Інго Фітце – г.Киев, Май 2023 г.
Здравствуйте, дорогие коллеги и спасибо профессору Сиренко за приглашение на вашу конференцию, я очень рад, что могу участвовать и представлять доклад.
К сожалению, я не могу находиться в Киеве лично, но надеюсь, что в следующем году получится.
Я хочу вам рассказать об артериальной гипертензии у больных с обструктивным апноэ во сне.
Какие там появились новые данные, как с этой проблемой справиться.
Симптомы больных с апноэ сна:
- Храп
- Ночная одышка
- Дневная сонливость
- Излишний вес
- Повышенное кровяное давление
Высокое кровяное давление является ключевым критерием апноэ сна, и лечение апноэ сна может оказывать положительное влияние на кровяное давление. Лечение апноэ сна может оказывать положительное влияние на артериальное давление.
Особенно это выражено у больных с резистентной гипертензией.
5-18% гипертоников имеют резистентную гипертензию (HrT, несмотря на общие меры и тройную комбинацию).
Более 90% мужчин и более 65% женщин с резистентной гипертензией имеют ИАГ больше 5-10/ч.
Устойчивое высокое кровяное давление, связанное с апноэ во сне, преимущественно систолическое и ночное.
Я нашел вот эту статью о патофизиологии артериального давления без ночного снижения. И там была таблица причин. Одной из причин отсутствия ночного снижения давления указано апноэ во сне. И это не только апноэ, также указана бессонница, синдром беспокойных ног, нарколепсия. Так что есть различные нарушения сна, которые приводят к артериальной гипертензии, в основном буду говорить о апноэ во сне и бессоннице.
Рекомендации Европейского и Немецкого кардиологических обществ
- Апноэ во сне является показанием к суточному измерению артериального давления
- Апноэ во сне должно быть частью анамнеза гипертоников
- Апноэ во сне является частой причиной вторичной или резистентной артериальной гипертензии
Какие параметры апноэ влияют на АД? С одной стороны это длительность апноэ. Многие люди думают, что чем длиннее апноэ и гипопноэ, тем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний. Оказалось, что все наоборот. Пациенты с апноэ во сне с короткими апноэ имеют повышенную дыхательную нестабильность и, следовательно, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Чем короче апноэ во сне, тем выше сердечно-сосудистый риск.
Также сердечно-сосудистый риск зависит не только от индекса апноэ/гипопноэ, но и от степени ночного кислородного голодания.
Гипоксия, она влияет не только на сердечно-сосудистый риск, она также влияет и на здоровье мозга, на развитие таких заболеваний как болезнь Альцгеймера.
Следующая характеристика – это качество сна. У людей с тяжелым апноэ изменяется структура сна, укорачивается фаза глубокого сна. Чем тяжелее синдром обструктивного апноэ сна, тем меньше глубокого сна и тем выше кровяное давление. Глубокий сон защищает от повышенного кровяного давления, особенно у пациентов с апноэ сна и высоким индексом апноэ/гипопноэ.
Поэтому очень важно не только считать индексы апноэ, но и обращать внимание на длительность глубокого сна. И насколько важен этот глубокий сон, было показано 12 лет назад. Были обследованы пациенты старше 65 лет за 3,5 года. У 243 из обследуемых развилась гипертония и единственным независимым предиктором гипертонии был глубокий сон. Чем меньше глубокого сна в первой половине ночи, тем выше риск развития гипертонии. Так что у ваших пациентов также нужно измерять уровень глубокого сна.
Один из важнейших симптомов у наших больных является дневная сонливость. Влияет ли она на вероятность развития гипертонии? Да. Это было показано в этом исследовании из Китая. Апноэ сна с объективной (не субъективной) дневной сонливостью имеет более высокий риск развития гипертонии.
К чему приведет лечение апноэ во сне у пациентов с повышенным артериальным давлением? Это показано в следующем исследовании, в котором пациентов лечили сипап-терапией от апноэ.
У пациентов с высоким риском со среднетяжелым или тяжелым синдромом обструктивного апноэ без выраженной сонливости сипап-терапия приводила к умеренному снижению систолического АД примерно на 2.6 мм.рт.ст. в течение 6-12 месяцев наблюдения, с, возможно, более выраженным эффектом для ночного АД. Имеет место снижение АД, но не ярко выраженное.
Снижение систолического АД ночью – именно самая важная цель при лечении наших больных. Потому что мы знаем, что ночное систолическое АД самый выраженный фактор сердечно-сосудистого риска. Чем меньше снижение систолического ночного артериального давления, тем выше сердечно-сосудистый риск.
Влияет ли длительность сна на вероятность развития гипертензии? Да.
Сон в течение 7-8 часов ночью показывает самый низкий сердечно-сосудистый риск. Чем длиннее сон 7-8 часов и чем короче сон 7-8 часов, тем выше риск гипертензии.
Время отхода ко сну с 22:00 вечера до полуночи дате самый низкий сердечно-сосудистый риск. Самое здоровое временное окно для сна с 22:00 до 6:00, в это время мы получаем самое высокое качество сна.
Соотношение гипертензии и качества сна было показано только недавно, в свежем исследовании с 4359 участниками. Люди испытывали более низкое сердцебиение, кровяное давление и стресс после ночей, когда они спали дольше, эффективнее или лучше, чем обычно.
