Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) та хронічне безсоння
Безсоння – поширене захворювання, від якого лікуються українці та яке часто зустрічається у медичній практиці.
Королівський австралійський коледж лікарів загальної практики рекомендує когнітивні та поведінкові стратегії лікування безсоння (когнітивно-поведінкову терапію – КПТ) як лікування першої лінії.
Терапевтам та пацієнтам в Україні є кілька простих та ефективних варіантів когнітивно-поведінкової терапії, але вони часто не використовуються.
Хронічне безсоння характеризується труднощами при засинанні чи підтримці сну з відповідними порушеннями вдень, що тривають щонайменше три місяці. Безсоння є найпоширенішим порушенням сну та погіршує життя від 10 до 30% населення Австралії. Це за найскромнішими підрахунками, становить 2,5 мільйона людей.
Щорічно це обходиться Австралії в 11 мільярдів доларів витрат на охорону здоров’я через негативний вплив на фізичне та психічне здоров’я та зниження продуктивності. Безсоння є фактором ризику депресії та тривожності та сприяє збільшенню кількості дорожньо-транспортних пригод та нещасних випадків на виробництві у 2,5 та 2 рази відповідно.
Добре відомо, що хронічне безсоння викликане основними психологічними чи поведінковими причинами.
Це вимагає стратегічних поведінкових та когнітивних модифікацій, щоб розірвати цикл поганих звичок сну та впливу занепокоєння з приводу хронічного поганого сну. Однак 90% пацієнтам, які звертаються до лікарів загальної практики з безсонням, призначають седативні гіпнотичні препарати, причому чверть мільйона австралійців споживають ці ліки щоночі, незважаючи на поширене визнання того, що це неоптимальна клінічна практика. Пацієнти, які звертаються за лікуванням, часто очікують отримати седативні гіпнотичні препарати (наприклад, темазепам, діазепам, золпідем, зопіклон), які швидко призначаються, але пов’язані з високою частотою несприятливих когнітивних та психомоторних побічних ефектів.
До них відносяться такі ефекти:
- несприятливі фізіологічні ефекти;
- підвищений ризик захворювань печінки, нирок, дихальних шляхів та серця;
- денна седація;
- когнітивні порушення;
- підвищений ризик падіння серед людей похилого віку;
- розвиток ефектів залежності та скасування після тривалого використання.
Оцінка симптомів безсоння
Безсоння діагностується відповідно до самооцінки труднощів із засипанням чи підтриманням сну, або ранніми ранковими пробудженнями та пов’язаними з ними порушеннями у денний час. Безсоння можна розділити на гостре (менше трьох місяців) або хронічне (три місяці і більше). Існує кілька простих інструментів самозвіту, які можна використовувати для скринінгу безсоння та пов’язаних з ним розладів або симптомів у спільній практиці (Таблиця 1). При оцінці пацієнта на предмет безсоння також важливо враховувати внесок інших супутніх захворювань, медичні чи психіатричні симптоми, прийом ліків, вживання алкоголю та рекреаційних наркотиків та інші фактори способу життя.
