Лечение нарушений сна и дыхания во сне в педиатрии

Добрый день, уважаемые коллеги!

Доктор Погорецкий Юрий Несторович, сегодня я хочу предоставить вам доклад о нарушении сна и дыхании во сне у детей.

В первую очередь хочу поблагодарить руководство клиники «ОХМАТДИТ», организаторов этой важной конференции, посвященной дню сна, мировому дню сна, Ивановой Татьяне Павловне, Владимиру Аполлинаровичу Жовниру за то, что они поднимают такую очень важную тематику, важную и современную.

Тема доклада: «Междисциплинарный опыт украинской сомнологии в вопросах современной диагностики и успешного лечения нарушений сна и дыхания во сне в педиатрии. Оценка сна – ключевой маркер здоровья ребенка».

Педиатр-сомнолог – это новое революционное направление в медицине. Увеличивается количество специалистов, спасибо руководству, организаторам за то, что они поднимают такое революционное направление в медицине.

В первую очередь лекция направлена к вам уважаемые врачи коллеги. Мы в группе риска с вами по нарушению сна и дыхания во сне. Ночные дежурства, суточные дежурства, во время войны идет обострение таких моментов. Поэтому просьба – лелейте свой сон, берегите свой сон. Синдром выгорания, он рядом, оценивайте свои возможности и наверстывайте, устраняйте синдром выгорания за счет нормализации своего сна.

Итак, основные постулаты моего доклада:

Своевременная диагностика и лечение нарушений сна и дыхания во сне – это залог эффективной терапии в педиатрии.
При редких заболеваниях в первую очередь необходимо проводить диагностику (полисомнография, ПСГ, скрининг) и своевременное лечение нарушений сна и дыхания во сне.
Улучшение качества жизни и сна пациентов с редкими заболеваниями и их родителей возможно за счет широкого внедрения сипап-терапии, неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) и ИВЛ с возможным дополнительным использованием кислородных концентраторов, откашливателей и аспираторов.
Междисциплинарная команда для лечения пациентов с редкими заболеваниями:

Пациент
Родители и родственники
Врачи и медсестры (педиатр, неонатолог, семейный врач, сомнолог, интенсивная терапия, паллиативная помощь, скорая помощь, ортодонт и другие)
Спонсоры меценаты – финансисты лечения и оборудования
Государственная программа помощи

Обязательно обращайте внимание на ключевые вопросы: «А как спит пациент и, не видите ли у него храп и остановки дыхания во сне (апноэ)? Каков уровень кислорода в крови (сатурация)? Важно периодически измерять сатурацию у пациента в период сна.

Ключевые моменты в сомнологии за последние годы: в 1958 году А.Б. Лернером был открыт гормон мелатонин, в 2017, 2018 и 2019 годах были получены нобелевские премии в соответствии с циркадными ритмами, иммунитетом и гипоксией.

Трое американских ученых в 2014 году подтвердили, что существует 5 циклов в течение ночи, это нормальная структура сна, полноценная синусоида, чередование поверхностного и глубокого сна. Красная синусоида – это и есть поверхностный сон, там случается по 300-400 остановок дыхания за ночь. То есть ребенок или взрослый человек недосыпают и не имеют качественного сна. Ключевой момент нобелевской премии: в районе 23:00 производится гормона мелатонина и соматотропного гормона в 6 раз больше, чем за всю последующую ночь. Сместить эту точку и высыпаться по 7-8 часов не получится, выработка мелатонина будет снижена, значительно снижена.

Поэтому взрослым – в 22:00 ложимся спать, а детям еще раньше, минимум 21:00 это максимальное время отхода ко сну.

80-85% причин нарушений сна случается из-за синдрома обструктивного апноэ сна, также существует апноэ центрального (мозгового) происхождения, третий вариант – это комбинированное апноэ.

Синдром обструктивного апноэ сна – это состояние характеризующееся:

Наличием храпа
Периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки
Прекращением легочной вентиляции при сохранении дыхательных усилий
Снижением уровня кислорода крови
Грубой фрагментацией сна
Чрезмерной дневной сонливостью

При тяжелых формах обструктивного синдрома апноэ сна может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь, общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет к острой и хронической нехватке кислорода во время сна (гипоксемия).

