Сомнология в лечении артериальной гипертензии при нарушениях сна

С 25 по 27 мая 2023 г. прошла образовательная конференция «Международный опыт в диагностике и лечении артериальной гипертензии». Предлагаем Вам ознакомиться с докладом Президента Украинской Ассоциации Медицины Сна Юрия Несторовича Погорецкого.

Добрый день, уважаемые коллеги!

Поздравляю всех участников конференции, лично хочу поблагодарить организаторов за приглашение на эту крайне важную конференцию. Лично хочу поблагодарить профессора Сиренко, председательствующего, основного фундатора в теме артериальной гипертензии в Украине. Благодарен как коллеге, как учителю, спасибо за приглашение принять участие в этой конференции.

Итак, как Президент Украинской Ассоциации Медицины Сна хочу сообщить тему своего доклада: «Прогнозы и современные возможности военной сомнологии в диагностике и лечении артериальной гипертензии у пациентов с нарушениями сна и дыхания во сне».

Существует три фундаментальных сомнологических составляющих для успешного лечения артериальной гипертензии:

Здоровый полноценный сон
Восстановление уровня кислорода в крови
Восстановление выработки гормона мелатонин

Также будет обсуждаться тема CPAP-терапии – это механический способ лечения нарушения дыхания во сне.

Дело в том, что нарушение дыхания во сне будет львиной долей нарушений сна у пациентов с артериальной гипертензией, где-то около 85% причин нарушения сна – это будет апноэ. Ликвидация с помощью сипап-терапии остановок дыхания и апноэ позволит восстановить структуру сна, восстановить работу гормона мелатонин, повысить уровень кислорода в крови, а, если нужно, еще добавить дополнительно кислородный концентратор. Таким образом, есть на сегодняшний день возможность успешно решать вопросы диагностики и лечения нарушений дыхания во сне.

Доктор Guilleminault Christian в 1978 году сформулировал определение апноэ сна.

Синдром обструктивного апноэ сна – это состояние, характеризующееся:

наличием храпа
периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки
прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях
снижением уровня кислорода крови
грубой фрагментацией сна
чрезмерной дневной сонливостью

Гипоксемия и гипоксия – это главный триггер патологических состояний при обструктивном синдроме апноэ.

Норма кислорода в крови – 96-98%, критический уровень – 85-92%, у пациентов с апноэ – 20-50%.

При тяжелых формах обструктивного синдрома апноэ сна может отмечаться до 400-500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет к острой и хронической нехватке кислорода во время сна (гипоксемия).

Интересное исследование было проведено профессором Терри Янгом в 1993 году. У женщин в возрасте от 30 до 60 лет синдром апноэ встречается в 18% случаев. Это все ступени апноэ – легкая, средняя, тяжелая. Среди мужчин это будет 48%.

Также интересно продолжение этого исследования в 1997 году. Согласно данным профессора Терри Янга, 93% женщин и 82% мужчин с апноэ сна средней и тяжелой степени не имеют верифицированного диагноза.

Интересно и продолжение этих работ, 2018 год – анализ 71 исследования доказал, что только 8% пожилых людей с высоким риском синдрома апноэ проходят домашние или лабораторные исследования сна. При обследовании взрослых из группы риска апноэ во сне было подтверждено 94% случаев.

Интересно исследование клинического профиля пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна в кардиологическом стационаре. Распространенность апноэ среди пациентов кардиологического стационара, направленных на верификацию диагноза, составила 88,6%. На первом месте у этих пациентов была заболеваемость артериальной гипертензией.

То есть, если взять кардиологический диспансер, эндокринологический диспансер, пульмонологический диспансер, просто областную больницу, где есть лаборатория сна и возможность проводить полисомнографию, то можно получить верификацию более 88% пациентов с нарушениями дыхания во сне.

График – плохой сон и смертность, подразумевается бессонница. Согласно этому графику у нас с вами коллеги есть время от 3 до 5 лет вытащить пациента с плохим сном, а чаще всего это будет связано с обструктивным апноэ сна. Чем больше бессонница тем выше смертность.

Также риски обструктивного апноэ сна предусматривают артериальную гипертензию. Если у пациентов 15-30 остановок дыхания в час, их смертность значительно повышается.