Таблиця 1. Інструменти для оцінки безсоння та відповідних симптомів у загальній практиці
| Інструмент | Опис |
| Тижневі щоденники сну | Щоденники сну дозволяють пацієнтам записувати сприйняті ритми сну та неспання щоночі протягом одного тижня, фіксувати середні параметри сну та неспання та час сну. |
| Індикатор стану сну | Самостійна оцінка тяжкості безсоння із восьми пунктів, що відображає діагностичні критерії DSM-5; оцінка ≤ 16 вказує на можливе безсоння. |
| Індекс тяжкості безсоння | Самостійна оцінка ступеня тяжкості безсоння із семи пунктів, яка широко використовувалася в дослідженнях безсоння; оцінка ≥ 15 вказує на клінічно значуще безсоння. |
| Шкала втоми Фліндерса | Самостійна оцінка денної втоми із семи пунктів; Важливо оцінити денні порушення, пов’язані зі скаргами на нічний сон (наприклад, труднощі з концентрацією, фізична чи розумова млявість, поганий настрій чи зниження мотивації та енергії), частою скаргою яких є стомлюваність. |
| Анкета здоров’я пацієнта | Самостійна оцінка симптомів депресії з дев’яти пунктів, що відбиває діагностичні критерії DSM-IV; Легкі, помірні, помірно тяжкі та тяжкі симптоми депресії позначаються оцінкою не менше 5, 10, 15 та 20 відповідно. |
| Анкета для генералізованого тривожного розладу | Самостійна оцінка симптомів тривожності із семи пунктів; Легкі, помірні та тяжкі симптоми тривоги позначаються як мінімум 5, 10 та 15 балами відповідно. |
| Анкета OSA50 | Близько 30-40% пацієнтів із безсонням також відчувають СОАС. Анкета OSA50 являє собою коротку форму самозвіту, що підходить для загальної практики; оцінка ≥ 5 вказує на можливе апное уві сні. |
| Шкала сонливості Епворта | Шкала самооцінки із восьми пунктів, що оцінює ймовірність засинання у різних денних ситуаціях. Підвищена сонливість (≥ 15 балів), хоча й нечасто зустрічається у пацієнтів із безсонням, може вказувати на наявність інших супутніх захворювань сну або інших захворювань. |
Скорочення: DSM-IV та 5 – Діагностичний та статистичний посібник з психічних розладів, четверте та п’яте видання; OSA – обструктивне апное сну.
Рекомендоване лікування безсоння – стратегії когнітивної та поведінкової терапії (КПТ)
У рекомендаціях Королівського австралійського коледжу лікарів загальної практики пропонується використовувати стратегії когнітивної та поведінкової терапії безсоння (КПТ) як лікування першої лінії як при гострому, так і при хронічному безсонні. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) включає набір терапевтичних стратегій, які використовуються і змінюються протягом 4–12 послідовних щотижневих сеансів, щоб поступово впливати на дезадаптивні психологічні, поведінкові та фізіологічні процеси, що лежать в основі безсоння пацієнта.
Оскільки КПТ спрямована на конкретні основні причинні фактори безсоння, це лікування пов’язане з мінімальними побічними ефектами, і покращення зберігаються далеко за межами припинення терапії.
Найчастіший побічний ефект когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) – невелике посилення почуття денної сонливості протягом перших 1-2 тижнів обмежувальної терапії перед сном.
Однак це почуття сонливості швидко проходить у міру того, як сон поступово зміцнюється, а час у ліжку збільшується після двох тижнів обмеження. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) також ефективна у пацієнтів із супутніми соматичними або психіатричними симптомами, у людей похилого віку та при призначенні в умовах загальної практики.
Варіанти лікування безсоння
Лікарі загальної практики, які знаходяться на передньому краї медичних послуг, ідеально підходять для лікування безсоння. Існує кілька науково-обґрунтованих підходів до лікування, включаючи освіту з питань сну, цифрової когнітивно-поведінкової терапії, когнітивно-поведінкової терапії, що застосовується в загальній практиці, та направлення до психолога, що спеціалізується на когнітивно-поведінковій терапії (Таблиця 2). Кожен підхід до лікування описаний нижче. Рекомендується, щоб терапевт і пацієнт працювали спільно, щоб вибрати варіант лікування, що найбільш підходить для конкретного пацієнта, виходячи з його клінічного профілю та особистих переваг.
У Таблиці 3 представлений огляд компонентів лікування, які зазвичай включаються в програми КПТ.
Просвітництво з приводу сну
Існує безліч міфів та помилок про сон, які роблять пацієнтів уразливими для розвитку та збереження безсоння, наприклад, упереджена думка про кількість сну, яку слід отримати, та уявлення про те, що пробудження вночі є патологічними. Як не дивно, багато людей із симптомами безсоння повідомляють, що їхня освіта в області сну допомагає їм.
Навчання зазвичай включає в себе інформацію про циклічність сну, постійні причини хронічного безсоння та основні засоби лікування. Освіта про сон коштує недорого як з фінансової точки зору, так і з точки зору часу, як для лікарів-практиків, так і для пацієнтів.
