Медицинские загадки, которые решает одна ночь в лаборатории сна

от

Мужчине рост 177 см, он весит 140 кг. Десять лет лечит гипертензию, а давление самое высокое ночью и утром. Встает в туалет 5–8 раз за ночь, днем засыпает на ходу и однажды уснул за рулем и разбил машину. Кардиологи фиксируют у него паузы сердца по 4–8 секунд, впервые выявлен сахарный диабет 2 типа. Ему планируют ставить кардиостимулятор.

С этого пациента Юрий Нестерович Погорецкий, кандидат медицинских наук, кардиолог и сомнолог, главный врач лаборатории сна SleepLab, президент Украинской ассоциации медицины сна, начал свой доклад на мастер-классе «Клинический анализ: как принимать решения в сложных клинических ситуациях». Тема доклада: как сомнологический менеджмент помогает решать медицинские загадки пациентов, которым не помогает лечение.

Загадка, с которой началась сомнология в Украине

Более 30 лет назад в лаборатории начали проводить комбинированный суточный мониторинг артериального давления и ЭКГ. Технология показала, что происходит с пациентом ночью, но не объяснила почему. Давление оставалось неконтролируемым, аритмии появлялись ночью несмотря на медикаментозное лечение.

Ключ нашелся в Европе, которая тогда, по словам докладчика, опережала нас в сомнологии лет на 25. Оттуда привезли технологию диагностики и лечения нарушений дыхания во сне. Чаще всего из них встречается синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

При СОАС во сне периодически спадаются верхние дыхательные пути на уровне глотки. Человек храпит, потом дыхание останавливается, хотя дыхательные усилия продолжаются. Уровень кислорода в крови падает, сон рвется на куски, а днем человека преследует сонливость. Такое определение синдрома дал еще Кристиан Гийомино, один из основателей медицины сна.

Главный триггер: кислород ночью

У здорового человека сатурация днем и ночью держится на уровне 96–98%. Уровень 90–92% уже считается критическим. У пациентов с тяжелым апноэ, по наблюдениям докладчика, сатурация ночью может падать до 50% и ниже. Остановок дыхания за ночь бывает 400–500, и суммарно человек может не дышать 3–4 часа.

Повторяющаяся ночная гипоксемия, по словам докладчика, и есть тот пазл, которого не хватает для решения сложных клинических задач в любой медицинской дисциплине.

Сколько людей не знают о своем диагнозе

По обновленным данным Висконсинского когортного исследования (Peppard и соавт., 2013), нарушения дыхания во сне есть у 34% мужчин и 17% женщин в возрасте 30–70 лет. Большинство из них об этом не знает. Еще в 1997 году Терри Янг показала, что среди людей со средним и тяжелым апноэ верифицированного диагноза нет у 93% женщин и 82% мужчин.

В 2022 году Американская ассоциация сердца добавила сон восьмой составляющей в свой перечень Life’s Essential 8, по которому оценивают здоровье сердечно-сосудистой системы. Рядом с питанием, физической активностью, весом, давлением, холестерином, глюкозой и отказом от курения.

Случай первый: 97 остановок дыхания в час

Вернемся к пациенту из начала статьи. В 2013 году он сам обратился в лабораторию сна. Полисомнография выявила синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени: 97 остановок дыхания в час, тогда как тяжелой степенью считается уже 30 в час. Диагностировали также хроническую ночную гипоксемию смешанного генеза, синдром гиповентиляции на фоне ожирения и инсомнию.

На записи видно, как сатурация снижается до 64, 63, а затем до 50%. В этот момент на кардиограмме появляется пауза сердца длительностью 9 секунд.

Во второй половине той же ночи пациенту подобрали СИПАП-терапию с индивидуальным давлением. Сатурация поднялась до 98–99%, ни обструктивного, ни центрального апноэ на записи уже не было. Утром он проснулся выспавшимся, без головной боли, с нормальным давлением и перестал вставать в туалет во второй половине ночи.

С тех пор прошло больше 12 лет. Пациент похудел на 47 кг, гликемия под контролем, подагра не беспокоит. Он работает, у него свой бизнес, он не перенес ни инсульта, ни инфаркта и до сих пор спит с СИПАП.

Случай второй: без дыхания почти 4 минуты

Второй пациент пришел с целым списком кардиологических диагнозов: ишемическая болезнь сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстрасистолия, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь III стадии, а также сахарный диабет и дислипидемия.

Полисомнография показала 53 остановки дыхания в час. А одна из обструктивных пауз длилась 213 секунд, то есть без 4 секунд 4 минуты человек не дышал. Сатурация упала до 80%.

На СИПАП-терапии картина изменилась: апноэ исчезло, сатурация держалась на уровне 96–98%, нарушений ритма на кардиограмме стало значительно меньше.

