Синдром обструктивного апноэ во сне

А. Баранчук, д. мед. наук, FACC, FRCPC
Отделение кардиологии Больницы Кингстона, Королевский университет, Кингстон, Онтарио, Канада

Синдром обструктивного апноэ во сне (АС) является распространенным нарушением дыхания. Он связан с множеством заболеваний, в том числе повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Недавние исследования показали, что АС часто сопровождается сердечной аритмией и нарушениями проводимости.

Синдром обструктивного апноэ во сне также связан с сердечной недостаточностью, гипертензией, ишемической болезнью сердца и инсультом. Цель обзора состоит в анализе имеющейся информации, которая связывает АС с различными нарушениями ритма и проводимости сердца, а также роли внутрисердечных устройств в диагностике и лечении этого заболевания.

Введение

Синдром обструктивного апноэ во сне (АС) является распространенным нарушением дыхания, которое встречается примерно у 5 % взрослого населения Северной Америки, но редко диагностируется. Он связан с множеством заболеваний, в том числе повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Недавние исследования показали, что АС часто сопровождается сердечной аритмией и нарушениями проводимости, что, предположительно, связано с повышенным симпатическим тонусом, системной и легочной гипертензией, прерывистой гипоксией и воспалением. Все эти условия способствуют структурному и электрическому ремоделированию, которое считается субстратом для различных аритмий (рисунок). Синдром обструктивного АС также связан с сердечной недостаточностью, гипертензией, ишемической болезнью сердца и инсультом.

Цель обзора состоит в анализе имеющейся информации, которая связывает АС с различными нарушениями ритма сердца и нарушениями проводимости, и роли внутрисердечных устройств в диагностике и лечении этого заболевания.

Методика

Это краткий несистематический обзор, основанный на материалах 50-й конференции по электрофизиологии, организованной доктором Антонио Байеса де Луна в Барселоне (Испания) в ноябре 2011 года. Подборка ссылок осуществлялась по усмотрению автора.

Аритмогенез и синдром обструктивного апноэ во сне

Обструктивное АС (ОАС) характеризуется повторными эпизодами обструкции верхних дыхательных путей во время сна, которые перекрывают поступление кислорода в организм, что приводит к последующей гипоксии, гиперкапнии, пробуждениям во время сна, сдвигам внутригрудного давления и повышенной активности симпатической нервной системы. Ниже приведены некоторые из наиболее значимых аспектов, связывающих ОАС с сердечной аритмией:

— Повышение внутригрудного давления: повторяющиеся вдохи при обструкции верхних дыхательных путей создают существенные сдвиги внутригрудного давления, причем градиенты могут достигать 65 мм рт. ст. Эти градиенты затем передаются из грудной клетки в предсердия, а трансмуральные силы способствуют расширению и фиброзу предсердной камеры. Это явление описывается как структурное ремоделирование предсердий.

— Нарушение вегетативной регуляции: повышенный симпатический тонус и/или пониженный парасимпатический тонус были широко описаны в литературе, в основном с помощью вариабельности сердечного ритма (ВСР). У пациентов с ОАС наблюдалось снижение барорефлекторной чувствительности, снижение вагусной активности и ухудшение парасимпатических компонентов ВСР. Тем не менее, нашей группе не удалось продемонстрировать существенные изменения в 10-минутных записях ВСР (в течение дня) больных с тяжелой и легкой формой ОАС. Расхождения можно объяснить, по крайней мере, частично, разными методами отбора пациентов и процедурами регистрации ВСР. Мы также наблюдали значительное нарушение вегетативной регуляции, используя другой метод, под названием асимметрия частоты сокращений сердца (ЧСС). У больных с тяжелой формой ОАС значительно уменьшается замедление и ускорение длины 1 по сравнению с группой больных с легкой формой ОАС; также по сравнению с пациентами с легкой формой ОАС у них наблюдалось повышение длины (от 5 до 10 при ускорении и от 5 до 8 при замедлении). Было установлено, что микроструктура асимметрии ЧСС связана с тяжестью протекания ОАС.

— Системная и легочная гипертензия: очень часто наблюдается прочная связь между ОАС и системной гипертензией, общепризнанной является связь между гипертензией и фибрилляцией предсердий (ФП). Кроме того, связь с легочной гипертензией создает уникальную модель деформации предсердий и желудочка.

