Когнитивно-поведенческая терапия самостоятельно в Киеве – что это, обучение

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и хроническая бессонница

Когнитивно-поведенческая терапия самостоятельно в Киеве – что это, обучение девушка на диване парень записывает консультация психолога

Бессонница — это распространенное заболевание, от которого лечатся украинцы и которое часто встречается в медицинской практике. В лабораторию сна в г.Киеве обращается очень много пациентов именно с проблемой бессоницы.

Королевский австралийский колледж врачей общей практики рекомендует когнитивные и поведенческие стратегии лечения бессонницы (когнитивно-поведенческую терапию — КПТ) в качестве лечения первой линии.

Терапевтам и пациентам в Украине доступно несколько простых и эффективных вариантов когнитивно-поведенческой терапии, но они часто не используются.

Хроническая бессонница характеризуется трудностями при засыпании или поддержании сна с соответствующими нарушениями в дневное время, длящимися не менее трех месяцев. Бессонница является наиболее распространенным нарушением сна и ухудшает жизнь от 10 до 30% населения Австралии. Это по самым скромным подсчетам, составляет 2,5 миллиона человек.

Ежегодно это обходится Австралии в 11 миллиардов долларов расходов на здравоохранение из-за негативного воздействия на физическое и психическое здоровье, и из-за снижения производительности. Бессонница является фактором риска депрессии и тревожности и способствует увеличению количества дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев на производстве в 2,5 и 2 раза соответственно.

Хорошо известно, что хроническая бессонница вызвана основными психологическими или поведенческими причинами.

Это требует стратегических поведенческих и когнитивных модификаций, чтобы разорвать цикл плохих привычек сна и воздействия беспокойства по поводу хронического плохого сна. Однако 90% пациентам, обращающимся к врачам общей практики с бессонницей, назначают седативные гипнотические препараты, причем четверть миллиона австралийцев потребляют эти лекарства каждую ночь, несмотря на широко распространенное признание того, что это неоптимальная клиническая практика. Пациенты, обращающиеся за лечением, часто ожидают получить седативные гипнотические препараты (например, темазепам, диазепам, золпидем, зопиклон), которые быстро назначаются, но связаны с высокой частотой неблагоприятных когнитивных и психомоторных побочных эффектов.

 

К ним относятся такие эффекты:

  • неблагоприятные физиологические эффекты;
  • повышенный риск заболеваний печени, почек, дыхательных путей и сердца;
  • дневная седация;
  • когнитивные нарушения;
  • повышенный риск падений среди пожилых людей;
  • развитие эффектов зависимости и отмены после длительного использования.

 

Оценка симптомов бессонницы

Бессонница диагностируется в соответствии с самооценкой трудностей с засыпанием или поддержанием сна, или ранними утренними пробуждениями и связанными с ними нарушениями в дневное время. Бессонницу можно разделить на острую (менее трех месяцев) или хроническую (три месяца и более). Существует несколько простых инструментов самоотчета, которые можно использовать для скрининга бессонницы и связанных с ней расстройств или симптомов в общей практике (Таблица 1). При оценке пациента на предмет бессонницы также важно учитывать вклад других сопутствующих заболеваний, появившиеся медицинские или психиатрические симптомы, прием лекарств, употребление алкоголя и рекреационных наркотиков и другие факторы образа жизни.

 

Таблица 1. Инструменты для оценки бессонницы и соответствующих симптомов в общей практике

