Доповідач: кандидат медичних наук, президент Української асоціації медицини сну, головний лікар лабораторії сну, лікар-кардіолог, сомнолог
Розділ 1. Вступ та основи сомнології
Колеги, дозвольте запросити до слова нашого наступного спікера Юрія Несторовича Погорецького, кандидата медичних наук, президента Української асоціації медицини сну, головного лікаря лабораторії сну, лікаря-кардіолога, сомнолога. І доповідь має назву «Кашель як симптом порушення сну та дихання уві сні». Прошу, вам слово.
Дякую. І так, шановні колеги, сьогодні дуже цікава тема. Дуже вдячний всій платформі і всьому колективу, які підняли цю архіважливу тему, як і з точки зору, хочу поділитися інформацією, з точки зору сомнології.
Погляд сомнолога на кашель. Кашель як симптом порушення сну та дихання уві сні. Також приєднуюся до привітань, квіти наші.
Це презентація нашого кохання до вас, поваги до вас, хто на фронті, хто в тилу. Ви найкращі в світі. Вітаю вас, шановні наші українські жіночки.
Хочу трошки попередити, дати анонс, що 13 березня, як зазвичай, традиційно, відмічається Всесвітній день сну. Під лозунгом він буде проходити 13 березня, під лозунгом «Спіть добре, живіть краще». Не забувайте це, не тільки в цей день згадувати про сон, а кожного дня думати про свій сон.
І так, історичні події сомнології нагадаю тим, хто чує у нас і хто вперше нас чує. Це 58-й рік був відкритий гормон мелатонін, 68 років тому назад. І тільки нещодавно ми почали цінувати, наскільки цей гормон нам потрібний.
17-й рік Нобелівська премія була присуджена за вивчення циркадних ритмів, 18-й рік — за вивчення імунітету, 19-й рік — за вивчення гіпоксії. Всі три Нобелівські премії підряд практично тісно пов’язані зі здоровим сном. Оновлення та вдосконалення концепції здоров’я серцево-судинної системи Американської кардіологічної асоціації в 2022 році відбулося.
І доповнено пазлом №8 «Здоровий сон як формування здорового способу життя». Необхідно сприяти здоровому сну в програмах охорони здоров’я в усьому світі. Здоровий сон також є важливою запорукою здоров’я.
17-й рік Нобелівська премія за циркадні ритми. І таким чином сформувалася структура сну. Правильний здоровий сон — це зелена синусоїда, бачите, таких 5–6 циклів заходів за ніч має бути, там, де формується виробництво гормону мелатоніну.
А сон хропунів-апноєщиків з порушеннями дихання уві сні, бачите, червона синусоїда з переривчастим сном, фрагментарним сном, з пробудженнями, візитами в туалет, до холодильника і так далі. Тому структура здорового сну виглядає наступним чином. В 22 лягаємо, в 6:00 підйом, і ловимо свій мелатонін.
Цінуємо його, тому що секреція мелатоніну з віком відбувається все менше і менше. Тому цінуємо мелатонін. Далі.
Розділ 2. Синдром обструктивного апное сну та гіпоксія
Цікаві моменти. В 1978 році Крістіан Гійєміно описав синдром обструктивного апное сну. Тому що це буде левова частка, в тому числі нашої тематики по кашлю, — синдром обструктивного апное сну.
Це стан, що характеризується наявністю хропіння, періодичним спаданням верхніх дихальних шляхів на рівні глотки і припиненням легеневої вентиляції. При дихальних зусиллях, що зберігаються — ось на сьогоднішню лекцію це має дуже важливий момент, бо спрацьовує насос, який висмоктує зі шлунку і викликає виникнення ГЕРХ. Зниженням також рівня кисню в крові, грубою фрагментацією сну та надмірною денною сонливістю.
Гіпоксія та гіпоксемія — головний тригер патологічних станів при синдромі обструктивного апное сну. І при кашлі, хронічному кашлі. Норма 96–98%, критичний рівень 92–85% було до ковіду. У пацієнтів з синдромом обструктивного апное сну в 12-й — першій годині ночі можемо зафіксувати і 50, і 30 відсотків залишкового кисню. Ось це треба зрозуміти. При тяжких формах синдрому обструктивного апное сну може відзначатися 400–500 зупинок дихання за ніч з загальною тривалістю до 3–4 годин, що веде до гострої та хронічної нестачі кисню під час сну.