— Ремоделирование предсердий: как следствие патофизиологических изменений, указанных выше, нарушается нормальная архитектура предсердий. Увеличение обоих предсердий часто наблюдается при электрическом ремоделировании предсердий (увеличение продолжительности Р-волны). Это считается анатомическим субстратом для ФП.

— Воспаление: предыдущие исследования показали повышенное количество С-реактивного белка у пациентов с ОАС, причем увеличение было пропорционально тяжести протекания ОАС и не зависело от сопутствующих факторов, таких как ожирение. Тем не менее, другие исследования не смогли продемонстрировать независимую связь.

Апноэ во сне и брадиаритмия. Роль ускорения ритма сокращения предсердий

Небольшое клиническое исследование показало связь между ОАС и брадиаритмией. Оно продемонстрировало, что чем тяжелее нарушение дыхания, тем тяжелее форма брадиаритмии. По результатам этого исследования и других отдельных отчетов, в течение последних 10 лет была опубликована серия рандомизированных исследований, оценивающих роль ускорения ритма сокращения предсердий (УРСП) в лечении ОАС. В связи с тем, что было обнаружено несколько различий в результатах, наша группа опубликовала метаанализ о роли УРСП в лечении АС. В этом исследовании наблюдалось статистически значимое снижение индекса апноэ / гипоапноэ (ИАГ) менее в 5 эпизодах в час. Таким образом, несмотря на достижение статистической значимости, сокращение ИАГ менее чем в 5 эпизодах в час вряд ли будет иметь большое клиническое значение или будет оправдывать использование УРСП исключительно для лечения АС. Использование УРСП может быть дополнительным методом лечения, в дополнение к положительному постоянному давлению в дыхательных путях (С-РАР), для пациентов с хорошо развитой стимуляцией.

Апноэ во сне и межпредсердная блокада. Электрическое ремоделирование предсердий

Как описано выше, патофизиология, связывающая ОАС с ФП, является многофакторной и может включать повторные случаи гипоксемии, повышение симпатической нервной системы, колебания внутригрудного давления и системное воспаление. Эти физиологические изменения могут вызвать структурное и электрическое ремоделирование, выступающее в качестве субстрата для развития ФП.

Косвенным показателем для такого электрического ремоделирования является увеличение предсердной проводимости, представленное повышенной максимальной продолжительностью Р-волны в электрокардиограмме с поверхности тела. В различных клинических условиях увеличенную предсердную проводимость и неоднородное распространение синусовых импульсов можно считать предиктором развития ФП. В предыдущем докладе мы показали, что увеличение продолжительности Р-волны было связано с ОАС. Межпредсердная блокада (МПБ), которая определяется как поверхностная продолжительность Р-волн более 120 мс, была более распространена среди пациентов с легкой и тяжелой формой ОАС (34,7 % ОАС против 0 % контрольной группы, р<0,001).

Длительность сигнал-усредненной Р-волны (СУРВ) является признанным маркером электрического ремоделирования предсердий. Длительность СУРВ представляет среднее значение длительностей всех Р-волн в заданном числе последовательных ударов сердца.

Мы недавно предположили, что СУРВ может быть полезной для определения электрического ремоделирования предсердий у больных с тяжелой формой ОАС, а лечение с помощью С-РАР на протяжении 4-6 недель может вызвать обратное электрическое ремоделирование предсердий. Результаты этого исследования показали, что у пациентов с тяжелой формой ОАС наблюдают большая длительность СУРВ по сравнению с лицами контрольной группой ((131,9± 10,4) против (122,8± 10,5) мс, р=0,4), а после лечения с помощью С-РАР происходит значительное сокращение продолжительности СУРВ (с (131,9± 10,4) до (126,2±8,8) мс, р<001).

Уменьшение длительности СУРВ и длительности поверхностной Р-волны представляет более быструю межпредсердную проводимость и обеспечивает доказательства обратного электрического ремоделирования предсердий. Это может указывать на дополнительные преимущества лечения пациентов с помощью С-РАР, так как свидетельствует о том, что С-РАР может улучшить анатомический и электрический субстрат для ФП. В результате субисследования, проведенного в рамках исследования Sleep Heart Health («Сон,сердце, здоровье») — большого межгруппового исследования, оценивающего распространенность сердечных аритмий среди 228 лиц с АС, было доказано, что ФП встречается значительно чаще у лиц с АС, чем без данного заболевания (соответственно 4,8 % против 0,9 %).

