Мутации генома гриппа может привести к таким вариантам развития заболевания, когда защитный ответ иммунной системы носителя будет невозможен, а это кроет в себе опасность возникновения пандемии. Если вирусы не реагируют или плохо реагируют на виростатики, или если нет вакцины, то ситуация может привести к катастрофе мирового масштаба. Более подробная информация об этом есть на сайте института Роберта Коха.
При пандемии гриппа Германия, например, может исходить из того, что каждую неделю в каждый госпиталь будут доставляться 250 – 300 новых пациентов. При имеющейся в Германии инфраструктуре больниц обслуживать такое количество пациентов будет невозможно. Чаще всего у заболевших гриппом возникают респираторные осложнения, такие как вирусная пневмония, так как вирусы гриппа распространяются воздушным путем, также возможны тяжелые ларинготрахеиты и осложнения существующих бронхиальных заболеваний, таких как ХОБЛ и астма. Некоторые вирусы приводят сразу к системным васкулитам и отказам многих органов.
Многие такие пациенты могут сегодня пройти критическую фазу заболевания с помощью используемой в последнее время в пульмонологии неинвазивной вентиляции легких. Используя методику неинвазивной вентиляции, можно упростить инфраструктуру лечения сложных больных без подключения служб реанимации. Кроме того, ассоциированная с использованием инвазивной вентиляции пневмония значительно реже возникает на фоне неинвазивной вентиляции легких. Немецкое пульмонологическое общество разработало рекомендации, которые могут помочь в создании концепции действия при возникновении массовых случаев заболевания гриппом:
Локализация
Размещение тяжелобольных пациентов с угрожающими жизни осложнениями (пневмония) должно быть на условия карантина, с соответствующими санитарно-гигиеническими требованиями. Желательно, чтобы палаты предусматривали возможность подключения кислорода.
Персонал
В случае пандемии больницы будут нуждаться в дополнительном персонале -необходимо будет подключение студентов-медиков, помощников красного креста.
Диагностика
Пациенты поступают с помимо сложных типичных для гриппа симптомов заболевания с мышечными болями, часто с острой отдышкой и/или отеками. Важную роль играет возможность проведения ренгенологического исследования. Клиника должна располагать мобильным ренгеновскими установками. Флюорография имеет то преимущество, что нет необходимости в ренгеновских кассетах, что предпочтительнее в условиях крантина.
Часто у пациентов с пневмонией возникают плевральные выпоты. Они могут быть значительными и приводить к дыхательной недостаточности. Поэтому должна быть возможность проведения ультразвуковой диагностики.
Для определения нарушений ритма сердца должен быть аппарат ЭКГ (электрокардиограф). Кроме того, должен быть дефибрилятор. Центральным компонентом ведения респираторных пациентов является пульсоксиметры, с их помощью получается важнейшая информация необходимая для контроля лечения с помощью вентиляции.
Также желательно наличие возможностей проведения брохоскопии. Кроме того, в условиях крантина необходима собственная дезинфекционная станция.
Лечение
— медикаменты
Если пандемия достигла кого-то региона, то, как правило, известно, какой вирус и есть ли ответ на вирусостатическое средство, в особенности невраминидазаблоккатор (Neuraminidaseblocker). Достаточное наличие необоходимого вирусостатического средства необходимо. Предочтителен Оселтамивир (Oseltamivir), который имеет широкое действие, в том числе и на новые штаммы. Необходимо следить о профилактике медицинского персонала.
Часто у пациентов возникает вторичная бактериальная инфекция из-за поврежденной вирусом слизистой. Чаще всего возникает пневмококковая инфекция и Haemophilus influenzae, у пожилых пациентов может возникнуть стафилококковая инфекция. У детей микоплазма и хламидии. Поэтому дожно быть достаточное количество антибиотиков, среди препаратов против инфекций кларитромицин (clarithromycin), левофлоксацин (levofloxacin) или моксифлоксацин (moxifloxacin) (все для орального применения). Препаратом выбора при пневмококках остается в Германии пеницилин Г. При стафилококковой инфекции рекомендовано подключение базового или варианта второго поколения цефалоспорина (Cephalosporin).
Также необходимо иметь в запасе обезболевающие средства метамизол (Metamizol) или парацетамол (Paracetamol). Кроме того, нужны седативные средства (Benzodiazepine, Propofol) и опиаты, лучше всего морфин, что помогает не только при сильных болях, но часто необходимо для начала вентиляции для адаптации пациента к вентилятору. Использование ингаляционных средств нужно избегать из-за причин распространения инфекции.