Розповсюдження синдрому апное. Жінки, чоловіки. Цікава робота.
Перша така статистика. Дуже цікава. 1993 рік. Террі Янг. Жінки віком від 30 до 60 років на той час мали 18 відсотків розповсюдження легкого, середнього і важкого ступеня апное. Чоловіки — практично 50 відсотків.
Так от, прогноз: до 2050 року кількість жінок з синдромом обструктивного апное сну може збільшитися мінімум вдвічі, через що частіше їм буде проводитися полісомнографічне обстеження. Щоб підкреслити це зараз — жінки трошки уникають таких моментів обстеження і зізнаватися, що в них є хропіння і апное. Продовження роботи Террі Янга.
1997 рік. Виявилося за дослідженнями, що 93% жінок і 82% чоловіків з синдромом апное середнього та важкого ступеня не мають верифікованого діагнозу. Клінічний профіль пацієнтів з синдромом обструктивного апное сну в кардіологічному стаціонарі.
Зверніть увагу, поширення синдрому апное серед пацієнтів кардіологічного стаціонару, які є частіше за все мультиморбідними, направлених на верифікацію діагнозу, склало 88,6%. Я починаю, зверніть увагу, з синдрому апное. Зараз ми підійдемо до кашлю.
Розділ 3. ГЕРХ, апное та хронічний кашель: патогенний трикутник
Клінічний приклад пацієнта, який я завжди вам наводжу, він мав у своєму анамнезі хронічний кашель. 43 роки, 140 кілограмів. І ГЕРХ. Саме при зверненні виявлено 97 зупинок на годину. Пам’ятаєте, навіть була зафіксована 9-секундна пауза на кардіограмі, пульс по кардіограмі. А сатурація була виявлена 50%.
Індекс апное в нього 97 зупинок на годину. Тобто 97 разів на годину йде провокація виникнення ГЕРХ. Зараз поясню, чому це відбувається.
І ось відновлення нормального дихання у пацієнта призводить до нормальної сатурації і зникає ГЕРХ протягом декількох днів. Плюс позицію в ліжку підбираємо пацієнту. Це обов’язкове правило при ГЕРХ.
Ще одна пацієнтка цікава в нашій практиці. Також я вам наводив її приклад. Але виділяю зі всіх мультиморбідних діагнозів наявність ГЕРХ. ГЕРХ, який виник на фоні апное. Ось і перша діагностична ніч у нас. Бачите, кисень навіть зафіксовано біля 20%. Порушення ритму страшне. Це був 2015 рік.
Вона приїжджала на тому тижні до нас. Ювілейний от такий в неї 11-й рік нашого знайомства. Без інсульту, без інфаркту. Схудла, практично здорова. Без ГЕРХ, без гіпертонічних кризів і з нормалізацією під контролем цукру. Полісомнографія виявила 88 зупинок на годину. 88 разів на годину вона мала провокацію і погіршення ГЕРХ. Ось на фоні полісомнографії так ми досягли успіху стабілізації, ліквідації обструктивно-центрального апное і стабілізації сатурації у цієї пацієнтки. Зараз значно краще виглядає.
Я взяв у неї інтерв’ю, на наступних передачах, на виступах обов’язково розміщу її нову, оновлену за ці 11 років.
Хронічний кашель та обструктивне апное сну в умовах громадської пульмонологічної практики. 2010 рік. Цікаві роботи. Я зустрічав роботи за 2005-й рік і 2008-й рік.
Нещодавні повідомлення свідчать про зв’язок між хронічним кашлем та обструктивним апное сну. Існують також докази, що лікування апное сну може покращити хронічний кашель. Хронічний кашель рахуємо 8 і більше тижнів.
Головним висновком цього ретроспективного дослідження був вплив супутньої оцінки та лікування обструктивного апное сну. Про синдром апное повідомлялося в попередніх звітах про випадки хронічного кашлю та в одній серії випадків з чотирьох пацієнтів, у яких кашель виліковувався завдяки лікуванню синдрому апное. У нашому поточному дослідженні у 44% пацієнтів з хронічним кашлем було виявлено синдром обструктивного апное сну.