Реальность коморбидного «сложного» пациента с артериальной гипертензией – это:

Артериальная гипертензия, не контролируемая медикаментозно, ночная и утром, наличие различных видов аритмий – возможно наличие одновременно нескольких видов аритмий (мерцательная аритмия, блокады, паузы (асистолии), ЭКС, синдром тахи-бради и другие)
Гипертрофическая кардиомиопатия
Инфаркт/Инфаркты в анамнезе
Стентирование и/или имплантация кардиостимулятора и/или неоднократные абляции и/или многократные кардиоверсии (дефибрилляции)
Сердечная недостаточность
Эндокринология: сахарный диабет 2-го типа, гипотериоз, гипертиреоз, метаболический синдром и другие
Пульмонология: ХОБЛ, астма, легочная гипертензия и другие
Психоневрология: ПТСР, бессонница, головные боли и мигрени, фобии, страхи, кошмары, депрессия, сонливость, раздражительность, неадекватность, сноговорение и снохождение, бруксизм, агрессивность во сне, снижение памяти, дезориентация,
Гастроэнтерология: рефлюкс-эзофагит, гастрит, изжога, гепатит
Гематология: ложная полицитемия, повышенный уровень гемоглобина, эритроцитоз, частые кровопускания
Снижение иммунитета: частые вирусные пневмонии и ОРЗ, онкология, папилломатоз
Сонливость: частые травматические ситуации в быту, на производстве и за рулем (частые ДТП, падение с кровати, сон стоя с падением, ожоги конечностей и прочее)
Дерматология и дерматоонкология: длительно незаживающие трофические язвы нижних конечностей, дерматомикоз, рожистое воспаление нижних конечностей, папилломатоз, обострение псориаза
Нефрология, урология и сексопатология: хроническая почечная недостаточность, никтурия (4-10 раз за ночь), энурез, снижение либидо и эректильной дисфункции до полного отсутствия

Так вот, у одного пациента может отслеживаться от 10 до 20 диагнозов одновременно на фоне нарушения сна и артериальной гипертензии.

Клинический пример «сложного» пациента – пациент 43 года

Анамнез и жалобы: преимущественно утренняя артериальная гипертония до 170/110. Набор веса в последние 10 лет составил 40 кг (рост 177 см, масса тела 140 кг). Дневная сонливость. Уснул за рулем – разбил автомобиль. Храп около 10 лет. Последние 7 лет окружающие отмечают частые остановки дыхания во сне. Около 5 лет назад отмечается беспокойный и не освежающий сон, частое ночное мочеиспускание (5-8 раз за ночь), энурез, разбитость утром, значительное снижение либидо и длительная эректильная дисфункция.

Основной диагноз: артериальная гипертензия ІІІ степени, кризисное течение (гипертонические кризы) степень 3, риск 4 (очень высокий), ИБС, стенокардия напряжения ИИФК, диффузный кардиосклероз, недостаточность аортального клапана с регургитацией I ст., нарушение ритма – синдром паузы сердца по 4-8 секунд (ночью), частые желудочковые экстрасистолы (преимущественно ночью).

Сопутствующий диагноз: СН ІІА с сохраненной систолической функцией левого желудочка (ФВ -50%), Варикозная болезнь нижних конечностей ХВН ІІІ ст., Вторичный лимфостаз нижних конечностей, Трофическая язва правой голени, Сахарный диабет, тип 2 ремиссии, неалкогольная жировая болезнь печени, ожирение II ст. алиментарно-конституционного генеза, Изолированный межпозвоночный остеохондроз поясничного отдела позвоночника с болевым синдромом без нарушения функции, Цереброваскулярная болезнь, ДЭП II ст. в виде отдельных органических микрознаков, псевдоневрастенический синдром, гипоплазия щитовидной железы без нарушения функции.

2008 год – криопластика неба (без эффекта).

2010 год – лазерная пластика неба – 2 сеанса (без эффекта).

17.01.2013 – полисомнография, диагностика и подбор CPAP.

Диагноз: Инсомния, синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая степень, индекс апноэ/гипопное 97 остановок в час, хроническая ночная гипоксемия тяжелая форма смешанного генеза (синдром обструктивного апноэ сна (синдром центральной альвеолярной гиповентиляции) на фоне ожирения.

