Профилактика ишемического инсульта: рекомендации

Фрагмент доклада заведующего Кафедрой медицины неотложных состояний Национального университета здравоохранения им. П.Л. Шупика Волосовца Антона Александровича. Тема доклада: «Обновленные рекомендации по профилактике ишемического инсульта».

Социальные факторы будут работать как для первичной, так и для вторичной профилактики.

И, что самое главное, не только для врачей, но и для всего нашего населения это те факторы, на которые человек влияет сам. И влияет даже без привлечения медикаментов.

Мы отметили, что наиболее распространенными факторами риска инсульта являются:

Нарушение сна
Стрессогенность окружения
Чрезмерная ночная активность
Долговременная работа за монитором
Сниженная физическая активность
Плохое нерегулярное питание
Вредные привычки

И так, чтобы быть откровенным, когда мы проводили это исследование, частью которого была моя диссертация, я с огромной грустью понял, что все эти факторы, разве что кроме вредных привычек, они присутствовали в моей собственной жизни. И, к большому сожалению, многие смотрящие эту лекцию сейчас примеряют на себя эти факторы и понимают, что они все-таки есть.

Нарушение сна

Когда мы говорим о нарушении сна, опять же мы немного по-разному понимаем эти расстройства. Если говорить очень просто, то нарушение сна, это когда вы днем работаете очень активно, истощаетесь, все хорошо, хотите лечь поспать выспаться, но НЕТ.

Причем органические причины говорят нам о ночном апноэ, которое нарушает сон, заставляет просыпаться, но давайте не забывать еще о внешних причинах, например, сирены под окном каждую ночь, или бомбардировки. Или когда у вас просто тревога, хронический стресс и вы не можете заснуть, потому что у вас чрезмерное возбуждение симпато-адреналовой активности, которая вас держит. Все это приводит к тому, что вы не способны восстановиться, лечь поспать, войти в магическое царство сна, активизирующее анаболические процессы, рост ткани, активизирующее ваше восстановление, запоминание и еще очень много интересных и полезных вещей. Все эти процессы срываются, и соответственно вы не восстанавливаетесь, фаза фрустрации при хроническом стрессе приближается все ближе и ближе.

Что делать в соответствии с Американской ассоциацией? Опять же здесь они обращают внимание исключительно на обструктивное сонное апноэ. И говорят, что если есть такая проблема – берите сипап-аппарат и обязательно диагностируйте эту ситуацию, если она возникла.

Конечно, о всех других проблемах, о нервных проблемах, стрессах, других моментах они не говорят. Они говорят исключительно о доказательной ситуации, где врачи могут вмешаться, все остальное остается на самого человека.

Повышенная стрессогенность окружения

Опять же, когда говорим о стрессе, мы говорим о нашей визологической реакции на угрозу. Причем она должна быть кратковременной: угроза возникла, мы мобилизовались, активизировали симпато-адреналовую систему или подрались, или убежали от угрозы и все, дальше отдыхаем. Активизируем парасимпатику, активизируем анаболические процессы, накапливаем ресурсы для следующего эпизода. Но если стресс хронический, если угроза никуда не исчезла и не победишь и не уйдешь. Соответственно возникает хронический стресс. Хроническая активация симпато-адреналовой системы, можно так сказать, выжимает наш мозг, все наши ресурсы, но интересующее нас непосредственно – это хроническая активность симпато-адреналовой системы, а значит хронически высокое давление, хронически высокая частота сердечных сокращений. И невозможность нормально уснуть ночью, потому что возбуждают. Соответственно, это опять же приводит к риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Что делать?

Профилактика стрессогенности окружения

Использование немедикаментозных (аутотренинг, физические упражнения, медитация, плавание) и медикаментозных (антидепрессанты, анксиолитики, успокаивающие препараты) методов снятия стресса
Избегание или элиминация стрессогенных элементов окружения

С точки зрения физиологии мы должны сконцентрироваться на физических упражнениях. Почему так? Потому что симпатоадреналовая система активизируется в нашем организме не просто так. Она активизируется для того, чтобы подготовить наш организм к древнему инстинкту выживания. Сражайся или беги, для этого мышцы должны быть в тонусе, мышцы должны быть сильными, активно метаболическими и разогретыми. А значит ваш организм готовит вас для того во время стресса, например, у вас дедлайн и вам нужно ацетилхолина в мозг подбросить, нет, мозг живет по законам 50 млн лет назад, по законам выживания, когда за вами гонится саблезубый тигр. И поэтому, когда возникает такая проблема – позанимайтесь спортом, консумируйте, консолидируйте эту ситуацию сейчас, реализуйте тот стресс, ту консолидацию ресурсов, чтобы организм успокоился так, он потратил там ту энергию, все нормально, стресса значит уже нет, соответственно будет снижаться активность симпато -адреналовой системы

Конечно избегание, обход стрессогенных элементов окружения в нашей с вами ситуации коллеги, будем надеяться, что элиминация стрессогенных элементов произойдет очень скоро.

