К эндокринологу обратился пациент с апноэ

Виолетта Юзвенко, 26 мая 2023 года

Добрый вечер! Уважаемые коллеги, да, действительно тема моего доклада – «Синдром апноэ сна в эндокринологии». И я хочу свой доклад начать с клинического случая пациента.

Такой пациент может обратиться как к эндокринологу, так и к кардиологу, урологу или другому специалисту.

Клинический случай – пациент с апноэ обратился к эндокринологу

На консультацию обратился пациент И., 46 лет с жалобами на увеличение массы тела, ухудшение памяти, депрессивное состояние, сонливость в течение дня и снижение либидо.

Из анамнеза стало известно, что наш пациент работает в IT-компании и имеет сидячий образ жизни. Из анамнеза также известно, что уже установлен диагноз – артериальная гипертензия ІІ-й степени, гиперлипидемия, многоузловой зоб (БВЗ).

Из семейного анамнеза – мать болела сахарным диабетом II типа и артериальной гипертензией.

Антропометрические данные пациента к моменту обращения: индекс массы тела 51,8 (рост 173 см, вес 155 кг), что означает выраженное ожирение, объем талии 131 см, артериальное давление 150/92 мм.рт.ст. И также наш пациент уже пришел с готовыми результатами лабораторных анализов: индекс HOMA 14.6, HbA1c 5.9%, Глюкоза натощак 6.0 ммоль/л, ТТГ 1,53 мкОд/мл, Триглицериды 1,78 ммоль/л, Общий холестерин/4, Общий холестерин 4 Витамин Д 23.9 нг/мл.

Наш пациент, он хочет улучшить качество жизни, он хочет снизить сонливость в течение дня и уменьшить массу тела.

Итак, что же с этим пациентом? Метаболический синдром!

Метаболический синдром не является отдельным диагнозом, но когда мы о нем говорим, мы понимаем, что это симптомокомплекс, который характеризуется снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, увеличением массы висцерального жира, нарушением липидного и углеводного профиля, артериальной гипертензией.

По статистике метаболический синдром чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста, и общий процент заболеваемости в мире – это 20-40%. У женщин метаболический синдром встречается в 2,5 раза чаще, и мы все знаем, что при метаболическом синдроме риск сахарного диабета II типа очень высок и риск смерти от сердечно-сосудистых событий в 2 раза выше.

Основные негативные проявления метаболического синдрома: вследствие инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии развиваются существенные патологические состояния и одни из них, это расстройства дыхания во время сна.

Составляющие метаболического синдрома

Составляющие метаболического синдрома всем хорошо известны, но я кратко их напомню. Согласно гайдлайнам всех ассоциаций, должно быть соответствие по меньшей мере трем из 5-ти приведенных характеристик, а именно:

Увеличенная окружность талии, в европейской популяции более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин
Уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л или лечение гипертриглицеридемии.
Концентрация ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин или лечение указанного липидного нарушения
Систолическое АД более 130 мм.рт.ст. или диастолическое более 85 мм.рт.ст., или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии
Концентрация глюкозы в плазме крови натощак более 5,6 ммоль/л или фармакологическое лечение сахарного диабета 2-го типа.

Одна из составляющих метаболического синдрома – это ожирение или избыток массы тела.

Ожирение – это хроническое заболевание с взаимодействующим генетическим, экологическим и поведенческими детерминантами, характеризующееся избыточным накоплением жира, что приводит к серьезным осложнениям.

Есть расчеты, указывающие, что в 2025 году ожирением будет страдать 40% мужчин и 50% женщин.

С ростом индекса массы тела возрастают другие патологии, такие как представленные на графике, это сахарный диабет II типа и также это могут быть коронарные заболевания и гипертензия.

По статистике ожирением страдает 23% населения Европы, 58,7% имеют лишний вес. Украина занимает 14-е место среди европейских стран по количеству людей с ожирением – 24,1%. Более 1,9 млрд. человек на планете имеют избыточный вес, из них 650 млн. имеют ожирение. Все эти цифры склонны расти с каждым годом. Однозначно можно сказать, что ожидаемая продолжительность жизни у людей с ожирением значительно меньше, чем у людей без ожирения. За последние 33 года ни одна из стран мира не имела успехов в борьбе с ожирением.