Как выглядит среднестатистический пациент с синдромом обструктивного апноэ сна:

при обследовании у пациента ночью давление 200-220
походы в туалет
беспокойный сон
на энцефалограмме – отсутствие глубоких фаз сна
пациент задыхается кричит, стонет

На видео демонстрация того, как мы проводим за ночь адаптацию, диагностику и лечение апноэ. Пациент выдохнул и не дышит, на кривой потока дыхания видны паузы дыхания в 30 секунд, затем 10 секунд, до 60-ти остановок дыхания в час. Пациент дышит 4-5 секунд, а по 30-40 секунд не дышит, это приводит к снижению сатурации до 62-63%, пульс 49-113, 44-116, тахикардия, брадикардия, есть центральное апноэ, когда не двигается грудная клетка, не двигается диафрагма. Кислород у этого пациента снижается до 50%. Поэтому на кардиограмме видим этот фрагмент и у пациента встречается пауза сердца на 9 секунд, хорошо, что сердце запустилось. На энцефалограмме видно, что мозг кричит: «проснись-проснись, мне страшно!» Но пациент этого не видит и не понимает своего критического состояния. Мы заканчиваем свое исследование, диагностику и начинаем лечение. Во второй половине этой же ночи одеваем сипап-аппарат, маску, подбираем режимы на вдох и выдох. И совсем другая картина, то есть была беда, большая проблема, инсульт, инфаркт, или возможность не проснуться, сейчас вы видите спокойный сон, поток дыхания стабилен, грудная клетка двигается, диафрагма двигается, кислород 97-99%, пульс восстанавливается, сон глубокий восстанавливается. К утру пациент хорошо выспался, удивлен, нет сухости во рту, не бегал в туалет и давление 120/80. Таблетки начали контролировать давление. Вот так, с этого следует начинать диагностировать и лечить таких пациентов. И трофическая язва, которая у него была, с ней ничего не удавалось сделать, начала заживать через две недели после начала лечения, отеки сошли.

Синдром обструктивного апноэ сна и сердечно-сосудистая заболеваемость

Синдром обструктивного апноэ сна является распространенным нарушением дыхания. Он связан с множеством заболеваний, в том числе повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Недавние исследования показали, что апноэ часто сопровождается сердечной аритмией и нарушениями проводимости.
Синдром обструктивного апноэ во сне также связан с сердечной недостаточностью, гипертензией, ишемической болезнью сердца и инсультом.

Профессор Сиренко был одним из первых, вы должны помнить своих героев коллеги, он первый в Украине, понимая связь между апноэ и артериальной гипертензией, издал руководство и клинический протокол оказания медицинской помощи при клинической гипертензии в 2012 году.

Был проведен ряд научных исследований, диссертации в которых указано, что у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями распространенность обструктивного апноэ достигает 40-60% у больных с системной артериальной гипертензией (АГ). У пациентов с рефрактерной к лечению артериальной гипертензией вероятность обструктивного апноэ возрастает до 83%. В связи с этим Объединенный национальный комитет США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления еще в 2003 году на первое место среди всех причин вторичных артериальных гипертензий вынес апноэ во время сна.

Эпизоды апноэ сопровождаются интермитивной гипоксией, гиперкапнией и адренергической активацией, что приводит к повышению АД. Повторные эпизоды нарушения дыхания во сне в течение длительного времени приводят к стойкому повышению артериального давления, формированию резистентной артериальной гипертензии. Специфический признак артериальной гипертензии, ассоциированной с обструктивным апноэ – диастолическая гипертензия, особенно в дневное время, и отсутствие ночного снижения АД или его повышение ночью (суточный профиль типа non-dipper).

Особое внимание следует уделять выявлению жалоб или факту остановок дыхания во сне
Если пациент не может ответить на этот вопрос, необходимо тщательно расспросить родственников или знакомых пациента

Кардиологам, кардиохирургам, врачам функциональной диагностики рекомендовано шире внедрять полисомнографию – «золотой стандарт» для постановки диагноза синдрома обструктивного апноэ сна

Кроме того, необходимо шире внедрять метод скрининговых исследований для выявления больных, которым следует проводить полисомнографию.

Профессор Сиренко был первым, кто начал внедрять тему изучения артериальной гипертензии у беременных. Надо понимать, что у них тоже есть храп.