Гипоксемия и гипоксия – главный триггер патологических состояний при синдроме обструктивного апноэ сна. Норма кислорода в крови – 96..98%, критический уровень кислорода в крови – 85%, у пациентов с синдромом апноэ наблюдается уровень кислорода до 50..20%.

При пандемии коронавируса врачи уже были насторожены при уровне кислорода в 90% и ниже.

С чего нужно начинать? Так, чтобы ребенок родился здоровым, без повреждений, у беременных нужно контролировать нарушение дыхания во сне. Особенно на шестом месяце беременности у женщин выявляется средняя и тяжелая степень апноэ.

Негативное влияние синдрома апноэ на беременную женщину и плод:

Гипоксия плода
Замедленное развитие
Снижение иммунитета
Нарушение сердечного ритма и обмена веществ
Негативные последствия для здоровья женщины и ребенка и после рождения

Интересное исследование было проведено в 2003 году, когда 267 беременных женщин прошли полисомнографию во время сна. Апноэ наблюдалось у 52% женщин на шестом месяце беременности.

Этим женщинам подобрали сипап-аппараты и они до конца беременности спали с этими сипап-аппаратами. Благодаря постоянному сну с сипап-прибором все женщины родили на 38..40.5 неделях беременности, все дети родились здоровыми, все матери вернулись домой в течение 72 часов после родов без осложнений.

Итак, педиатр-сомнолог – американская академия педиатрии дала рекомендации, касающиеся детей старше 1-го года с синдромом обструктивного апноэ сна вследствие аденотонзилярной гипертрофии и/или ожирения без других значительных нарушений здоровья и без кардиореспираторной недостаточности.

Необходимо проводить скрининг храпа у всех детей. При текущих профилактических осмотрах у всех детей педиатры должны расспрашивать о наличии храпа у пациента. Утвердительный ответ должен сопровождаться более тщательным обследованием

Интересный еще один пункт этой рекомендации: необходимо выполнить тщательное диагностическое обследование. Сбор анамнеза и общий осмотр недостаточны для дифференциации первичного (неосложненного) храпа и СОАС

Полисомнография – единственный метод количественной оценки нарушений дыхания и сна

Пятый пункт этих рекомендаций отмечает, что аденотонзилектомия – метод лечения первой линии для большинства детей. Сипап-терапия является дополнительной методикой для пациентов, которым не показана операция или в случаях неэффективности хирургического вмешательства

Седьмой пункт: необходимо повторное обследование – полисомнография (ПСГ) пациентов после операции для определения необходимости дополнительного лечения

Американская ассоциация медицины сна (AASM) предлагает следующие варианты лечения апноэ, которые могут быть разделены на три категории:

Поведенческие вмешательства: гигиена и культура сна, правильное положение тела во время сна, снижение веса
Нехирургические возможности: постоянное положительное давление воздуха, пероральная терапия
Хирургические варианты: глосектомия, аденотонзилектомия, трахеостомия, назальная хирургия, хирургия верхнечелюстного сустава (ортогнатическая хирургия)

Пероральная терапия может быть эффективной альтернативой лечению при легких и умеренных случаях синдрома апноэ, но требуют строгого контроля из-за различий в индивидуальных ответах на терапию.

Сотрудничество родителей и пациентов, а также хорошее междисциплинарное сотрудничество между педиатром и сомнологом обязательны. Пероральные приборы эффективны для лечения первичного храпа у детей и взрослых пациентов без обструктивного апноэ во сне.

Диагностика и лечение нарушений сна в практике педиатра

В последние годы для скрининговой диагностики апноэ используют упрощенные портативные приборы, которыми пациенты могут воспользоваться в амбулаторных условиях.

Есть пульсоксиметр, встроенный в этот прибор, и канюля. Это очень умный прибор, позволяющий обнаружить в домашних амбулаторных условиях наличие обструктивного апноэ сна.