На сегодняшний день существует новый стандарт медицинской помощи при ожирении. Обратите внимание, что в этом протоколе изменились критерии, которые мы знаем, добавились 4-я и 5-я степени соответственно индексы массы тела более 50-ти и более 60-ти.

У пациентов с индексом массы тела более 29,9 кг/м2 вероятность синдрома обструктивного апноэ сна в 8-12 раз выше, чем у пациентов без ожирения
У пациентов с ИМТ более 40 кг/м2 тяжелая форма синдрома апноэ во сне встречается в более чем в 60% случаев
Синдром обструктивного апноэ сна у пациентов с метаболическим синдромом встречается в 50% случав

На сегодняшний день проблема апноэ сосредотачивает внимание врачей многих звеньев. Развитие апноэ сна описано у пациентов с ожирением, гипотериозом, акромегалией, сахарным диабетом. Распространенность расстройств дыхания во время сна сейчас увеличивается в геометрической прогрессии. Это обусловлено главным образом эпидемией ожирения, которое, как известно, является основным фактором развития таких нарушений.

Актуальность апноэ в мире, она варьирует, примерно это 10% у лиц старше 30 лет.

Апноэ – это нарушение дыхания во время сна, которое длится более 10 секунд и имеет повторение. Основная причина синдрома обструктивного апноэ сна – это снижение тонуса гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей и увеличение сопротивления потоку воздуха.

Возможны изменения в механизме центральной регуляции дыхания, которые обусловлены сердечно-сосудистыми показателями или заболеваниями головного мозга. В этом случае будет возникать центральное апноэ сна.

Риск смерти от сердечно-сосудистых событий у пациентов с синдромом апноэ в 4-6 раз выше, основные причины – инфаркт миокарда и инсульт.

Механизм развития нарушения дыхания во время сна при эндокринной патологии

Ожирение

Обструктивный: за счет жировой инфильтрации сужение просвета верхних дыхательных путей, изменение эластичности стенок глотки. Уменьшение легочного объема и увеличение нагрузки на диафрагму за счет давления со стороны абдоминального жирового пространства. Уменьшение кислородного резерва. Увеличение работы дыхания.

Патология щитовидной железы

Обструктивный: отек, увеличение шеи, утолщение стен глотки и гортани. Нарушение сокращения – расслабление мышц диляторов глотки.

Центральный: притупление вентиляторного и нервно-мышечного ответа на гипоксию.

Акромегалия

Обструктивный: гипертрофия пара- ретрофарингеальных мягких тканей и увеличение языка.

Центральный: увеличение центральной хемочувствительности к гиперкапнии вследствие потери ингибиторного воздействия соматостатина.

Вернемся к нашему пациенту.

Что сделали?

Обследование пациента: лабораторное, инструментальное, консультация специалистов: кардиолога, уролога, невролога, офтальмолога
Респираторный кардио мониторинг SOMNO check micro

По данным ультразвукового исследования брюшной полости: обнаружили гепатомегалию, выраженный жировой гепатоз печени, умеренные диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Рекомендовано – консультация лечащего врача, УЗИ контроль через 6 месяцев.

Пациент был проконсультирован разными специалистами и была назначена медикаментозная терапия.

Учитывая жалобы пациента, ему был проведен кардио респираторный мониторинг с помощью прибора SOMNOcheck micro амбулаторно дома. Это скрининговое исследование, которое позволяет зафиксировать и сосчитать нарушение дыхания во сне и оценить риск возникновения сердечно-сосудистых событий. Мы обращаем внимание на респираторный индекс. Это индекс апноэ/гипопное, показывающий количество остановок дыхания в час. Также производим оценку сатурации. Видим, что у данного пациента имеется апноэ тяжелой степени, так как индекс апноэ/гипопное почти 100. Также имеется тяжелая ночная гипоксия. На слайде вы видите график, который врач получает после открытия данных из устройства и начинает его оценивать. Имеются промежутки храпа между которыми возникает апноэ; врач оценивает сатурацию и время, необходимое для восстановления последней.

Здесь мы уже можем перейти к постановке диагноза и назначению терапии.

