((131,9± 10,4) проти (122,8± 10,5) мс, р=0,4) а після лікування за допомогою С-РАР відбувається значне скорочення тривалості СУРВ (з (131,9± 10,4) до (126,2±8,8) мс, р<001).
Зменшення тривалості СУРВ та тривалості поверхневої Р-хвилі представляє більш швидку міжпередсердну провідність та забезпечує докази зворотного електричного ремоделювання передсердь. Це може вказувати на додаткові переваги лікування пацієнтів за допомогою СРАР, оскільки свідчить про те, що СРАР може поліпшити анатомічний та електричний субстрат для ФП. У результаті субдослідження, проведеного в рамках дослідження Sleep Heart Health («Сон, серце, здоров’я») – великого міжгрупового дослідження, що оцінює поширеність серцевих аритмій серед 228 осіб з АС, було доведено, що ФП зустрічається значно частіше у осіб з апное, ніж без цього захворювання (відповідно 4,8% проти 0,9%).
Крім того, Танігава та співавтори оцінили частоту насичення киснем та поширеності ФП. Вони показали, що відношення шансів для ФП становило 2,47 для пацієнтів з епізодами десатурації від 5 до 15 за годину з індексом десатурацій 3% та 5,66 для осіб з епізодами десатурації від 15 або більше за годину з індексом десатурацій 3% навіть з з урахуванням інших невідомих факторів. Це говорить про те, що ОАС та поширеність ФП пов’язані в частині, що стосується гіпоксемії та тяжкості перебігу. Гамі та співавтори проаналізували результати ретроспективного групового дослідження 3542 дорослих осіб без ФП в анамнезі, які перенесли полісомнографію. Вони показали, що в осіб віком до 65 років як ОАС (ІАГ > 5; відношення ризиків 2,18), так і зниження нічного насичення киснем (ЧСС 3,29 на 0,5 та змін) були незалежними прогностичними факторами падаючої ФП. У цьому дослідженні було також вперше продемонстровано, що для осіб віком до 65 років ОАС та ожиріння були незалежними факторами ризику падіння ФП.
Кангала та співавтори оцінили рецидив постелектричної кардіоверсії ФП через 1 рік. У дослідженні було дано оцінку 27 пацієнтам із запущеною формою ОАС (ІАГ > 5) та 79 пацієнтам контрольної групи з невідомим статусом ОАС. Коефіцієнт рецидиву ФП був значно вищим у групі із запущеною формою хвороби порівняно з контрольною групою (82 проти 53 %).
Джавахері та співавтори досліджували зв’язок АС та ФП на прикладі 81 пацієнта зі стабільною серцевою недостатністю та фракцією викиду менше 45 %, які пройшли полісомнографію. Було встановлено, що 51% піддослідних мали певну форму АС, у 40% їх спостерігали центральне АС, а й у 11% – ОАС. Вони також зазначили, що серед пацієнтів з АС (ІАГ > 15) ФП була значно поширеніша, ніж у пацієнтів без цього захворювання (відповідно 22 і 5%).
У нещодавно проведеному метааналізі було продемонстровано, що наявність ОАС є предиктором рецидиву ФП після ізоляції легеневих вен. Загалом у аналізі брали участь 3995 пацієнтів. У пацієнтів з ОАС вище ризик рецидиву ФП після видалення катетера на 25%, ніж у пацієнтів без ОАС (ставлення ризиків 1,25; 95% довірчий інтервал [ДІ], 1,08-1,45, р=0,003).
Апное сну та інсульт
У кількох дослідженнях було зазначено, що ОАС є незалежним предиктором розвитку інсульту. Ми нещодавно опублікували редакційну статтю, яка відображає частоту виникнення інсульту у пацієнтів із ОАС та ФП. Зв’язавшись з безліччю авторів статей про роль АС як провісника інсульту, ми попросили їх повідомити, скільки з них мали ФП. Дивно, але відношення ризиків кожної змінної шкали CHADS, у передбачанні інсульту схоже або нижче відношення ризиків АС (за винятком випадків перенесеного інсульту), тому нам довелося уточнити шкалу CHADS2, додавши одне додаткове «S» наприкінці CHADSSJ. Очевидно, що це припущення потребує подальшого підтвердження.
Апное уві сні та тріпотіння передсердь
Ця проблема була широко вивчена раніше. У своїй нещодавній роботі Базан та співавтори відзначили високу поширеність АС серед пацієнтів із типовим тремтінням передсердь (ТТП). Вони також виявили, що у пацієнтів з ТТП ІАГ, СТ90 (час, проведений з насиченням О, нижче 90%), а також Шкала сонливості Епворсу були значно вищими порівняно з контрольною групою. Нещодавно ми опублікували спостереження за пацієнтами з типовим ТТП, які піддавалися радіочастотній абляції кавотрикуспідального перешийка. Поширеність ОАС становила 27% за середнього ИАГ 51,8±34,9.
