Пациенты с резистентной или неконтролируемой артериальной гипертензией часто имеют сопутствующие нарушения дыхания во время сна, такие как синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Это представляет серьезную клиническую проблему, ведь обычная медикаментозная терапия не всегда эффективна: даже при лечении артериальное давление не опускается ниже 140/90 мм рт. ст. Особенно уязвимы женщины старшего возраста в постменопаузальном периоде, у которых увеличивается вес и возникает храп. Однако апноэ не всегда ассоциируется с храпом, поэтому клиническая настороженность важна.
Доктор Юрий Погорецкий, кандидат медицинских наук, президент Украинской ассоциации медицины сна, в своей лекции рассматривает современные стандарты диагностики и лечения нарушений сна у пациентов с гипертензией.
Значение сна в современной медицине
Значительные шаги в сомнологии были сделаны недавно. В августе 2020 года Американская академия медицины сна дополнила формулу здорового сна, а уже в октябре 2023 года ВОЗ официально признала сон критически важным фактором здоровья. Лозунг Всемирного дня сна 14 марта 2025 года: «Сделаем здоровый сон приоритетом».
В Украине проф. Сердянко поддержал внедрение новых протоколов, в частности клинического протокола по артериальной гипертензии еще в 2012 году. Научные данные подтверждают: более 78% пациентов с гипертензией имеют апноэ различной степени и нуждаются в СИПАП-терапии.
СОАС как фактор риска при резистентной гипертензии
Европейское общество кардиологов изменило подход: в новых рекомендациях СОАС прямо указан как распространенное сопутствующее заболевание при гипертензии, особенно резистентной. Исследования показывают, что до 60% таких пациентов имеют СОАС.
Следует насторожиться при ожирении, ночном повышении давления по данным суточного мониторинга, или отсутствии ночного снижения давления. Даже без типичных симптомов апноэ возможно. Диагноз подтверждается упрощенной или полной полисомнографией.
Апноэ легкой степени: индекс до 15; средней: 15-30; тяжелой: более 30 остановок дыхания в час. Типичные симптомы: дневная сонливость, усталость, нарушение концентрации, храп (но не всегда), аритмии, ожирение, беспокойный сон, ночная гипертензия.
Механизмы влияния СОАС на артериальное давление
Патофизиология СОАС включает периодическую обструкцию верхних дыхательных путей, гипоксемию, гиперкапнию, колебания внутригрудного давления и активацию симпатической нервной системы. Каждый эпизод апноэ запускает каскад сосудистых и нейрогуморальных реакций.
СОАС сопровождается повышением жесткости сосудов, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и снижением чувствительности барорецепторов. Влияние хронической интермиттирующей гипоксии также ухудшает состояние. Нарушение нормального ночного снижения артериального давления наблюдается у 48-84% пациентов с СОАС.
Кроме того, наличие СОАС ассоциируется с повышенным риском полиорганной дисфункции, инсультов, инфарктов, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, сахарного диабета, атеросклероза.
Терапия: мультидисциплинарный подход
Лечение СОАС включает СИПАП-терапию (золотой стандарт), снижение массы тела, ортодонтические каппы. Важно начинать лечение рано, особенно у сложных пациентов с коморбидностью. У пациентов с сердечной недостаточностью 80% имеют СОАС, а при диабете он встречается очень часто. Соответственно, при наличии одного из этих состояний стоит активно искать другое.
СИПАП-терапия улучшает чувствительность к инсулину, снижает уровень гликированного гемоглобина и давление. Новые данные указывают, что регулярное использование СИПАП уменьшает риск смерти на 37%, сердечно-сосудистых осложнений — на 50%.
Пример: пациент с тяжелым СОАС (213 секунд апноэ), на фоне СИПАП полностью восстановил дыхание, стабилизировал давление и избежал инсульта и кардиостимулятора. Также наблюдалось самостоятельное восстановление ритма при фибрилляции предсердий.
СОАС у женщин, беременных и молодых матерей
В третьем триместре беременности распространенность СОАС достигает 97%. Исследование 2003 года выявило, что у 52% женщин на 6 месяце беременности был СОАС, и СИПАП-терапия обеспечила нормальные роды и здоровых новорожденных. Нелеченное апноэ увеличивает риск выкидышей, преэклампсии и смертности.
Особенно трагические истории среди молодых мам с недиагностированным СОАС: хроническое недосыпание приводило к суицидальным мыслям. После подбора СИПАП терапии состояние нормализовалось.
Также бессонница часто бывает не отдельной нозологией, а следствием ночного храпа партнера. Перенос храпуна в другую комнату часто устраняет бессонницу у женщин.
Выводы
Современная украинская стратегия ведения пациентов с артериальной гипертензией должна включать активный скрининг на СОАС. Распространенность синдрома среди пациентов с гипертензией высока.
Полисомнография — золотой стандарт диагностики, СИПАП — основа лечения. Необходимо интегрировать эти подходы даже в условиях войны, ведь количество пациентов с нарушениями сна растет как среди гражданских, так и среди военных.
Пациентам следует рекомендовать фиксировать храп и паузы дыхания на видео, а врачам — не бояться назначать СИПАП.
«Мирной ночи тем, кто спит, и Божьей защиты тем, кто не спит.»