Пациенту определен диагноз:

Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма, индекс апноэ-гипопное 99,4/час. Хроническая ночная гипоксемия, тяжелая форма.
Предиабет, ожирение (III) IV степени
Стеатогепатоз, гепатомегалия, БВЗ
Артериальная гипертензия II ст., гиперлипидемия
Недостаточность витамина Д

Тактика лечения пациента с апноэ

Мы будем рекомендовать пациенту ограничивать быстрые углеводы, объяснять сколько есть, какая должна быть тарелка, какие продукты.

Физическая активность – это должно быть 150 минут в неделю, если это пациент с ожирением, то от умеренной до интенсивной. Также должен быть менеджмент веса, контроль стресса, отказ от вредных привычек.

И на счет сна – важным гормоном здесь выступает мелатонин, стимуляция эпифиза происходит в темноте, соответственно выделение мелатонина в норме имеет циркадный ритм, зависящий от цикла светло-темно. Поэтому здесь рекомендации для всех: за 1 час до сна, а отход ко сну должен происходить в 22:00, отключаем все гаджеты, создаем полную темноту в спальне, желательно с любимым человеком рядом и сон должен быть не менее 7-8 часов. Это первый пункт нашей модификации жизни.

Мы видим, что у нашего пациента был сидячий образ жизни. Должны быть при длительном сидении каждые 30 минут какие-то перерывы, физическая активность от умеренной до активной и по рекомендациям американской диабетической ассоциации 2023 года все чаще упоминается о продолжительности и качестве сна.

У пациента имеется повышение уровня гликированного гемоглобина, поэтому согласно современным рекомендациям лечения предиабета, если у пациента имеется уровень гликированного гемоглобина 5,7-6,4, мы назначаем препараты метфармина для профилактики диабета ІІ-го типа.

Пациент жаловался на низкий уровень либидо.

Половая дисфункция при депривации сна

Существуют доказательства связи между тестостероном, половой функцией и сном, включая нарушение дыхания во сне у обоих полов, в частности его влияние, связанное с депривацией сна.

Отмечаются гормональные изменения в уровне тестостерона, происходящие в половых железах и надпочечниках при обструктивном апноэ сна и других состояниях хронической депривации сна, и, как следствие, формирование половой дисфункции.

Поскольку потеря сна снижает уровень тестостерона у мужчин, а низкие концентрации половых гормонов ассоциируются с половой дисфункцией у женщин.

В нашем центре в отделе репродуктивной и половой хирургии были проведены исследования по женской сексуальной дисфункции.

Особенности гормонального обеспечения женщин с женской сексуальной дисфункцией и апноэ сна

Из 69 женщин с ЖСД на апноэ сна жаловались 5 женщин
ИМТ этих женщин 38,48 против 23,31 для других групп обследования
В показателях гормонального обеспечения превалировало снижение уровня тестостерона – 0,76 против показателя основной группы – 1,2 пмоль/л.
ДГЭС с 66,6 мкг/дл против 34,2 мкг/дл у других женщин группы обследования
ЛГ 4,2 Ед/л против 2,6 Ед/л для основной части обследованных
ФСГ 5,6 Ед/л против 3,8 Ед/л для основной части обследованных
Е2 45,6 пмоль/мл против 29,6 пмоль/мл для основной части обследованных
Сопутствующая патология – АГ, гиперлипидемия, бесплодие
Манифестация ожирения – с подросткового возраста

Выводы

Для определения тактики лечения пациентов с метаболическим синдромом и синдромом обструктивного апноэ сна следует применять комплексные исследования и мультидисциплинарный подход.
Активное изменение образа жизни является первичной стратегией лечения преддиабета, при низкой приверженности к которой или ее неэффективности показано назначение метфармина с целью снижения заболеваемости сахарным диабетом II типа.
Гормональное обеспечение организма тесно связано с циркадным ритмом, поэтому этот механизм должен работать идеально.
Для диагностики апноэ сна нужно проводить респираторный кардио мониторинг SOMNO check micro.

Всем спасибо за внимание! Желаю всем сладкого и качественного сна и, самое главное, скорейшей победы.

Эндокринная патология: мультидисциплинарный подход – синдром апноэ сна в эндокринологии