І після оптимізації терапії нічним позитивним тиском, тобто СІПАПом, відбулося покращення або зникнення кашлю, що відзначалося у 93% пацієнтів, оскільки терапія СІПАП з синдромом апное проводилася разом з іншими методами лікування хронічного кашлю. Продовження цієї статті. Незважаючи на це, оцінка синдрому апное при лікуванні хронічного кашлю потребує важливого розгляду, враховуючи зростання кількості повідомлень про покращення кашлю при лікуванні синдрому апное.
Апное може призвести до або було пов’язане з ГЕРХ, симптомами астми та скаргами верхніх дихальних шляхів, які лежать в основі патогенної тріади, що призводить до понад 95% хронічного кашлю. Було показано, що синдром апное пов’язаний із запаленням дихальних шляхів, що може сприяти хронічному кашлю. У дослідженні, проведеному у Швеції, кількість пацієнтів із хронічними бронхітичними симптомами, у яких виявили порушення дихання під час сну, становила 14–29%.
Інші дослідження пацієнтів з обструктивним апное сну показали підвищення рівня оксиду азоту у видихуваному повітрі та інших маркерів запалення в аналізах мокротиння. У низки пацієнтів з синдромом обструктивного апное можуть виникати бронхітичні симптоми та демонструвалася гіперреактивність бронхів. Було показано, що лікування синдрому апное покращує інші відомі захворювання дихальних шляхів, особливо астму та ХОЗЛ.
Чи це є результатом зменшення кашлю, поки що до кінця невідомо.
Розділ 4. Наукові дослідження та зв’язок ГЕРХ із порушеннями сну
Хронічний кашель. Робота 2013 року. Хронічний кашель та обструктивне апное сну в пульмонологічній практиці на базі лабораторії сну. Нещодавнє дослідження повідомило про 4 пацієнтів з нез’ясованим хронічним кашлем, у яких було виявлено обструктивне апное сну. Крім того, проспективне дослідження також повідомляло, що зі 108 пацієнтів, направлених до клінік сну з приводу розладів дихання уві сні, 33% мали супутній кашель, що свідчить про зв’язок між хронічним кашлем та синдромом апное.
Крім того, в іншому дослідженні повідомлялося, що у 44% пацієнтів з хронічним кашлем спостерігався синдром обструктивного апное сну, у 93% з яких спостерігалося значне покращення кашлю при лікуванні постійним позитивним тиском у дихальних шляхах. Механізм зв’язку між хронічним кашлем та синдромом апное досі не з’ясований, хоча було запропоновано причетність ГЕРХ, синдрому невропатії слизової оболонки дихальних шляхів та запалення дихальних шляхів. Продовження цієї роботи: відомо, що ГЕРХ є важливою етіологією хронічного кашлю і очікується вища поширеність ГЕРХ у пацієнтів з обструктивним апное сну через значні коливання внутрішньогрудного негативного тиску під час епізодів апное, що посилюють тяжкість ГЕРХ.
Кілька досліджень сну, проведених у лабораторіях, повідомили про часте виникнення ГЕРХ у пацієнтів з синдромом апное — від 64,7% до 100%. У великому перехресному епідеміологічному дослідженні у пацієнтів з нічним ГЕРХ спостерігалася значно вища частота синдрому апное, ніж у тих, хто не мав нічного ГЕРХ — 16,5%. Було показано, що СІПАП-терапія знижує ГЕРХ у пацієнтів з синдромом апное, що свідчить про тісний зв’язок між ГЕРХ та синдромом обструктивного апное сну.
Хронічний кашель та обструктивне апное сну в пульмонологічній практиці на базі лабораторії сну — висновки. Частота хронічного кашлю була значно вищою у пацієнтів з обструктивним апное сну. Крім того, лікування за допомогою СІПАП-терапії значно покращило хронічний кашель. Отже, синдром апное може бути фактором, що сприяє його виникненню.
2015-й рік. Порушення сну та шлунково-кишкові захворювання. Останні дослідження показали, що існує сильний зв’язок між порушеннями сну та шлунково-кишковими захворюваннями. Прозапальні цитокіни, такі як фактор некрозу пухлин, інтерлейкін-1 та інтерлейкін-6, були пов’язані з дисфункцією сну. Зміни в цих цитокінах спостерігалися при деяких шлунково-кишкових захворюваннях, таких як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, запальні захворювання кишечника, розлади печінки та колоректальний рак.