Детальна електронна книга «Як краще спати» була розроблена для допомоги лікарям загальної практики та пацієнтам у навчанні та знаходиться у вільному доступі. Хоча ефективність навчання як самостійного лікування безсоння поступається ефективності комплексніших методів лікування, таких як когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), його відносна ефективність порівняно з іншими методами, більш підходящими для використання в загальній практиці, невідома.
Таблиця 2. Огляд варіантів лікування безсоння у спільній лікарській практиці Австралії.
Автори проводять дослідження, щоб вивчити можливість застосування цих підходів до лікування у спільній лікарській практиці Австралії, та вітають контакти із зацікавленими лікарями загальної практики.
| Седативно-снодійний засіб | Електронна книга з КПТ | Онлайн програма КПТ | Коротке навчання КПТ лікарем загальної практики чи медсестрою | КПТ від психолога | |
| Опис | Бензодіазепіни, z-препарати та мелатонін | Самостійна комплексна КПТ | 4–6 занять, самостійна комплексна когнітивно-поведінкова терапія | 4 заняття, під керівництвом терапевта/медсестри, поведінкові компоненти | 6–12 занять, комплексна когнітивно-поведінкова терапія під керівництвом психолога |
| Ефективність | Помірна у короткостроковій перспективі | Помірна | Помірно хороша, але з обмеженнями щодо дотримання режиму лікування | Хороша | Хороша |
| Побічні ефекти, доступ, труднощі з дотриманням режиму лікування | Слабкий ефект; побічні ефекти та залежність | Помірний ефект; проблеми з дотриманням режиму лікування та ефективністю | Помірний ефект; проблеми з дотриманням режиму лікування | Проблеми з доступністю | Хороший ефект, але обмежений доступ |
| Вартість | Спочатку низька, але помірна, при тривалому лікуванні | Безкоштовно | Безкоштовно або до 250 доларів США | Залежить від практики | Безкоштовно або до 300 доларів США |
| Як довго тривають покращення? | < 4 тижні | Довгострокові (роки) | Довгострокові (роки) | Довгострокові (роки) | Довгострокові (роки) |
| Рекомендації | Низька рекомендація через високі ризики | Помірна ефективність, пацієнт має бути мотивованим | Помірно хороша ефективність, пацієнт має бути мотивований | Висока ефективність, проблеми з доступом | Найкраще лікування, може спричинити більш високі витрати |
Цифрова когнітивно-поведінкова терапія (КПТ)
Зі зростанням популярності технологій та портативних пристроїв було розроблено ряд цифрових програм покращення сну, які можуть бути придатними для використання у загальній практиці. Ці програми доставляються через Інтернет та мобільні пристрої, при цьому користувач бере участь у чотирьох-шістьох інтерактивних щотижневих сесіях.
Ефективність цих програм у порівнянні з програмами плацебо аналогічної тривалості, що заслуговують на довіру, була продемонстрована з вираженням зменшення симптомів безсоння, аналогічних тим, які спостерігалися після особистого введення КПТ. Легкість доступу до цифрових програм сприяє поширенню лікування на основі когнітивно-поведінкової терапії у всьому співтоваристві.
Хоча найбільш широко досліджувані цифрові програми КПТ (Sleepio і SHUTi) в даний час недоступні в Австралії, доступні інші цифрові програми, засновані на тих же даних та стратегіях КПТ. Програми цифрової когнітивно-поведінкової терапії дуже ефективні серед пацієнтів, які завершили повний чотиритижневий курс, але близько 40-60% пацієнтів не завершують повну програму. Цим пацієнтам може бути потрібна або мотиваційна підтримка, або контакт для заохочення прихильності, або вони можуть бути більш підходящими для варіанта індивідуальної когнітивно-поведінкової терапії.
КПТ застосовується у загальній практиці
КПТ є золотим стандартом лікування безсоння та має великий потенціал для лікування безсоння у загальній практиці.