ИнструментОписание
Недельные дневники снаДневники сна позволяют пациентам записывать воспринимаемые ритмы сна и бодрствования каждую ночь в течение одной недели, фиксировать средние параметры сна и бодрствования и время сна.
Индикатор состояния снаСамостоятельная оценка тяжести бессонницы из восьми пунктов, отражающая диагностические критерии DSM-5; оценка ≤ 16 указывает на возможную бессонницу.
Индекс тяжести бессонницыСамостоятельная оценка степени тяжести бессонницы из семи пунктов, которая широко использовалась в исследованиях бессонницы; оценка ≥ 15 указывает на клинически значимую бессонницу.
Шкала усталости ФлиндерсаСамостоятельная оценка дневной усталости из семи пунктов; Важно оценить дневные нарушения, связанные с жалобами на ночной сон (например, трудности с концентрацией, физическая или умственная вялость, плохое настроение или снижение мотивации и энергии), частой жалобой которых является утомляемость.
Анкета здоровья пациентаСамостоятельная оценка симптомов депрессии из девяти пунктов, отражающая диагностические критерии DSM-IV; Легкие, умеренные, умеренно тяжелые и тяжелые симптомы депрессии обозначаются оценкой не менее 5, 10, 15 и 20 соответственно.
Анкета для генерализованного тревожного расстройстваСамостоятельная оценка симптомов тревожности из семи пунктов; Легкие, умеренные и тяжелые симптомы тревоги обозначаются как минимум 5, 10 и 15 баллами соответственно.
Анкета OSA50Около 30-40% пациентов с бессонницей также испытывают СОАС. Анкета OSA50 представляет собой краткую форму самоотчета, подходящую для общей практики; оценка ≥ 5 указывает на возможное апноэ во сне.
Шкала сонливости ЭпвортаШкала самооценки из восьми пунктов, оценивающая вероятность засыпания в различных дневных ситуациях. Повышенная сонливость (≥ 15 баллов), хотя и нечасто встречается у пациентов с бессонницей, может указывать на наличие других сопутствующих заболеваний сна или других заболеваний.

Сокращения: DSM-IV и 5 — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое и пятое издания; OSA – обструктивное апноэ сна.

 

Рекомендуемое лечение бессонницы – стратегии когнитивной и поведенческой терапии (КПТ)

В рекомендациях Королевского австралийского колледжа врачей общей практики предлагается использовать стратегии когнитивной и поведенческой терапии бессонницы (КПТ) в качестве лечения первой линии как при острой, так и при хронической бессоннице. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включает в себя набор терапевтических стратегий, которые используются и изменяются в течение 4–12 последовательных еженедельных сеансов, чтобы постепенно воздействовать на дезадаптивные психологические, поведенческие и физиологические процессы, лежащие в основе бессонницы пациента.

Поскольку КПТ направлена ​​на конкретные основные причинные факторы бессонницы, это лечение связано с минимальными побочными эффектами, и улучшения сохраняются далеко за пределами прекращения терапии.

Наиболее частый побочный эффект когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)  — небольшое усиление чувства дневной сонливости в течение первых 1-2 недель ограничительной терапии перед сном.

Однако это чувство сонливости быстро проходит по мере того, как сон постепенно укрепляется, а время в постели увеличивается после первых двух недель ограничения. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) также эффективна у пациентов с сопутствующими соматическими или психиатрическими симптомами, у пожилых людей и при назначении в условиях общей практики.

 

Варианты лечения бессонницы

Врачи общей практики, которые находятся на переднем крае оказания медицинских услуг, идеально подходят для лечения бессонницы. Существует несколько научно-обоснованных подходов к лечению, включая просвещение по вопросам сна, цифровой когнитивно-поведенческой терапии, когнитивно-поведенческой терапии, применяемой в общей практике, и направление к психологу, специализирующемуся на когнитивно-поведенческой терапии (Таблица 2). Каждый подход к лечению описан ниже. Рекомендуется, чтобы терапевт и пациент работали совместно, чтобы выбрать вариант лечения, наиболее подходящий для конкретного пациента, исходя из его клинического профиля и личных предпочтений.

В Таблице 3 представлен обзор компонентов лечения, обычно включаемых в программы КПТ.

 

Просвещение по поводу сна — обучение

Рекомендуемое лечение бессонницы – стратегии когнитивной и поведенческой терапии (КПТ) девушка спит в кровати будильник

Существует множество мифов и заблуждений о сне, которые делают пациентов уязвимыми для развития и сохранения бессонницы, например, предвзятое мнение о количестве сна, которое следует получить, и представление о том, что пробуждения ночью являются патологическими. Как ни странно, многие люди с симптомами бессонницы сообщают, что их просвещение в области сна помогает им.