Тим не менш, в результаті успішної абляції було доведено, що ОАС не є предиктором рецидиву ТТП (6,1% у пацієнтів з АС проти 11,2% у пацієнтів без АС, Р недостовірно). Не дивно, що рецидив ФП після абляції при ТТП сягав 22%; однак ОАС не дискримінує групу з більш високим ризиком.
Чому ОАС є предиктором рецидиву ФП після ізоляції легеневих вен, але не є предиктором ТТП після абляції кавотрикуспідального перешийка?
Відповісти на це питання не так просто, та й сама відповідь має дещо гіпотетичний характер. Патофізіологічні механізми ТТП відомі краще за механізми ФП. Типове правостороннє ТТП вимагає проведення над кавотрикуспідальним перешийком як критичної частини схеми. Абляція цієї конструкції вирішить проблему. Проте патофізіологія ФП є складнішою. Чи є легеневі вени єдиним механізмом, який бере участь у пароксизмальному рецидиві ФП?
Враховуючи частий зв’язок між МПБ у прогресуючій стадії та ФП, а також частий зв’язок між МПБ та ОАС, ми припустили, що ОАС збільшує ризик рецидиву ФП не шляхом повторного з’єднання легеневих вен, а шляхом міжпередсердної диссинхронії, індукованої прогресуючою блокадою пучка Бахмана. Це передбачає подальшого вивчення.
Апное уві сні та шлуночкова аритмія
Субдослідження, проведене в рамках дослідження Sleep Heart Health («Сон, серце, здоров’я»), показало суттєвий зв’язок між АС та шлуночковою аритмією. У дослідженні порівнювали групу з 228 хворих з АС та групу з 338 пацієнтів без порушень дихання уві сні, було виявлено, що більш ніж у 25% пацієнтів з АС спостерігався ектопічний шлуночковий ритм та у 5% нестійка шлуночкова тахікардія під час сну. В цілому, з поправкою на інші фактори, АС пов’язане з 3-кратним збільшенням ризику розвитку нестійкої шлуночкової тахікардії (відношення шансів 3,40; 95% ДІ, 1,03-11,20, р = 0,004). Високу поширеність АС також спостерігали у пацієнтів з імплантованим кардіовертер-дефібрилятором (ІКД). Також у пацієнтів з АС найчастіше зустрічалися шлуночкові аритмії та ІКД.
Фічтер і співавтори показали, що у пацієнтів з АС порівняно з особами без даного захворювання більш розвинена шлуночкова аритмія (Індекс аритмії – 20,9±18,8 в 1 годину проти Індексу аритмії, не пов’язаної з апное – 4,9±3 ,3 в 1 годину). Наша група підготувала звіт про ретроспективний аналіз 147 пацієнтів з ІКД для визначення поширеності та впливу АС на ІКД. Поширеність АС становила 20%. Ми виявили, що АС було частіше пов’язане з відповідною ІКД терапією (31 проти 17%, р = 0,09), а час до першої відповідної терапії був коротшим (8 проти 12 місяців, р = 0,12). Жодне з цих спостережень не набуло статистичної значущості, що могло бути викликане ретроспективним характером нашого дослідження. Враховуючи високу поширеність АС у пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією (~ 50 %), які є звичайними кандидатами на встановлення ІКД, ми очікуємо, що поширеність буде набагато вищою.
Апное уві сні, серцева недостатність та ресинхронізація
Апное уві сні часто асоціюється із серцевою недостатністю. У багатьох клінічних ситуаціях такий зв’язок становив вище 50%: запущена та симптоматична серцева недостатність, безсимптомне порушення функції лівого шлуночка та серцева недостатність із збереженою функцією лівого шлуночка. Центральне апное, як і ОСА, широко поширене серед пацієнтів із серцевою недостатністю. Це змусило багатьох авторів думати, що серцева ресинхронізуюча терапія (СРТ) може мати сприятливий вплив на параметри сну.
Протягом останніх 6 років було опубліковано кілька статей із суперечливими результатами. Наша група нещодавно опублікувала метааналіз, що демонструє вплив СРТ на ІАГ. Аналіз охоплював загалом 170 пацієнтів. Після застосування СРТ у пацієнтів з центральним апное було виявлено значне зниження ІАГ у середньому 13,05 (ДІ, з -16,74 до -9,36, р<0,00001), чого не спостерігали у пацієнтів з ОАС (-3, 32; ДІ з -9,04 до 2,39, р = 0,25).
Ми дійшли висновку, що наявність АС може бути додатковим фактором щодо пацієнтів із серцевою недостатністю, які потребують проведення серцевої ресинхронізуючої терапії.
Висновки
Цей короткий огляд демонструє зв’язок апное сну з багатьма порушеннями ритму та провідності серця. Подальше вивчення складних механізмів, що пов’язують апное сну із системою електричної провідності людини, допоможе нам розробити найкращі варіанти лікування наших пацієнтів.