Гастроентерологам важливо знати про зв’язок між розладами сну та захворюваннями шлунково-кишкового тракту, щоб забезпечити належний догляд за пацієнтом. Також, крім того, подивіться які цікаві цифри: у пацієнтів з ГЕРХ часто повідомляють про порушення сну. Приблизно від 10 до 20% людей в США скаржаться на щотижневі симптоми ГЕРХ.
Опитування показало, що серед людей, які щотижня відчувають печію, 79% повідомляють про нічні симптоми. А серед них 63% повідомили, що симптоми вплинули на їхню здатність спати, а 40% вважали, що нічна печія погіршила їхню здатність функціонувати наступного дня. Крім того, Янсон та його колеги провели популяційне дослідження понад 6,5 тисяч пацієнтів в Норвегії і виявили, що ризик симптомів ГЕРХ у пацієнтів з безсонням був у три рази більшим, ніж у тих, хто не скаржився на сон.
Значна частина пацієнтів з рефлюксом мала ендоскопічні ознаки ерозивного езофагіту — 84%. Дослідження показали, що може існувати зв’язок між обструктивним апное сну і ГЕРХ. За оцінками, ГЕРХ вражає від 58 до 62% пацієнтів з синдромом апное.
Ось така наведена була цікава картинка, яка пояснює, як ГЕРХ впливає на порушення функції сну і як порушення сну, такі як апное, впливають на розвиток ГЕРХ. І зверніть увагу в правому куті знизу: супутній хронічний кашель вказаний або астма. Так само виникає замкнуте коло таких парадоксальних патологічних моментів, тісно пов’язаних в першу чергу з порушенням сну і ГЕРХ.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та сон. Крім того, література свідчить про зв’язок між ожирінням, оскільки воно пов’язане з підвищеним ризиком ГЕРХ та синдромом апное. Фішер та його колеги досліджували 30 пацієнтів з патологічним ожирінням, яким проводили баріатричну хірургію.
Це дослідження виявило значний зв’язок між підвищеним індексом маси тіла і підвищеним впливом кислоти на стравохід і епізодами ГЕРХ. Крім того, ожиріння активізує появу синдрому апное. Пам’ятаємо, що при ожирінні розповсюдження синдрому апное сягає до 98%.
Дослідження, проведене Кереттом та його колегами, продемонструвало різке зниження частоти ГЕРХ у пацієнтів з синдромом апное, які отримували СІПАП-терапію.
Ось приклад нашого пацієнта, який я наводжу з гордістю. Найефективніший результат на фоні СІПАП-терапії — схуднення на 122 кілограми. На початок він мав ГЕРХ, кардіологічні проблеми, пульмонологічні проблеми, кашель і було виявлено синдром апное сну. Кашель ліквідований, ГЕРХ пройшов і пацієнт на сьогоднішній день щасливий, задоволений, схудлий.
І так, хочу поділитися інформацією, що відбулося такого цікавого в сомнології в 2025 році. Відбувся конгрес Європейського респіраторного товариства в вересні місяці, на якому була представлена доповідь нашого українського сомнолога. І я так сподіваюся, що Крістіан Гійєміно був би дуже радий побачити, як розвивається молода українська сомнологія. Доповідь була Олега Яковенка, це головний лікар лабораторії сну з Луцька.
Хронічний рефрактерний кашель як полімобрідна проблема. Слайди надані самим автором. Кашель є одним з найпоширеніших симптомів у пацієнтів, які звертаються за допомогою до спеціалістів первинної медичної допомоги.
Хронічний кашель вражає приблизно 12% дорослого населення. Причина хронічного кашлю залишається нез’ясованою у 5–10% випадків пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою. Частина пацієнтів з рефрактерним кашлем не піддаються лікуванню.
Діагностична дилема. Хронічний кашель є поширеним симптомом, який може бути складним завданням для клініцистів, оскільки лікування основної причини не завжди забезпечує належне полегшення. Очевидна причина може залишатися недосяжною, а сучасні протикашльові засоби мають досить низьку ефективність, небажані побічні ефекти.