Обучение обычно включает в себя информацию о цикличности сна, постоянных причинах хронической бессонницы и основных средствах лечения. Просвещение о сне стоит недорого как с финансовой точки зрения, так и с точки зрения времени, как для практикующих врачей, так и для пациентов.

Подробная электронная книга «Как лучше спать» была разработана для помощи врачам общей практики и пациентам в обучении и находится в свободном доступе онлайн. Хотя эффективность обучения как самостоятельного лечения бессонницы уступает эффективности более комплексных методов лечения, таких как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), его относительная эффективность по сравнению с другими методами, более подходящими для использования в общей практике, неизвестна.

 

Таблица 2. Обзор вариантов лечения бессонницы в общей врачебной практике Австралии.

Авторы проводят исследование, чтобы изучить возможность применения этих подходов к лечению в общей врачебной практике Австралии, и приветствуют контакты с заинтересованными врачами общей практики.

Седативно-снотворное средствоЭлектронная книга по КПТОнлайн программа КПТКраткое обучение КПТ врачем общей практики или медсестройКПТ от психолога
ОписаниеБензодиазепины, z-препараты и мелатонинСамостоятельная комплексная КПТ4–6 занятий, самостоятельная комплексная когнитивно-поведенческая терапия4 занятия, под руководством терапевта / медсестры, поведенческие компоненты6–12 занятий, комплексная когнитивно-поведенческая терапия под руководством психолога
ЭффективностьУмеренная в краткосрочной перспективеУмереннаяУмеренно хорошая, но с ограничениями по соблюдению режима леченияХорошаяХорошая
Ограничения Побочные эффекты, доступ, трудности с соблюдением режима леченияСлабый эффект; побочные эффекты и зависимостьУмеренный эффект;

проблемы с соблюдением режима лечения и эффективностью

Умеренный эффект;

проблемы с соблюдением режима лечения

Проблемы с доступностьюХороший эффект,

но ограниченный доступ

СтоимостьПервоначально низкая, но

умеренная, при длительном лечении

БесплатноБесплатно или до 250 долларов СШАЗависит от практикиБесплатно или до 300 долларов США
Как долго длятся улучшения?< 4 недельДолгосрочные (годы)Долгосрочные (годы)Долгосрочные (годы)Долгосрочные (годы)
РекомендацииНизкая рекомендация из-за высоких рисковУмеренная эффективность, пациент должен быть мотивированУмеренно хорошая эффективность, пациент должен быть мотивированВысокая эффективность, проблемы с доступомЛучшее лечение, может повлечь более высокие затраты

 

Цифровая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

С ростом популярности технологий и портативных устройств был разработан ряд цифровых программ улучшения сна, которые могут быть подходящими для использования в общей практике. Эти программы доставляются онлайн через Интернет и мобильные устройства, при этом пользователь самостоятельно участвует в четырех-шести интерактивных еженедельных сессиях обучения.

Эффективность этих программ по сравнению с заслуживающими доверия программами плацебо аналогичной продолжительности была продемонстрирована с выражением уменьшения симптомов бессонницы, аналогичных тем, которые наблюдались после личного введения КПТ. Легкость доступа к цифровым программам способствует распространению лечения на основе когнитивно-поведенческой терапии во всем сообществе.

Хотя наиболее широко исследуемые цифровые программы КПТ (Sleepio и SHUTi) в настоящее время недоступны в Австралии, доступны другие цифровые программы, основанные на тех же данных и стратегиях КПТ. Программы цифровой когнитивно-поведенческой терапии очень эффективны среди пациентов, которые завершили полный четырех-шестинедельный курс, но около 40-60% пациентов не завершают полную программу. Этим пациентам может потребоваться либо мотивационная поддержка, либо контакт для поощрения приверженности, либо они могут быть более подходящими для варианта индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии.