Золотым стандартом диагностики синдрома апноэ во всем мире является ночное полисомнографическое обследование. Вот так как на фото смотрится исследование ПСГ и для взрослых и для детей. Имеются показатели электрокардиограммы, электроэнцефалограммы от 4 до 6 каналов (чтобы оценить качество, глубину сна), показатели насыщения крови кислородом, потока дыхания, движений ног, также идет диагностический фрагмент полисомнографии, а затем продолжается обследование, подбираем маску и сипап-аппарат. Проводим исследование за одну ночь, стараемся делать тип исследования split night. В среднем может быть и 2 и 3 ночи исследования, если пациент открылся под утро, не мог заснуть, вертелся, крутился, и затем подбираем маску и сипап-прибор.

Эффективность лечения апноэ с помощью сипап-терапии стопроцентная. Сразу исчезает храп, сразу исчезают остановки дыхания во сне. Результат к утру уже сразу.

Следующий шаг – сипап-терапия может перейти в неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ). Это более профессиональные приборы для вентиляции легких, используем их и для взрослых и для детей.

Интересный момент в нашей работе: отсутствие культуры сна в семье приводило к тому, что ребенок ложился спать после двух часов ночи. Ел с родителями вечером и набрал 83 кг веса в возрасте 8 лет. Оказалось, что при обследовании этого ребенка были паузы в дыхании по 36 секунд в 23:30. Смотрите уровень кислорода в крови в это время снижается до 75%, 57%, 40%, 31%, пульс повышается до 117-124 ударов в минуту, затем падает до 90 ударов/мин. Тахикардия, брадикардия и вы видите, что есть катастрофическое понижение уровня кислорода в крови до 31%. Мы заканчиваем эксперимент диагностический и проводим этому ребенку сипап-терапию. На фоне сипап-терапии восстанавливается дыхание, кислород на уровне 93%, частота сердечных сокращений на уровне 68-77 ударов/мин. К утру ребенок выспался, довольный, счастливый и за полтора месяца этот ребенок похудел на 15 кг.

Ночная эпилепсия

Все мы с вами знаем со студенческих лет, что такое эпилепсия. Но редко кто из врачей видел реальный приступ эпилепсии, а именно ночной эпилепсии. И вот этот приступ мы зафиксировали среди ночи. Видите, начинается приступ, энцефалограмма зашкаливает, потому что ребенок в судорогах, очень подвижный. Но удалось зафиксировать уровень кислорода в крови, потому что пульсоксиметр был хорошо закреплен. Когда начался приступ ночной эпилепсии, кислород начал резко падать. Дошло до 10% остаточного кислорода. Был кислород 96–98% и упал до 10%. В чем угроза эпилепсии, ночных приступов, особенно во сне. Смотрите, какая страшная запредельная гипоксия, гипоксемия, в том числе мозга. И это замкнутый круг, идет ухудшение состояния мозговой деятельности такого ребенка. Приступ продолжался более 3 минут, затем перешел в храп, ребенок начал дышать и кислород поднялся до уровня в 91%. Затем ребенок вышел на нормальное дыхание. Подтвержден факт ночной эпилепсии. Для дальнейшего успешного лечения педиатры поймали этот момент и дали направление врачам правильно лечить.

Синдром Прадера-Вилли

Наш собственный опыт, синдром Прадера-Вилли, 25 лет пациент прожил. Триада: лишний вес, умственные возможности снижены, переедание и синдром апноэ. Когда мы одели маску и сипап-прибор на ребенка, мать и отец этого ребенка впервые выспались. Начали спать нормально после нормализации сна ребенка.

Синдром Пьера-Робина

Синдром Пьера-Робина, дефект нижней челюсти, также может вызвать синдром обструктивного апноэ сна. Применяется сипап-терапия, ортодонты работают и в то время, пока они будут работать, корректировать прикус, формировать нижнюю челюсть, ребенок находится на сипап-терапии.

БАС, рассеянный склероз

Взрослые на трехеостоме с БАС, рассеянным склерозом редкими заболеваниями могут вернуться из больницы к домашнему образу жизни, они получают комфортную жизнь дома вместо долгих лет пребывания в стационаре. Гораздо легче семья переносит такое лечение в домашних условиях, значительно улучшается качество сна таких пациентов на дому и качество их жизни.