Хронічний кашель — це нейропатичний розлад, який виникає внаслідок пошкодження нервової системи, спричиненого низкою запальних, інфекційних та алергічних факторів. І ось результати власних досліджень Олега Яковенка. За нашими даними, синдром обструктивного апное сну призводить до стовідсоткового ГЕРХ, який є основною причиною хронічного кашлю у пацієнтів з синдромом обструктивного апное сну.
Хронічний кашель був присутній у 91,6% пацієнтів з синдромом обструктивного апное, де хронічний кашель пов’язаний з ГЕРХ у 51,3%. Хронічний кашель пов’язаний з ГЕРХ, астмою та алергічним ринітом у 31,9%. Хронічний кашель пов’язаний з ГЕРХ та палінням у 9,7%.
Нами виявлено, що хронічний кашель є основною патогномонічною ознакою синдрому обструктивного апное, який не залежить від тяжкості синдрому обструктивного апное та супутніх алергічних захворювань, таких як алергічний риніт та бронхіальна астма у даної категорії пацієнтів. Є настанова у нас в Україні, Міністерство охорони здоров’я опублікувало у 2015 році — «Кашель. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах».
Але, на жаль, жодного слова про полісомнографію і СІПАП-терапію. Тому настав час вносити корективи і правильно ставитися до діагностики і лікування при виявленні пацієнта з хронічним кашлем.
Розділ 5. СІПАП-терапія як вирішення, культура сну та висновки
І так, продемонструю вам ключовий слайд з цієї лекції, щоб у вас виникла пам’ять, настороженість з питання ГЕРХ. З’являється ГЕРХ, виявився у пацієнта ГЕРХ, паралельно виникає у пацієнта кашель і стоїть третя особа, третій тригер основний, який запускає ці два попередні. Це синдром обструктивного апное сну, який викликає стійкий кашель.
Більше того, ще й може викликати аденотонзилярну недостатність і в діточок, і в дорослих. Тепер наступний крок. Зі всім цим можна поборотися.
СІПАП-терапія усуває першу причину — апное, автоматично знищуючи весь ланцюг наслідків. Ліквідуємо апное, вдається ліквідувати ГЕРХ і вдається успішно ліквідувати кашель, той, який не піддавався раніше вашій терапії.
Нагадую, ще ключовий момент, хто пропустив, не пам’ятає, не знає. Цікава робота. СІПАП-терапія пов’язана з довшим життям. Великий метааналіз, опублікований 20.03.2025 у журналі Lancet, показав, що у людей з обструктивним апное сну використання СІПАП-терапії знижує загальний ризик смерті на 37%, а ризик смерті від серцево-судинних захворювань на 55%.
Метааналіз охопив дані понад 1 мільйона пацієнтів з обструктивним апное сну, включаючи 30 досліджень: 10 рандомізованих та 20 спостережних реальних досліджень. Чим довше і регулярніше використовується СІПАП, тим вищі показники виживаності. Результат є важливим мотиваційним фактором для пацієнтів, які сумніваються в доцільності СІПАП-терапії. Шановні колеги, до вас звертаюся. Сумніви геть. СІПАП працює.
Подивіться, яка колосальна виконана робота. СІПАП-терапія проводиться 9–12 місяців до контрольного обстеження. По молодості, набуваючи свій мелатонін при правильній структурі сну, можна постаратися через 9–12 місяців при схудненні пацієнта ліквідувати прилад, тобто зняти прилад, відмінити прилад.
Це не пожиттєва терапія, але з віком після 60+ ми всі одягнемо СІПАП, з віком просто все менше і менше мелатоніну, який несе відповідальність за тонус м’язів глотки, звідки з’являється і апное, і гіпопное, і хропіння.
Не забуваємо, що сон — стратегічна зброя. Не забуваємо, що розлади сну серед військових, які брали участь в бойових подіях, були діагностовані в 88,2% суб’єктів. Не забуваємо, які мали коморбідне також безсоння та синдром апное в 38,2%. Відповідали діагностичним критеріям обструктивного апное сну, а в 63,6% — безсоння. Звертайте на це увагу.