Негативное влияние обструктивного апноэ на беременную женщину и плод

Резистентная артериальная гипертензия беременных
Замедленное развитие плода
Гипоксия плода
Снижение иммунитета
Нарушение сердечного ритма и обмена веществ
Негативные последствия для здоровья женщины и ребенка и после рождения

Было проведено исследование 15 июля 2003года: 267 беременных женщин прошли полисомнографию во время сна. Апноэ наблюдалось у 52% женщин на шестом месяце беременности. Им были подобраны маски и сипап-аппараты, ликвидировано апноэ.

Благодаря постоянному сну с сипап-прибором все женщины родили на 38-40,5 неделях беременности
Отслеживалась нормализация АД
Все дети родились здоровыми
Все матери вернулись домой в течение 72 часов после родов без осложнений

Аритмологи на 2-м совещании в г.Алушта 3-4 октября 2013 г. внедрили рекомендации по широкому внедрению полисомнографии всем пациентам с аритмиями сердца. Также было указано, что CPAP-терапия – это единственная методика лечения обструктивного апноэ сна.

Самый сложный диагноз по аритмиям – это мерцающая аритмия. Этому пациенту уже было проведено 4 кардиоверсии, он готовился к 5-й кардиоверсии по восстановлению ритма. Но кто-то ему подсказал и он попадает к нам.

Мы видим, что в 23:45 кислород 85%, более 60-ти остановок дыхания в час, пациент не дышит по 24-26 секунд, то есть этот пациент тяжелый. Более низкую сатурацию мы не стали ждать и переходим к лечению с маской и сипап-аппаратом. Восстановили кислород до 95% и в 3:30 ночи происходит самостоятельное восстановление ритма на фоне стабилизации нормального кислорода.

Также вслед за профессором Сиренко начали выходить такие рекомендации, как рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой – «Адаптированная клиническая установка, основанная на доказательствах» 2012 года.

Согласно информационному письму «Алгоритмы оказания медицинской помощи больным гриппом» Ассоциации анестезиологов Украины от 2016 года: «Следует максимально использовать возможности неинвазивных методов респираторной поддержки (НИВЛ, CPAP) у больных вирусной пневмонией. Не использовать анальгоседацию у пациентов, которым проводят НИВЛ».

Есть приказ Минздрава №768 от 26.07.2016 года – квалификационные требования к врачам функциональной диагностики включают умение выполнять методы исследования, в частности, полисомнографию (ПСГ).

Также подключились пульмонологи, есть приказ Минздрава №555 от 27.06.2013 года – Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации, Хроническое обструктивное заболевание легких.

В протоколе рекомендуется оксигенотерапия 15 часов в сутки, неинвазивная вентиляция легких, кислородная терапия и CPAP-терапия, поэтому пульмонологи имеют свои имплементированные законы, гайдлайны европейских стран.

Утвержден приказ Минздрава №276 от 17.04.2014 года протокол лечения эпилепсии у детей. Если есть синдром апноэ сна, он может провоцировать эпилепсию, поэтому когда мы ликвидируем апноэ – отступает также ночная эпилепсия.

Также есть приказ Минздрава №275 от 17.04.2014 с протоколом лечения геморрагического инсульта. Обязательно нужно проводить диагностику и исключение диагноза синдрома апноэ во время сна.

На сегодняшний день, на первый план выходит понятие военной сомнологии.

Есть факты исследования военнослужащих, вернувшихся после участия в военных событиях.

Из 110 военнослужащих 97,3% были мужчины (средний возраст 33,6 лет), средний индекс массы тела 30 кг/м2 и 70,9% из них вернулись из боя после 12-ти месяцев.

Нарушения сна были диагностированы у 88,2% военных; 11,8% имели нормальный сон. В общем, 62,7% имели обструктивное апноэ сна и 63,6% имели бессонницу.

Бессонница, депрессия и апноэ сна являются главной причиной нарушения сна у военнослужащих после их возвращения из боевых действий и нуждаются в своевременной диагностике и лечении нарушений сна и дыхания во сне.

Было проведено исследование в США, результаты которого таковы: с 2003 по 2011 год наблюдался чрезвычайный рост у военнослужащих заболеваемости бессонницей (652%) и апноэ сна (600%). Главным фактором, повышающим риск бессонницы и апноэ, было участие в военных событиях. Худшая группа среди них – это были тактические медики, синдром выгорания был первым фактором.

Исследование показало, что почти 73% пациентов с апноэ во сне (213 из 293 пациентов) имели клинически значимые симптомы депрессии в начале исследования, с одинаковым распространением симптомов у мужчин и женщин.