Кроме того, Танигава и соавторы оценили частоту насыщения кислородом и распространенности ФП. Они показали, что отношение шансов для ФП составляло 2,47 для пациентов с эпизодами десатурации от 5 до 15 в час с индексом десатураций 3% и 5,66 для лиц с эпизодами десатурации от 15 или более в час с индексом десатураций 3 % даже с учетом других неизвестных факторов. Это говорит о том, что ОАС и распространенность ФП связаны в части, касающейся гипоксемии и тяжести протекания. Гами и соавторы проанализировали результаты ретроспективного группового исследования 3542 взрослых лиц без ФП в анамнезе перенесших полисомнографию. Они показали, что у лиц в возрасте до 65 лет как ОАС (ИАГ > 5; отношение рисков 2,18), так и снижение ночного насыщения кислородом (ЧСС 3,29 на 0,5 и изменений) были независимыми прогностическими факторами падающей ФП. В этом исследовании было также впервые продемонстрировано, что для лиц в возрасте до 65 лет ОАС и ожирение были независимыми факторами риска падающей ФП.

Кангала и соавторы оценили рецидив постэлектрической кардиоверсии ФП через 1 год. В исследовании была дана оценка 27 пациентам с запущенной формой ОАС (ИАГ > 5) и 79 пациентам контрольной группы с неизвестным статусом ОАС. Коэффициент рецидива ФП был значительно выше в группе с запущенной формой болезни по сравнению с контрольной группой (82 против 53 %).

Джавахери и соавторы исследовали связь АС и ФП на примере 81 пациента со стабильной сердечной недостаточностью и фракцией выброса менее 45 %, которые прошли полисомнографию. Было установлено, что 51 % испытуемых имели некоторую форму АС, у 40 % из них наблюдали центральное АС, а у 11 % — ОАС. Они также отметили, что среди пациентов с АС (ИАГ > 15) ФП была значительно более распространена, чем у пациентов без данного заболевания (соответственно 22 и 5 % ).

В недавно проведенном метаанализе было продемонстрировано, что наличие ОАС является предиктором рецидива ФП после изоляции легочных вен. В общей сложности в анализе участвовали 3995 пациентов. У пациентов с ОАС выше риск рецидива ФП после удаления катетера на 25 %, чем у пациентов без ОАС (отношение рисков 1,25; 95 % доверительный интервал [ДИ], 1,08-1,45, р=0,003).

Апноэ сна и инсульт

В нескольких исследованиях было сказано, что ОАС является независимым предиктором развития инсульта. Мы недавно опубликовали редакционную статью, которая отражает частоту возникновения инсульта у пациентов с ОАС и ФП. Связавшись со множеством авторов статей о роли АС в качестве предсказателя инсульта, мы попросили их сообщить, у скольких из них была ФП. Удивительно, но отношение рисков каждой переменной шкалы CHADS, в предсказании инсульта похоже или ниже отношения рисков АС (за исключением случаев перенесенного инсульта), поэтому нам пришлось уточнить шкалу CHADS2, добавив одно дополнительное «S» в конце (CHADSSJ. Очевидно, что это предположение нуждается в дальнейшем подтверждении.

Апноэ во сне и трепетание предсердий

Эта проблема не была широко изучена ранее. В своей недавней работе Базан и соавторы отметили высокую распространенность АС среди пациентов с типичным трепетанием предсердий (ТТП). Они также обнаружили, что у пациентов с ТТП ИАГ, СТ90 (время, проведенное с насыщением О, ниже 90 %), а также Шкала сонливости Эпворса были значительно выше по сравнению с контрольной группой. Недавно мы опубликовали наблюдения за пациентами с типичным ТТП, которые подвергались радиочастотной абляции кавотри- куспидального перешейка. Распространенность ОАС составила 27 % при среднем ИАГ 51,8±34,9.

Тем не менее, в результате успешной абляции было доказано, что ОАС не является предиктором рецидива ТТП (6,1 % у пациентов с АС против 11,2 % у пациентов без АС, Р недостоверно). Не удивительно, что рецидив ФП после абляции при ТТП достигал 22 %; однако ОАС не дискриминирует группу с более высоким риском.