Значить, у них також буде спровокований ГЕРХ і можуть бути відстежені хронічний кашель у ваших пацієнтів-військових. Зв’язок безсоння та апное уві сні за розгортанням бойових подій: Америка, коли воювала після 11 вересня, було виявлено, що з 2003 по 2011 роки спостерігалося надзвичайне зростання у військових захворюваності на безсоння та синдром обструктивного апное. Зростання відбулося на 600%.
Тому поряд стоїть ГЕРХ, поряд стоїть хронічний кашель. Також у цих військових, які брали участь в бойових подіях, проведено дослідження по метаболічному синдрому і так само відстежилося катастрофічне зростання на 607% метаболічного синдрому. А ми пам’ятаємо, що він тісно пов’язаний з синдромом обструктивного апное сну — до 98% розповсюдження у пацієнтів з метаболічним синдромом.
СІПАП-терапія обов’язково проводиться після проведення попередньої полісомнографії або скринінгової діагностики. Статеві відмінності у військовослужбовців США з безсонням, обструктивним апное або коморбідним безсонням та обструктивним апное. COMISA.
Не виявлено було різниці розповсюдження між жінками і чоловіками-військовими. Зверніть на це увагу. Так що розпитуйте військових жінок так само дуже уважно на наявність ГЕРХ і на наявність хронічного кашлю.
Коли це збігається, однозначно відразу ставимо діагноз синдрому обструктивного апное сну і направляємо їх на своєчасне лікування. Діагностика та лікування порушень сну та дихання уві сні. Особливу увагу потрібно приділяти виявленню скарг або факту зупинок дихання уві сні.
Дуже важлива деталь. Якщо пацієнт не може відповісти на це запитання, необхідно ретельно розпитати родичів або знайомих пацієнта та побратимів по бліндажу чи казармі. Наші доповнення української військової сомнології.
Не забувайте, наше відкриття — це наші пацієнти і з ГЕРХ, і з хронічним кашлем. Це один із них — військовий, другий — пенсіонер. Це знаки наявності у пацієнта віддалено. Можете поставити діагноз «важкий ступінь апное». В такій позі пацієнт шукає позу для виживання вночі і так налаштовується прямо перед сном. Це призводить до того, що опускається діафрагма, нібито об’єм легень збільшується принципово. Нема затікання зі шлунку в стравохід, щелепа відвисає, легше перенести цю ніч. Але це не лікування апное. У цього пацієнта було виявлено синдром обструктивного апное сну, важкий ступінь, ГЕРХ і хронічний кашель. На фоні СІПАП-терапії всі ці моменти були ліквідовані.
Скринінгова діагностика. Зрозуміло, амбулаторно використовувати. Запрошуємо в гості на навчання. Ширше впроваджувати. Дуже цікаво, що останнім часом за роки війни відбулося значне зростання використання цих приладів в амбулаторних режимах.
Золотим стандартом є полісомнографічне обстеження в лабораторії сну. Не дві ночі ми робимо, а якщо вдається все зробити за одну ніч — split-night. Підбирається СІПАП і пацієнт набуває собі вдома структуру сну, відновлює виробництво гормону мелатоніну і піднімає свій кисень.
Культура сну передбачає 7–8 годин сну. Бачите, з 22 по 6 — це ключовий момент. Перечитайте, враховуючи технічні можливості, вже не перший раз ми це демонструємо. Розробляйте свої корекції для сну, свій ритуал відходу до сну. Чим складніша ситуація в житті, тим жорсткіша має бути дисципліна сну.
І ще раз нагадую наш ключовий слайд сьогоднішньої лекції. Якщо ви виявили у пацієнта ГЕРХ або у пацієнта з’являється ГЕРХ, значить поряд буде з’являтися хронічний кашель. Але головним пусковим механізмом обох цих моментів є апное уві сні. Ліквідуємо апное, ліквідуємо таким чином ГЕРХ і таким чином успішно боремося з хронічним кашлем.
Мирної ночі тим, хто спить, і Божого захисту тим, хто не спить. Дякую за увагу.
Щиро дякую, Юрій Несторович, надзвичайно цікава доповідь. Дякую за саме таку цінну і корисну інформацію з позиції саме сомнолога. Це дійсно корисно і важливо в лікуванні даної проблеми.