— кислород
Как правило, пациенты страдают гипоксемией, это видно по данным пульсоксиметрии. Подача кислорода необходима для того, чтобы повысить сатурацию до 85-90%. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси выше 50%, подаваемой через вентилятор,следует избегать, так как это имеет негативные последствия. Однако при подаче кислорода через назальные канюли невозможно превысить предельные значения.
— респираторы
Большинство пациентов с острой дыхательной недостаточностью можно вентилировать неинвазивным методом. Исключением являются, например, пациенты с тяжелым течением гипоксимии. Чаще всего используются рото-носовые комбинированные маски, которые препятствуют ротовым утечкам. В любом случае нужны как минимум 3 размера масок для взрослых и 1-2 для детей.
В качестве респираторов вполне подходят компактные респираторы для неинвазивной вентиляции, оснащенные бактериальными фильтрами, препятствующими проникновению вирусов в аппарат.
— практическое применение вентиляции
Неинвазивная вентиляция должна быть организована на базе клиники, для того, чтобы при необходимости обученные кадры, которые могли научить привлеченный персонал. Важным является адаптировать пациента к маске, поэтому лучше всего подобрать и надеть на пациента маску без подключения к аппарату. После того, как пациент привык к маске, можно подключить пациента к респиратору, который имитирует его паттерн дыхания (спонтанный (поддерживающий) режим вентиляции). Некоторых пациентов можно сразу подключать к режиму контролируемой вентиляции, что предпочтительно для максимальной разгрузки дыхательной мускулатуры.
Дополнительно к вентиляции можно подключать кислород, в особенности это важно для пациентов, которые и на вентиляции имеют гипоксимию (сатурация ниже 85%). Процесс вентиляции контролируется с помощью пульсоксиметра. Достаточно иметь один пульсоксиметр на 10-20 пациентов. Во время фаз спонтанного дыхания необходимо документировать частоту дыхания, так как это лучше всего указывает на ухудшение или улучшение состояния больного.
Ни в коем случае нельзя пытаться получить более высокие показатели сатурации, если это возможно сделать только с помощью высоких давлений вентиляции или высокого FiO2. Для этих пациентов решающим, насколько опасна для организма гипоксимия, является содержание кислорода, рассчитываемое по формуле — сатурация х Hb х 1.3. Поэтому показатели сатурации в 70-80% можно считать приемлимыми в течение несколько дней (Критическим гипоксимическим состоянием для организма является, если содержание кислорода падает ниже 50% от нормального показателя, что соответствует около 7 мл О2/100 мл крови). Парциальное давление CO2 и зависящий от этого артериальный показатель pH некритичны (исключение – отек мозга). В остром случае достаточно вентилировать по показателю и течению насыщения крови кислородом. Группой риска являются пациенты с исходными, уже существующими пульмонологическими и кардиологическими заболеваниями. Их по возможности нужно направлять в отделения интенсивной терапии. Для определения возникновения осложнений у этой группы пациентов рекомендуется делать анализ газов крови.
Масочная вентиляция в отличии от интубации имеет также то преимущество, что пациент может не задерживать, а удалять инфекционный секрет.
Резюме
При вирусной пандемии, при которой нет вакцины, можно исходить из того, что приток новых пациентов в больницы будет составлять 250-300 человек в неделю в каждый госпиталь. Во главе угла стоят при этом респираторные осложнения, в особенности пневмония, осложненная часто бактериальной инфекцией. Часто эти пациенты нуждаются в вентиляции. Существующая сейчас инфраструктура больниц не дает возможности адекватно отреагировать в случаях массовых заболеваний.
Исходя из того, что неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности достигла больших успехов в последние годы, ее использование рекомендуется немецкой ассоциацией пульмонологов. При этом большое значение придается тому, чтобы с помощью несложных средств можно было бы эффективно помочь большому количеству пациентов. При этом рекомендуется создание крантина, использование в качестве диагностики простого ренгеновского оборудования, контроль пациентов в большинстве случаев достаточен с помощью пульсоксиметрии, необходимо также наличие ЭКГ-мониторинга.
Для лечения дыхательной недостаточности необходимо — достаточное количество респираторов с масками, системами шлангов и фильтров. Медикаментоное лечение – антибиотики для лечения сопутствующей инфекции, анальгетики, седативные средства. Все пациенты должны иметь возможность получения кислородотерапии.