Чрезмерная ночная активность

В чем она заключается, в чем она отличается от нарушений сна? Очень просто. Нарушения сна – днем работаем, ночью уснуть не можем. Значит, круглые сутки у нас есть проблемы. Чрезмерная ночная активность, это когда вы ночью работаете, дежурства известны особенно для врачей неотложных состояний или врачей скорой, экстренной медицинской помощи или медицины катастроф, или в целом врачей стационара. Возможно, какие-то другие работы, возможно, вам проще ночью работать. Соответственно ночью вы работаете, а днем отсыпаетесь. Но хитрость состоит в том, что мы солярные существа, значит, мы существуем соответственно. Вышло солнце – надо вставать и бежать, как говорил классик. Наш организм сконфигурирован таким образом, что днем у нас активизируется симпато-адреналовая система именно для бега, а ночью парасимпатическая. Когда вы ночью работаете, волей-неволей, а симпато-адреналовая система должна работать, потому что она должна держать вас в тонусе, а парасимпатическая у вас днем не включится, потому что мелатонина будет мало и парасимпатика будет плохо работать. И более того, даже когда вы прекратите работать ночью, вы захотите уже нормального образа жизни – ваш организм не запомнил это, он запомнил, что ночью нужно поднимать давление, что ночью нужно поддерживать симпато-адреналовую активность, и вы получаете то самое нарушение сна, о котором мы говорили. Вегетативные бури, повышение АД даже выше 20% от нормы. И соответственно, у таких людей возникают именно ночные инсульты. Она легла спать, возник тромб, человек проснулся – половина тела парализована.

Профилактика чрезмерной ночной активности

Изменение условий работы для адаптации к привычному биоритму с дневной активностью и ночным сном
Уменьшение эпизодов ночной активности и обязательный период реабилитации после ночной работы
Избегание употребления стимулирующих средств для усиления активности в ночное время

Для адаптации к обычному биоритму можно использовать медикаменты, самостоятельно это сделать, но это сделать надо. Хотим мы этого или нет, но мы солярные существа.

Никаких энергетиков или кофе в три часа ночи не употреблять, потому что вы усиливаете этот метаболический срыв, усиливаете поведенческий срыв и вероятность инсульта.

Долгосрочная работа с мониторами

Очень интересный фактор, являющийся фактором современным. В первую очередь опять же, в чем он состоит? У пациентов есть:

Длительное зрительное истощение при неотрывной работе с текстовыми файлами
Спазм и раздражение вертебральных сосудов шейного отдела позвоночника из-за неправильного и ригидного положения шеи при работе с офисным компьютером
Выражена гипоксия в результате активной работы систем охлаждения системного блока компьютера

Неправильное положение шеи будет приводить к тому, что будет повышаться АД, будет головная боль возникать и может возникнуть момент артериальной гипертензии, а работа с мелкими текстами истощает гораздо больше, чем просмотр кинофильма. Активная работа системы охлаждения ПК – проблема более старых ПК. Вы работаете в офисе, в кабинете, закрытое окно, вы на это не обращаете внимания и соответственно получаете хроническую гипоксию, которая опять-таки влияет на сердечный тонус.

Профилактика длительной работы с мониторами

Адекватная оксигенация рабочего помещения (открывать окна)
Периодические перерывы каждые 45 минут (желательно проведение упражнений для снятия спазма аккомодации или просто пребывания с закрытыми глазами)
Во время перерывов необходимо выполнение комплекса упражнений для шеи

Сниженная физическая активность

Сниженная физическая активность является фактором, тесно связанным с ожирением.

Помимо негативного влияния от нарастания лишнего веса этот предиктор также связан со снижением компенсаторной способности сосудистого русла и ростом вероятности стаза гемодинамики.

Кроме того, физическая активность значительно уменьшает влияние фактора стрессогенности окружения за счет естественного выделения серотонина и снятия мышечного напряжения во время физических упражнений.

Исследование пониженной физической активности состоит в оценке общего физического состояния пациента, наличии лишнего веса и получения информации о регулярности и характере физической активности.