Клинически значимые симптомы депрессии остались только у 4% пациентов после прохождения курса CPAP-терапии в течение 3 месяцев (93228 больных).

Из 41 пациента, которые в начале исследования имели суицидальные мысли или намерения причинить себе вред, подобных идей не было ни у одного из них после курса CPAP-терапии.

В первую очередь помогаем тактическим медикам и психологам, чтобы наладить их сон и предотвратить синдром выгорания.

Контузии также увеличат количество нарушений сна, нарушений дыхания во сне, случаев бессонницы, артериальных гипертензий у военнослужащих. Много будет у нас работы и после войны. Мы должны подумать, как помочь военным восстановить свой сон, чтобы они могли эффективно использовать все вооружения, предоставленные нашими партнерами.

У нас есть пациент, который использует сипап-аппарат на передовой, он снабдил прибор резервным питанием. Он переворачивает наше представление врачей-сомнологов о том, как внедрять нормализацию сна.

Диагностика и лечение нарушений сна и дыхания во сне

Опрос – обязательно обращайте внимание на один ключевой вопрос:

«А как спит пациент, и не видят ли у него храп и остановки дыхания во сне (апноэ)?

Каков уровень кислорода в крови (сатурация)?»

Важно измерять сатурацию у пациента, когда он спит.

Наше изобретение: когда мы осматриваем пациента, я впервые обратил внимание на мозоли на локтях и коленях – это оказывается симптомом тяжелой степени апноэ. Наши пациенты часто ищут колено-локтевую позицию для сна, чтобы как-то предотвратить возникновение синдрома обструктивного апноэ.

На первое место в диагностике вышла скрининговая диагностика апноэ, а затем проводится дообследование. Есть портативные приборы для диагностики дома, сейчас у нас работает 50 таких приборов по Украине. Эти аппараты позволяют выявить, подтвердить диагноз и направить пациента на обследование и лечение апноэ.

При проведении полисомнографии проводим подбор маски и сипап-аппарата. Маска не мешает спать, задохнуться в ней невозможно. Сипап-терапия ликвидирует синдром рикошета храпа, у всех членов семьи нормализуется сон.

Успех лечения апноэ и храпа 100% с первой ночи, давление удается нормализовать сразу же, с первой ночи. Наши пациенты выглядят здорово – бодрые, радостные, активные, успешные.

Статистика по диагностике синдрома обструктивного апноэ сна в США: всего 12% кардиологов среди врачей, которые первыми обнаружили апноэ у пациентов. 30% семейных врачей направляли пациентов в лабораторию сна и обнаружили первыми апноэ у пациентов, также направляли пульмонологи и сомнологи.

В Украине 30% пациентов на обследование сна направляют кардиологи.

Междисциплинарный подход к лечению пациентов с артериальной гипертензией и апноэ в Украине

В одной команде работают такие врачи, как: сомнологи, кардиологи, неврологи, психиатры, отоларингологи, пуль монологи, кардиохирурги, дерматологи, онкологи, бариатричные хирурги, фармако донты, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, акушеры-гинекологи, диетологи, гастроэнтерологи.

У нас в Украине даже ортодонты-стоматологи предлагают капы для лечения апноэ после диагностики апноэ в лаборатории сна.

Артериальную гипертензию удастся взять под контроль, снизить риски при ликвидации обструктивного апноэ сна.

Изменение образа жизни

Спортзал, бассейн заканчивать до 19:00
Дневной здоровый образ жизни без перегрузки
Исключить «синдром выгорания»
Исключить или снизить количество ночных и суточных дежурств (ограничить вахтовый метод работы)
Сон для «Сов» и «Жаворонков» начинается в 22:00
После 13:00 кофе, черный и зеленый чай исключить
Перед сном рекомендуется теплая ванна / теплый душ
Возможно использование ароматических масел для сна
Температура в спальне – 20 градусов
Мелатонин любит темноту и тишину
Приумножайте любовь, нежность, доброту, понимание, заботу, поддержку в семейных отношениях, более искреннее, спокойное общение
Больше любви, объятий и поцелуев
Больше позитива

Желаю Вам мирного неба и спокойного, полноценного сна!

Мирной ночи тем, кто спит! И Божьей защиты тем, кто бодрствует!

Слава Украине! Спасибо.

Военная сомнология в диагностике и лечении артериальной гипертензии у пациентов с нарушениями сна и дыхания во сне