Хоча КПТ забезпечує надійне та тривале покращення сну, його традиційно призначають протягом 6-12 тижнів в індивідуальному порядку, тривалість консультацій від 15 до 50 хвилин. Це обмежує можливість його використання у загальній практиці, особливо з урахуванням значних тимчасових та фінансових витрат як для пацієнта, так і для лікаря.
Нещодавно було розроблено покроковий підхід для лікарів загальної практики до лікування безсоння з використанням короткої програми КПТ, адаптованої до австралійської моделі загального лікарського часу та фінансування. Наша група також продемонструвала клінічну ефективність короткої групової лікувальної програми, що проводиться протягом чотирьох щотижневих сеансів, внаслідок чого покращення сну та денного функціонування були помітно вищими, ніж у деяких більш тривалих індивідуальних програмах. Ця програма найкоротша очна програма КПТ на сьогоднішній день та стандартизований характер програми лікування забезпечує ефективне застосування людьми, які не мають належної підготовки.
Ця програма ідеально підходить для адміністрування висококваліфікованими терапевтами, практикуючими медсестрами або іншими медичними працівниками (важливий компонент для забезпечення доставки для сільських та віддалених пацієнтів, які не можуть отримати доступу до інтенсивних клінічних послуг).
Направлення до психолога для когнітивно-поведінкової терапії (КПТ)
Направлення до психолога, що спеціалізується на когнітивно-поведінковій терапії, є найкращим методом лікування безсоння. Інструмент пошуку Австралійського психологічного товариства “Знайди психолога” може бути використаний для пошуку місцевих психологів, що спеціалізуються на когнітивно-поведінковій терапії та лікуванні безсоння.
Таблиця 2. Компоненти, які зазвичай включаються до програм когнітивної та поведінкової терапії при безсонні (КПТ)
| Компонент | Опис |
| Просвітництво з приводу сну | • Надання науково обґрунтованої інформації про сон може бути корисним для виправлення поширених міфів та неправильних уявлень про сон, які часто призводять до занепокоєння, тривоги та стресу, пов’язаного зі сном, і створюють нескінченний стан безсоння. • Багато програм КПТ починаються з навчання сну, щоб пацієнти розуміли та брали участь у наступних поведінкових та когнітивних компонентах лікування. |
| Обмежувальна терапія перед сном | • Обмеження часу відходу до сну – один із найефективніших компонентів лікування КПТ. • Він спрямований на тимчасове скорочення кількості часу, який пацієнт проводить у ліжку протягом тижня або двох, для поступового підвищення гомеостатичного тиску уві сні та зменшення часу, необхідного для засинання, та тривалості нічних пробуджень. • Коли сон став міцнішим, згідно з щоденниками сну, час у ліжку можна поступово збільшувати, щоб зменшити денну сонливість у порівнянні з початковим обмеженням часу відходу до сну. |
| Терапія з контролем стимулів | • Терапія з контролем стимулів спрямована на відновлення зв’язку між обстановкою у спальні та станом спокою та розслаблення. • Пацієнтам надаються прості інструкції: 1. Використовуйте ліжко лише для сну та сексуальної активності. 2. Щоранку вставайте з ліжка одночасно. 3. Лягайте спати лише тоді, коли відчуваєте сонливість. 4. Якщо ви не заснете протягом 15 хвилин, встаньте з ліжка і йдіть до іншої кімнати, доки не відчуєте сонливість. 5. Повторіть крок 4 стільки разів, скільки потрібно, доки не заснете протягом 15 хвилин. 6. Уникайте довгого денного сну (що знижує навантаження на сон наступної ночі). 7. Дотримуйтесь інструкцій протягом кількох тижнів, щоб покращити сон. |
| Релаксаційна терапія | • Методи релаксаційної терапії спрямовані на зменшення когнітивних та фізіологічних симптомів збудження (тривога, дистрес, напруга тощо), які несумісні із засипанням або поновленням сну. • Приклади включають прогресивну релаксацію м’язів, дихальні вправи та медитацію усвідомленості. |
| Когнітивні стратегії | • Когнітивна терапія спрямована на виявлення та подолання поширених помилок та переконань, пов’язаних зі сном, які можуть сприяти посиленню занепокоєння, тривоги щодо сну, а також впливу сну на здоров’я та денне функціонування. |
Скасування седативно-снодійних
Седативно-снодійні препарати на початковому етапі збільшують час сну, але при тривалому застосуванні пов’язані зі збільшенням ризику когнітивних та психомоторних побічних ефектів, серйозних небажаних явищ, моделей довгострокової залежності та смертності.