Случай третий: ритм восстановился сам

Пациенту с фибрилляцией предсердий уже провели три плановые кардиоверсии, четвертую назначили на утро. Ночью во время полисомнографии выявили тяжелое апноэ, при сатурации 86% аритмия продолжалась. Пациента перевели на СИПАП, сатурация поднялась до 95%, и в 3:26 ночи синусовый ритм восстановился самостоятельно.

Отсюда главный тезис доклада для аритмологов и кардиологов: если у пациента есть нарушения ритма, особенно ночные, лечение стоит начинать с поиска и устранения гипоксии. До медикаментозного восстановления ритма, абляции или имплантации кардиостимулятора. Украинские аритмологи рекомендовали шире использовать полисомнографию у пациентов с аритмиями еще в 2013 году.

Как работает СИПАП и что он дает

Во время апноэ язык и мягкое небо перекрывают глотку, и воздух перестает поступать в легкие. СИПАП-аппарат через маску подает воздух под постоянным давлением, которое удерживает глотку открытой и на вдохе, и на выдохе. Человек дышит ровно, без храпа и остановок, кислород не падает.

Насколько это влияет на прогноз, показал метаанализ, опубликованный в 2025 году в The Lancet Respiratory Medicine. Среди людей с обструктивным апноэ СИПАП-терапия снижала риск смерти от всех причин на 37%, а от сердечно-сосудистых заболеваний на 55%. По словам докладчика, чем дольше и регулярнее человек пользуется аппаратом, тем лучше результат, и опыт SleepLab показывает, что оптимально спать с СИПАП 7–8 часов каждую ночь.

Дома терапия продолжается 9–12 месяцев до контрольной полисомнографии. За это время восстанавливается нормальная структура сна. Пациентам, перенесшим COVID-19, иногда дополнительно назначают кислородный концентратор.

Апноэ и артериальная гипертензия

Среди пациентов с резистентной гипертензией, когда давление не снижается даже на трех препаратах, апноэ сна выявляют у 83% (Logan и соавт., 2001). Еще в 2003 году Объединенный национальный комитет США по артериальной гипертензии (JNC 7) поставил апноэ сна первым в перечне причин вторичной гипертензии. В Украине сомнологическое направление в кардиологии одним из первых поддержал профессор Юрий Сиренко.

Беременные: тема, которой в Украине пока никто системно не занимается

Докладчик назвал апноэ у беременных лично болезненной для него темой. Гипоксия беременной повышает риск выкидышей и преждевременных родов. Анализ более 55 миллионов госпитализаций для родов в США (Louis и соавт., 2014) показал, что женщины с обструктивным апноэ имели в пять раз более высокий риск умереть в больнице.

Кристиан Гийомино описал беременных с апноэ, которым подобрали СИПАП-терапию: лечение хорошо переносилось, а все дети родились здоровыми. В Украине сомнологического менеджмента беременных пока нет, и Юрий Погорецкий призвал акушеров-гинекологов присоединяться.

Военные: апноэ как вопрос безопасности

3 июня 2026 года Американская академия медицины сна обратилась к Конгрессу США с письмом об апноэ сна у военных и гражданских. Обращение опирается на исследование в журнале CHEST: среди более 118 тысяч военнослужащих действительной службы люди с впервые диагностированным апноэ имели в 4,4 раза более высокий риск ПТСР, в 3,4 раза более высокий риск тревожных расстройств, в 3,3 раза чаще получали черепно-мозговые травмы и в 2,95 раза чаще имели депрессию.

Военные с апноэ обычно моложе, стройнее и физически активнее гражданских пациентов. Однако сонливость даже при легком апноэ снижает бдительность и скорость реакции, а значит, повышает риск аварий и боевых ранений. Не менее 42% военнослужащих действительной службы спят 5 часов или меньше. В США на 325 миллионов человек работает всего 7500 сертифицированных специалистов по медицине сна. В Украине, по оценке докладчика, нужно от 700 до 1000 сомнологов.

Другие исследования американских военных:

  • расстройства сна выявили у 88% военнослужащих, направленных на обследование сна, большинство из которых имели опыт боевых действий (Mysliwiec и соавт., 2013);
  • с 2003 по 2011 год количество диагнозов бессонницы в армии США выросло на 652%, а апноэ на 600%; военные, проходившие службу в развертывании за рубежом, имели вдвое более высокий риск обоих расстройств (Caldwell и соавт., 2019).

В Украине, подчеркнул Юрий Погорецкий, распространенность апноэ во время войны будет значительно выше, чем до нее, и среди военных, и среди гражданских.

Апноэ, ожирение и диабет

При морбидном ожирении апноэ встречается очень часто, поэтому таких пациентов стоит обследовать на нарушения дыхания во сне. Международная федерация диабета еще в 2008 году рекомендовала: у пациента с сахарным диабетом 2 типа искать апноэ, а у пациента с апноэ проверять гликемию.