Продолжительность сна и гипертония: эпидемиологические данные и основные механизмы
На 1,5 часа меньшее количество сна в течение 8 дней приводит к: повышению артериального давления на 2 мм.рт.ст. с увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 7%
Если сон имеет длительность в 6-7 часов: артериальное давление повышается на 8%.
Уменьшение длительности сна на каждый час приводит к увеличению CrP на 8,1% и интерлейкина-6 на 4,5%.
У страдающих бессонницей на 23% повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний – в основном потому, что риск гипертонии увеличивается на 50%.
Риск гипертонии снижается на 17% за каждый дополнительный час сна в выходные дни. При выраженном дефиците сна в течение недели даже на 39%. Поэтому, если с понедельника по пятницу были недосыпы, очень полезно будет высыпаться в выходные дни.
Что нужно знать об антигипертензивных препаратах и сне
Ни один препарат для лечения АД не обладает преимуществом при апноэ сна.
Для антагонистов бета-адренорецепторов было обнаружено усиление бодрствования и уменьшение длительности REM-сна.
У 20% гипертоников, принимающих бета-блокаторы, наблюдается нарушение сна.
Применение бета-блокаторов с высокой липофильностью (пропранолол), которые легче проходят гематоэнцефалический барьер часто связано с эффектами со стороны ЦНС.
Гидрофильные бета-блокаторы (атенолол) оказывают меньшее влияние на сон. Метопрополол занимает промежуточное значение.
Бета1-блокаторы ингибируют мелатонин.
Блокаторы АТ1, принимаемые вечером, оказывают такое же дневное антигипертензивное действие, как и принимаемые утром, но более эффективны в снижении ночного артериального давления -> Вечерние лекарства от артериального давления более эффективны в снижении сердечно-сосудистого риска.
Бессонница и гипертония
Бессонница вместе с апноэ – это самые распространенные виды нарушений сна, я это уже отмечал ранее. Конечно, есть очень тесная связь между бессонницей и гипертензией. Это было показано еще 10 лет назад. Чем меньше длительность сна, тем выше вероятность развития артериальной гипертензии.
Связь между бессонницей и частотой инфаркта миокарда
Нарушения начала сна и поддержания сна (т.е. бессонница) были связаны с увеличением частоты инфаркта миокарда.
Коморбидная бессонница и обструктивное апноэ связано со смертностью от всех видов причин. Сердечно-сосудистый риск возрастает еще больше, когда к апноэ сна добавляется бессонница.
Еще одно исследование показало, что по сравнению с участниками с отсутствием бессонницы и апноэ более высокий риск смертности наблюдался у участников страдающих одновременно и бессонницей и апноэ во сне (COMISA) и у участников страдающих только бессонницей. У больных, которые страдают только апноэ риск смертности немного ниже.
Как лечить наших больных с апноэ сна?
Я уже отметил сипап-терапию положительным давлением в дыхательных путях, это до сих пор стандартная терапия.
Но есть уже дополнительные способы лечения апноэ, которые мы уже используем, не для всех пациентов, для некоторых.
Среди таких дополнительных способов лечения аноэ: специальные капы, хирургические вмешательства, похудение пациента, положение тела во время сна, которое влияет на выраженность апноэ (положение сна «на спине» больше влияет на выраженность апноэ, чем положение «на боку»), есть уже стимуляторы подъязычного нерва, которые помогают некоторым больным. И в последние 3 года мы уже сделали исследования по лекарствам от храпа и апноэ, но это еще пока дело будущего.
Апноэ и резистентная гипертензия
Сипап-терапия снижает артериальное давление на 2 мм.рт.ст., но более эффективен при устойчивой гипертензии (снижение АД на 15 мм.рт.ст./8 мм.рт.ст. диастолическое).
Необходимое условие: время использования сипап-аппарата более 4-х часов. Этот эффект снижения артериального давления наблюдается у больных апноэ, которые используют сипап-аппарат минимум 5 дней в неделю и не менее 4 часов на протяжение ночи.
Сипап-терапия вместе с похудением еще более эффективны в снижении АД.
Как мы лечим бессонницу?
В клинической практике мы применяем ступенчатую терапию. Это значит, что мы начинаем лечение бессонницы с когнитивно-поведенческой терапии, потом идут слабые лекарства от бессонницы, затем более сильные лекарства.
То есть последовательность такая: КПТ -> Фито препараты -> Аминокислота Триптофан -> Мелатонин -> Агомелатонин -> Антигистаминные препараты -> Психотропные препараты -> Гипнотики
Для больных страдающих одновременно и бессонницей и апноэ подходят: Фито препараты, Мелатонин, Гипнотики. Потому что гипнотики не влияют на ночное дыхание и апноэ во сне.
Самые хорошие новости для меня – это то, что год назад Американская Академия Кардиологов первый раз опубликовала, что для сердечно-сосудистого здоровья не только важен фитнес, не только важен вес тела, артериальное давление, ожирение, курение и питание, но важен также сон.
С прошлого года сон является одним из 8-ми важных факторов образа жизни, влияющих на сердечно-сосудистый риск.
Поэтому я надеюсь, что вы в вашей врачебной практике не только контролируете артериальное давление пациентов, но и качество сна ваших пациентов.
Спасибо за ваше внимание.