На фото фрагмент работы наших специалистов по переводу ребенка из стационара домой. У ребенка должно быть 2-3 прибора, если это неинвазивная вентиляция, чтобы ребенок был подстрахован. Должен быть договор со скорой помощью или паллиативной помощью, чтобы быстро доставить ребенка, если прибор вышел из строя, но в запасе второй прибор должен быть. Был такой опыт, что два прибора были у постели пациента и третий использовался для прогулок по улице.

В 1963 году в возрасте 22 лет Стивену Хокингу был установлен диагноз «боковой амиотрофический склероз» (БАС). Медики прогнозировали, что ученому оставалось жить не больше двух-трех лет, однако их прогнозы не оправдались: он прожил еще 55 лет и все это время вел активную жизнь до 77 лет. Был дважды женат и стал отцом троих детей. Главным его лозунгом было – упрямство.

Поэтому таким детям нужно давать шанс – выжить, дышать, двигаться. Специальные маски для сипапа есть в наличии, носовые маски, рото-носовые маски, они не мешают, ребенок привыкает, чувствует комфортность, бодрость, хорошо высыпается.

В Европе есть группы поддержки, своеобразные семейные клубы, дети передвигаются на креслах с аппаратами неинвазивной вентиляции и масками.

Культура сна, модификация образа жизни

8 часов сна с 22:00 до 6:00 регулярно, для детей с 21:00
Рекомендуемый послеобеденный сон не более 45 минут
Ритуал подготовки ко сну, традиция сна
Дисциплина сна, обстановка для сна, качество сна
Аура (атмосфера) сна
Уважение ко сну (к своему и у окружающих)
Человека, имеющего храп не должно быть рядом
ТВ, ПК, планшет, смартфон убрать из спальни
Соблюдение режима труда и отдыха
Исключить влияние хронического стресса
Вести дневник сна
Меню усилить триптофановой диетой
Исключить влияние с 19:00..20:00 воздействия информационной грязи, шума и светового загрязнения

Усилить выработку триптофана в организме можно с помощью таких продуктов как сыры, орешки, кешью, молоко с медом, мясо индейки, кролик, дичь, можно бананы. Таким образом, усиливайте выработку своего собственного мелатонина.

Лучшим продуктом с содержанием триптофана являются сырые, нежареные тыквенные семечки, делайте из них пюре.

Комфортный сон мамы, родителей, ребенка можно получить благодаря подушкам, подбирайте по 2, 3 или 5 подушек, чтобы было комфортно спать. Следите за дисциплиной сна, чтобы ребенок не доходил до такого состояния, когда он засыпает с игрушкой в руке, или на диване или стоя на кресле.

Когда вы уже ложитесь спать – выключите свет, никаких сказок, поцелуи, объятия, тишина и темнота в комнате, мелатонин любит тишину и тьму.

Теплый душ, ванна перед сном обязательно, природа, свежий воздух, максимум позитива от природы. В комнате ночью используйте красный свет, он меньше влияет на выработку гормона мелатонина. Синий свет в комнате, от гаджетов мешает выработке гормона мелатонина.

При невозможности выключить свет, используйте маски для сна и дополнительно, возможно, беруши.

Я должен акцентировать вопрос сна в армии: военные страдают от непродолжительного сна, ПТСР, бессонницы, смещения циркадных ритмов и апноэ.

Было проведено исследование среди военных, в США о влиянии развертывания воинских частей на сон военных. С 2003 по 2011 год наблюдался чрезвычайный рост среди военных заболеваемости бессонницей (652%) и апноэ (600%). Главным фактором, повышающим риск бессонницы и апноэ, было участие в военных событиях.

У нас в Украине мы все находимся в посттравматическом синдроме, из-за войны и дети также принимают участие в этих событиях, поэтому есть обострение, ухудшение состояния со сном, и у взрослых и у детей прогнозируется катастрофический рост, в том числе, и бессонница и апноэ.

Не забываем о синдроме рикошета храпа: при наличии храпа и апноэ у одного члена семьи наблюдается ухудшение сна и здоровья у всех членов семьи в квартире, в доме. При ликвидации храпа и апноэ у одного человека с храпом, наблюдается восстановление и улучшение качества сна и здоровья у всех членов семьи в квартире, доме.

Опыт украинской сомнологии в лечении нарушений сна и дыхания во сне в педиатрии