Как заподозрить апноэ на приеме

Алгоритм, который докладчик предлагает врачам любой специальности:

  1. Спросить о сне. Храпит ли пациент, замечали ли родные остановки дыхания во сне. Если пациент не знает, расспросить родственников.
  2. Посмотреть на пациента. Люди с тяжелым апноэ ночью ищут позу, в которой легче дышать, и становятся на четвереньки. Натоптыши на коленях и локтях, которые врачи и родные годами не замечают, могут указывать на тяжелую степень апноэ.
  3. Скрининг дома. Тем, кто сомневается или живет один и некому подтвердить остановки дыхания, проводят скрининговое обследование в домашних условиях.
  4. Полисомнография. Золотой стандарт диагностики. За рубежом ее обычно растягивают на 2–3 ночи, а в SleepLab за одну ночь проводят и диагностику, и подбор терапии: в первой половине ночи фиксируют апноэ, во второй под контролем подбирают давление СИПАП.
  5. Регулярный контроль терапии. Приверженность СИПАП держится на постоянном, в том числе дистанционном контроле.

Покупать СИПАП самостоятельно, без обследования и подбора давления, не стоит: такие попытки самолечения, по словам докладчика, заканчивались и трагически.

Для сравнения: в Канаде контрольной полисомнографии по страховке ждут до двух лет, в Германии около года. Частным образом в Европе это 3–4 месяца ожидания и около 2000 евро за диагностику плюс еще столько же за подбор СИПАП.

Культура сна

Помимо лечения, докладчик напомнил о простых правилах сна:

  • спать 7–8 часов, ложиться около 22:00 и вставать около 6:00;
  • если из-за тревог не удалось выспаться, руководителям стоит дать сотруднику возможность коротко вздремнуть на работе (около 30 минут);
  • убрать гаджеты перед сном: синий свет экранов подавляет выработку мелатонина;
  • держать в спальне 16–18 °C: мелатонин любит темноту, тишину и прохладу;
  • вести дневник сна с хорошими моментами дня.

«Чем сложнее ситуация в жизни, тем жестче должна быть дисциплина сна», — подытожил Юрий Погорецкий.

Выводы для врачей

  • Неконтролируемое давление, ночные аритмии, повторные кардиоверсии, ожирение, диабет 2 типа и сонливость за рулем являются поводами заподозрить апноэ сна.
  • Опрос пациента и его родных о храпе и остановках дыхания занимает минуту.
  • Диагноз устанавливает полисомнография, а первой линией лечения среднего и тяжелого апноэ является СИПАП-терапия с регулярным контролем.
  • Тема междисциплинарная: у пациентов с апноэ почти всегда несколько сопутствующих болезней.

Лаборатория сна SleepLab работает с 2007 года и принимает взрослых пациентов от 18 лет. Полисомнографию с подбором СИПАП-терапии здесь проводят за одну ночь.

 

Источники

  1. Peppard P. E. et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. American Journal of Epidemiology, 2013; 177(9): 1006–1014. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23589584
  2. Young T. et al. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep, 1997; 20(9): 705–706.
  3. Lloyd-Jones D. M. et al. Life’s Essential 8: updating and enhancing the American Heart Association’s construct of cardiovascular health. Circulation, 2022; 146(5): e18–e43.
  4. Benjafield A. V. et al. Positive airway pressure therapy and all-cause and cardiovascular mortality in people with obstructive sleep apnoea: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine, 2025.
  5. Logan A. G. et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. Journal of Hypertension, 2001; 19(12): 2271–2277. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11725173
  6. Chobanian A. V. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). JAMA, 2003; 289(19): 2560–2572.
  7. Louis J. M. et al. Obstructive Sleep Apnea and Severe Maternal-Infant Morbidity/Mortality in the United States, 1998–2009. Sleep, 2014; 37(5): 843–849. doi: 10.5665/sleep.3644
  8. Guilleminault C., Kreutzer M., Chang J. L. Pregnancy, sleep disordered breathing and treatment with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Medicine, 2004; 5: 43–51.
  9. Wickwire E. M. et al. Health and Utilization Burden of OSA Among US Active-Duty Military Personnel. CHEST, 2025. journal.chestnet.org/article/S0012-3692(25)00575-6
  10. Kole A. S., Ibrahim S., Vohra K. P. An urgent operational need: addressing the hidden health crisis of sleep apnea in military and civilian populations. American Academy of Sleep Medicine, 2026. aasm.org/urgent-operational-need-addressing-the-hidden-health-crisis-of-sleep-apnea-in-military-and-civilian-populations
  11. Mysliwiec V. et al. Sleep disorders in US military personnel: a high rate of comorbid insomnia and obstructive sleep apnea. Chest, 2013; 144(2): 549–557.
  12. Caldwell J. A. et al. The association of insomnia and sleep apnea with deployment and combat exposure in the entire population of US Army soldiers from 1997 to 2011: a retrospective cohort investigation. Sleep, 2019; 42(8). pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6685319
  13. Shaw J. E. et al. Sleep-disordered breathing and type 2 diabetes: a report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Diabetes Research and Clinical Practice, 2008; 81(1): 2–12.