Профилактика пониженной физической активности

• Пациентам с инсультом или TIA, способным к физической активности, показано заниматься аэробной активностью умеренной интенсивности не менее 10 минут 4 раза в неделю или аэробной активностью высокой интенсивности не менее 20 минут дважды в неделю для снижения риска повторного инсульта и комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки повторного инсульта, МЛ или сосудистой смерти
• У пациентов с инсультом или TIA, которые могут и желают увеличить физическую активность, занятия физическими упражнениями, включающими консультирование по изменению поведения по физической активности, могут быть полезны для снижения кардиометаболических факторов риска и увеличения физической активности в свободное время

Если человек перенес инсульт и у него сидячая работа, сидит длительное время в течение дня – рекомендуем прерывать сидячее положение на 3 минуты стояния или легкими физическими упражнениями каждые 30 или хотя бы 45 минут для здоровья сердечно-сосудистой системы.

Нарушение питания

Нарушение питания – еще один социальный предиктор, связанный с ожирением и гиперхолестеринемией (в случае употребления жирной пищи).

Употребление продуктов с высоким содержанием NaCl приводит к росту АД.

Нерегулярность питания часто результирует диспепсией с гиперацидным компонентом, что тоже может вызвать обострение артериальной гипертензии.

Выявление нарушения питания происходит путем определения характера, частоты и состава питания пациента.

Профилактика нарушений питания

Пациентам с инсультом и TIA целесообразно рекомендовать соблюдать средиземноморскую диету, как правило, с акцентом на мононенасыщенные жиры, растительную пищу и потребление рыбы, с высоким содержанием оливкового масла первого холодного отжима или орехов, в отличие от диеты с низким содержанием жиров, для уменьшения риска повторного инсульта
Пациентам с инсультом или TIA и артериальной гипертензией, которые в настоящее время не ограничивают потребление натрия с пищей, целесообразно рекомендовать уменьшить потребление натрия по меньшей мере на 1 г/сут (2,5 г/сут соли), чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний ( ССЗ) (включая инсульт)

Курение

Возможно, наиболее известен фактор наличия вредных привычек. Причем влияние курения на сосудистое русло в основном базируется на хронической гипоксии, нарастании неврастении при абстиненции (которая приводит к срывам сосудистой авторегуляции и обострению артериальной гипертензии) и токсическому поражению эндотелия сосудов.

Оценка влияния вредных привычек осуществляется посредством опроса и определения характера вредных привычек и степени их токсичности, частоты употребления токсических веществ, длины периода постоянного приема веществ.

Кстати, самое интересное, что очень часто сосудистые эпизоды или даже полноценные ишемические инсульты могут возникнуть у человека, когда он резко попытается бросить курить. Поэтому с курения нужно сходить постепенно, как и из каких-то тяжелых препаратов. Если вы сразу бросите, абстиненция может быть настолько выражена, что это приведет к сосудистой катастрофе.

Профилактика курения

Пациентам с инсультом или курящим табак TIA рекомендуется консультироваться с медикаментозной терапией или без нее (никотинозаместительная терапия, бупропион или варениклин) для помощи в прекращении курения
Пациентам с инсультом или TIA, которые продолжают курить табак, следует рекомендовать прекратить курить (и, если это невозможно, уменьшить ежедневное курение), чтобы снизить риск повторного инсульта
Пациентам с инсультом или TIA рекомендуется избегать окружающего (пассивного) табачного дыма для снижения риска повторного инсульта

Употребление алкоголя

Алкоголь оказывает негативное влияние на реологию крови (повышение свертывания крови, формирование тромбов вследствие токсического повреждения форменных элементов крови), на эндотелий сосудов (токсическое поражение, патологическое воспаление сосудов) и непосредственно на мозговую ткань (токсическая деструкция нейронов, элементы глутаматного каскада, отек расширение сосудов).

Профилактика употребления алкоголя

Пациентам с ишемическим инсультом или TIA, употребляющим более 2 алкогольных напитков в день для мужчин или более одного алкогольного напитка в день для женщин, следует рекомендовать отказаться или уменьшить употребление алкоголя для снижения риска инсульта.

Пациентам с инсультом или TIA, принимающим стимуляторы (например, амфетамины, производные амфетамина, кокаин), а также пациентам с инфекционным эндокардитом (IE) на фоне внутривенного употребления наркотиков, рекомендуется, чтобы медицинские работники информировали их о том, что такое поведение является рискованным для здоровья, и советовали им прекратить.

Пациентам с инсультом или TIA, имеющим расстройства употребления психоактивных веществ (наркотиков или алкоголя), рекомендуется обратиться в специализированные службы, чтобы помочь справиться с этой зависимостью.

Вы видите, что не только алкоголь может влиять, тот же амфетамин такое высокое давление может дать, такой страшный инсульт, что не дай Бог.