 

КПТ применяется в общей практике

КПТ является золотым стандартом лечения бессонницы и имеет большой потенциал для лечения бессонницы в общей практике.

Хотя КПТ обеспечивает надежное и длительное улучшение сна, его традиционно назначают в течение 6-12 недель в индивидуальном порядке, продолжительность консультаций от 15 до 50 минут. Это ограничивает возможность его использования в общей практике, особенно с учетом значительных временных и финансовых затрат как для пациента, так и для врача.

Недавно был разработан пошаговый подход для врачей общей практики к лечению бессонницы с использованием краткой программы КПТ, адаптированной к австралийской модели общего врачебного времени и финансирования. Наша группа также продемонстрировала клиническую эффективность краткой групповой лечебной программы, проводимой в течение четырех еженедельных сеансов, в результате чего улучшения сна и дневного функционирования были заметно выше, чем у некоторых более длительных индивидуальных программ. Эта программа самая короткая очная программа КПТ на сегодняшний день и стандартизованный характер программы лечения обеспечивает эффективное применение людьми, не имеющими должной подготовки.

Эта программа идеально подходит для администрирования высококвалифицированными терапевтами, практикующими медсестрами или другими медицинскими работниками (важный компонент для обеспечения доставки для сельских и удаленных пациентов, которые не могут получить доступ к интенсивным клиническим услугам).

 

 

Направление к психологу для когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)

Направление к психологу, специализирующемуся на когнитивно-поведенческой терапии, является лучшим методом лечения бессонницы. Инструмент поиска Австралийского психологического общества «Найди психолога» может быть использован для поиска местных психологов, специализирующихся на когнитивно-поведенческой терапии и лечении бессонницы.

 

Таблица 2. Компоненты, обычно включаемые в программы когнитивной и поведенческой терапии при бессоннице (КПТ)

КомпонентОписание
Просвещение по поводу сна• Предоставление научно обоснованной информации о сне может быть полезно для исправления распространенных мифов и неправильных представлений о сне, которые часто приводят к беспокойству, тревоге и стрессу, связанному со сном, и создают бесконечное состояние бессонницы.

• Многие программы КПТ начинаются с обучения сну, чтобы пациенты понимали и участвовали в последующих поведенческих и когнитивных компонентах лечения.

Ограничительная терапия перед сном• Ограничение времени отхода ко сну — один из наиболее эффективных компонентов лечения КПТ.

• Он направлен на временное сокращение количества времени, которое пациент проводит в постели в течение недели или двух, для постепенного повышения гомеостатического давления во сне и уменьшения времени, необходимого изначально для засыпания, и продолжительности ночных пробуждений.

• Когда сон стал более крепким, согласно дневникам сна, время в постели можно постепенно увеличивать, чтобы уменьшить дневную сонливость по сравнению с первоначальным ограничением времени отхода ко сну.

Терапия с контролем стимулов• Терапия с контролем стимулов направлена на восстановление связи между обстановкой в спальне и состоянием покоя и расслабления.

 

• Пациентам даются простые инструкции:

1. Используйте кровать только для сна и сексуальной активности.

2. Каждое утро вставайте с постели в одно и то же время.

3. Ложитесь спать только тогда, когда чувствуете сонливость.

4. Если вы не заснете в течение 15 минут, встаньте с постели и идите в другую комнату, пока не почувствуете сонливость.

5. Повторите шаг 4 столько раз, сколько необходимо, пока не заснете в течение 15 минут.

6. Избегайте долгого дневного сна (который снижает нагрузку на сон на следующую ночь).

7. Следуйте этим инструкциям в течение нескольких недель, чтобы улучшить сон.

Релаксационная терапия• Методы релаксационной терапии направлены на уменьшение когнитивных и физиологических симптомов возбуждения (тревога, дистресс, напряжение и т. д.), которые несовместимы с засыпанием или возобновлением сна.

• Примеры включают прогрессивную мышечную релаксацию, дыхательные упражнения и медитацию осознанности.