Крім того, швидкий розвиток фармакологічної толерантності призводить до зниження ефективності та тенденції до збільшення дози, тоді як спроби зменшити дозу призводять до швидкого виникнення симптомів відміни та рецидиву. Багатьом пацієнтам із безсонням, керованим у рамках загальної практики, може знадобитися підтримка при відмові від седативно-снодійних препаратів. Поступова відмова від цих ліків може зменшити симптоми відміни або відновлення, і NPS MedicineWise розробила план поступового скасування, щоб допомогти в цьому.
Когнітивно-поведінкова терапія сприяє успішній відмові від седативно-снодійних препаратів у пацієнтів загальної практики. Наприклад, КПТ може сприяти скасуванню за рахунок зменшення симптомів скасування або відновлення, які часто ускладнюють процес скасування, забезпечуючи пацієнтам початкову впевненість у необхідності відмови від седативних снодійних або призводячи до стійкого зниження безсоння після відміни, щоб допомогти запобігти рецидиву вживання седативно-снодійних засобів. Нещодавній огляд 95-ти досліджень, у яких взяли участь понад 10 000 пацієнтів, підтримує використання цифрових стратегій КПТ, які проводять медсестра або психолог, для полегшення зняття седативно-гіпнотичних засобів.
КПТ може бути призначена у поєднанні з седативно-снодійними препаратами для покращення сну та запобігання симптомам рикошету або скасування, оскільки пацієнтам надається підтримка для поступового скорочення використання ліків протягом декількох тижнів.
Можливість дослідження
Перенесення передової практики лікування безсоння у загальну практику є основою фінансованого NHMRC.
Програма передового досвіду у галузі досліджень Національного центру здоров’я уві сні: Позиціювання первинної медико-санітарної допомоги у Центрі управління здоров’ям сну (2018–2022 рр.). Лікарям загальної практики, які зацікавлені в участі у цій дослідницькій програмі або в результатах досліджень у рамках програми, або які хотіли б поділитися своїми відгуками про цю статтю чи досвід зі своєї власної практики, запрошуємо зв’язатися з авторами.
Висновок
Як найбільш поширене порушення сну, пов’язане зі значними ризиками для здоров’я, зниженням якості життя та економічним тягарем, безсоння проблематичне для загальної практики. Фармакотерапія, як і раніше, є лікуванням за умовчанням, тому що вона проста, швидка і може бути призначена на найпоширеніших 15-хвилинних консультаціях.
Однак її обмежене полегшення симптомів рідко забезпечує тривалу ремісію та пов’язане із значними побічними ефектами, включаючи лікарську залежність.
У керівництві королівського австралійського коледжу лікарів загальної практики визнається ця проблема і рекомендується використовувати когнітивно-поведінкову терапію як лікування першої лінії замість ліків.
Багато лікарів загальної практики також визнають необхідність ефективних немедикаментозних методів лікування, але не вистачає підготовки та часу, необхідних для застосування КПТ. Однак існує безліч варіантів КПТ, що варіюються за вартістю, доступністю та доказовою ефективністю, які можуть використовуватися лікарями загальної практики. До них відносяться джерела корисної освітньої інформації про сон та безсоння, онлайн або цифрові програми КПТ, короткі поведінкові методи лікування, які можна застосовувати в умовах загальної практики, та направлення до фахівців, зареєстрованих психологів, які мають досвід когнітивно-поведінкової терапії.
Якщо у Вас є проблема з безсонням – Ви можете звернутися за консультацією до лікаря-сомнолога в нашу Лабораторію сну, записуйтесь на прийом чи на онлайн-консультацію.