Почему ОАС является предиктором рецидива ФП после изоляции легочных вен, но не является предиктором ТТП после абляции кавотрикуспидального перешейка?

Ответить на этот вопрос не так просто, да и сам ответ носит несколько гипотетический характер. Патофизиологические механизмы ТТП известны лучше, чем механизмы ФП. Типичное правостороннее ТТП требует проведения над кавотрикуспидальным перешейком как критической части схемы. Абляция этой конструкции разрешит проблему. Тем не менее, патофизиология ФП является более сложной. Являются ли легочные вены единственным механизмом, участвующим в пароксизмальном рецидиве ФП?

Учитывая частую связь между МПБ в прогрессирующей стадии и ФП, а также частую связь между МПБ и ОАС, мы предположили, что ОАС увеличивает риск рецидива ФП не путем повторного соединения легочных вен, а путем межпредсердной диссинхронии, индуцированной прогрессирующей блокадой пучка Бахмана. Это предположение требует дальнейшего изучения.

Апноэ во сне и желудочковая аритмия

Субисследование, проведенное в рамках исследования Sleep Heart Health («Сон, сердце, здоровье»), показало существенную связь между АС и желудочковой аритмией. В исследовании сравнивали группу из 228 больных с АС и группу из 338 пациентов без нарушений дыхания во сне, было обнаружено, что более чем у 25 % пациентов с АС наблюдался эктопический желудочковый ритм и у 5 % неустойчивая желудочковая тахикардия во время сна. В целом, с поправкой на другие факторы, АС связано с 3-кратным увеличением риска развития неустойчивой желудочковой тахикардии (отношение шансов 3,40; 95 % ДИ, 1,03- 11,20, р=0,004). Высокую распространенность АС также наблюдали у пациентов с имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД). Также у пациентов с АС чаще встречались желудочковые аритмии и ИКД.

Фичтер и соавторы показали, что у пациентов с АС по сравнению с лицами без данного заболевания, более развита желудочковая аритмия (Индекс аритмии — 20,9±18,8 в 1 час против Индекса аритмии, не связанной с апноэ — 4,9±3,3 в 1 час). Наша группа подготовила отчет о ретроспективном анализе 147 пациентов с ИКД для определения распространенности и влияния АС на ИКД. Распространенность АС составила 20 %. Мы обнаружили, что АС было чаще связано с соответствующей ИКД терапией (31 против 17 %, р=0,09), а время до первой соответствующей терапии было короче (8 против 12 месяцев, р=0,12). Ни одно из этих наблюдений не получило статистической значимости, что могло быть вызвано ретроспективным характером нашего исследования. Учитывая высокую распространенность АС у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (~ 50 %), которые являются обычными кандидатами на установку ИКД, мы ожидаем, что распространенность будет гораздо выше.

Апноэ во сне, сердечная недостаточность и ресинхронизация

Апноэ во сне часто ассоциируется с сердечной недостаточностью. Во многих клинических ситуациях такая связь составляла выше 50 %: запущенная и симптоматическая сердечная недостаточность, бессимптомное нарушение функции левого желудочка и сердечная недостаточность с сохраненной функцией левого желудочка. Центральное АС, также как и ОСА, широко распространено среди пациентов с сердечной недостаточностью. Это заставило многих авторов думать, что сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) может иметь благотворное влияние на параметры сна.

В течение последних 6 лет было опубликовано несколько статей с противоречивыми результатами. Наша группа недавно опубликовала метаанализ, демонстрирующий влияние СРТ на ИАГ. Анализ охватывал в общей сложности 170 пациентов. После применения СРТ у пациентов с центральным АС было обнаружено значительное снижение ИАГ в среднем 13,05 (ДИ, с -16,74 до -9,36, р<0,00001), чего не наблюдали у пациентов с ОАС (-3,32; ДИ с -9,04 до 2,39, р=0,25).

Мы пришли к выводу, что наличие АС может быть дополнительным фактором при определении пациентов с сердечной недостаточностью, которые нуждаются в проведении сердечной ресинхронизирующей терапии.

Выводы

Этот краткий обзор демонстрирует связь апноэ сна со многими нарушения ритма и проводимости сердца. Дальнейшее изучение сложных механизмов, которые связывают апноэ сна с системой электрической проводимости человека, поможет нам разработать лучшие варианты лечения наших пациентов.