Когнитивные стратегии• Когнитивная терапия направлена на выявление и преодоление распространенных заблуждений и убеждений, связанных со сном, которые могут способствовать усилению беспокойства, тревоги по поводу сна, а также влиянию сна на здоровье и дневное функционирование.

 

Отмена седативно-снотворных

Седативно-снотворные препараты на начальном этапе увеличивают время сна, но при более длительном применении связаны с увеличением риска когнитивных и психомоторных побочных эффектов, серьезных нежелательных явлений, моделей долгосрочной зависимости и смертности.

Кроме того, быстрое развитие фармакологической толерантности приводит к снижению эффективности и тенденции к увеличению дозы, в то время как попытки уменьшить дозу приводят к быстрому возникновению симптомов отмены и рецидива. Многим пациентам с бессонницей, управляемым в рамках общей практики, может потребоваться поддержка при отказе от седативно-снотворных препаратов. Постепенный отказ от этих лекарств может уменьшить симптомы отмены или восстановления, и NPS MedicineWise разработала план постепенной отмены, чтобы помочь в этом.

Когнитивно-поведенческая терапия способствует успешному отказу от седативно-снотворных препаратов у пациентов общей практики. Например, КПТ может способствовать отмене за счет уменьшения симптомов отмены или восстановления, которые часто усложняют процесс отмены, обеспечивая пациентам первоначальную уверенность в необходимости отказа от седативных снотворных или приводя к устойчивому снижению бессонницы после отмены, чтобы помочь предотвратить рецидив употребления седативно-снотворных средств. Недавний обзор 95-ти исследований, в которых приняли участие более 10 000 пациентов, поддерживает использование цифровых стратегий КПТ, проводимых медсестрой или психологом, для облегчения снятия седативно-гипнотических средств.

КПТ может быть назначена в сочетании с седативно-снотворными препаратами для улучшения сна и предотвращения симптомов рикошета или отмены, поскольку пациентам предоставляется поддержка для постепенного сокращения использования лекарств в течение нескольких недель.

 

Возможность исследования

Перенос передовой практики лечения бессонницы в общую практику является основой финансируемого NHMRC.

Программа передового опыта в области исследований Национального центра здоровья во сне: Позиционирование первичной медико-санитарной помощи в Центре управления здоровьем сна (2018–2022 гг.). Врачам общей практики, которые заинтересованы в участии в этой исследовательской программе или в результатах исследований в рамках программы, или которые хотели бы поделиться своими отзывами об этой статье или опыте из своей собственной практики, приглашаем связаться с авторами.

Заключение

Как наиболее распространенное нарушение сна, связанное со значительными рисками для здоровья, снижением качества жизни и экономическим бременем, бессонница проблематична для общей практики. Фармакотерапия по-прежнему является лечением по умолчанию, потому что она проста, быстра и может быть назначена на самых распространенных 15-минутных консультациях.

Однако ее ограниченное облегчение симптомов редко обеспечивает длительную ремиссию и связано со значительными побочными эффектами, включая лекарственную зависимость.

В руководстве королевского австралийского колледжа врачей общей практики признается эта проблема и рекомендуется использовать когнитивно-поведенческую терапию в качестве лечения первой линии вместо лекарств.

Многие врачи общей практики также признают необходимость эффективных немедикаментозных методов лечения, но им не хватает подготовки и времени, необходимых для их применения.

КПТ. Однако существует множество вариантов КПТ, варьирующихся по стоимости, доступности и доказательной эффективности, которые могут использоваться врачами общей практики. К ним относятся источники полезной образовательной информации о сне и бессоннице, онлайн или цифровые программы КПТ, краткие поведенческие методы лечения, которые можно применять в условиях общей практики, и направления к специалистам, зарегистрированным психологам, имеющим опыт когнитивно-поведенческой терапии.

Если у Вас есть проблема с бессонницей — Вы можете обратиться за консультацией к врачу-сомнологу в нашу Лабораторию сна, записывайтесь на прием или на онлайн-консультацию.